關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保方式 報銷待遇等熱點問題 遼陽市醫(yī)保中心 進行政策問答 ![]() 問題1:2023年職工醫(yī)保參保人在遼陽市域內定點醫(yī)療機構住院,報銷比例是多少? 答:去除自費、超限價自費、先行自付金額后的符合范圍內金額按如下政策報銷: 一級醫(yī)療機構:在職職工起付標準450元,92%報銷;退休職工起付標準400元,95%報銷。 二級醫(yī)療機構:在職職工起付標準650元,90%報銷;退休職工起付標準600元,93%報銷。 三級醫(yī)療機構:在職職工起付標準850元(遼陽市中心醫(yī)院為880元),85%報銷;退休職工起付標準800元(遼陽市中心醫(yī)院為830元),88%報銷。 問題2:2023年居民醫(yī)保參保人在遼陽市域內定點醫(yī)療機構住院,報銷比例是多少? 答:去除自費、超限價自費、先行自付金額后的符合范圍內金額按如下政策報銷: 基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院):起付標準200元,85%報銷。 一級醫(yī)療機構:起付標準400元,75%報銷。 二級醫(yī)療機構:起付標準500元,70%報銷。 三級醫(yī)療機構:起付標準600元,65%報銷。 市傳染病醫(yī)院(限法定傳染性疾?。?、市胸科醫(yī)院(限結核?。⒕癫☆愥t(yī)院(限精神類疾?。o起付線,報銷比例80%,收治其他非專科疾病執(zhí)行上述同級別醫(yī)療機構統(tǒng)籌報銷比例。 問題3:2023年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用能報銷多少? 答:去除自費、超限價自費、先行自付金額后的符合范圍內金額按如下政策報銷: 年度起付標準為300元,年度支付限額為3000元。 一級醫(yī)療機構:在職職工70%,退休人員75%; 二級醫(yī)療機構:在職職工60%,退休人員65%; 三級醫(yī)療機構:在職職工50%,退休人員55%; 市傳染病醫(yī)院、市胸科醫(yī)院、精神??漆t(yī)院:在職職工70%,退休人員75%。 門診統(tǒng)籌定點零售藥店:在職職工70%,退休人員75%。 問題4:2023年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用能報銷多少? 答:年度內累計起付標準為80元,首次和第二次起付標準為10元,第三、四次起付標準為20元。報銷比例為50%,年度統(tǒng)籌支付限額為累計500元,單次統(tǒng)籌支付限額為100元。 問題5:醫(yī)保有沒有二次報銷政策? 答:職工和居民醫(yī)保每年最高支付8萬元,職工大額醫(yī)療費用補助最高支付40萬元,居民大病保險無限額。以上為一次性報銷結算,沒有二次報銷待遇。 問題6:醫(yī)保單獨結算管理的高值藥品,怎么報銷?報銷比例是多少? 答:高值藥藥品品種和限制使用條件統(tǒng)一由遼寧省醫(yī)保部門確定,各地市無權調整。該類藥品按照個人先行自付比例20%后,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付按80%結算,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付按70%結算。目前,高值藥定點醫(yī)藥機構包括:市中心醫(yī)院、二院、三院、九院、河東新城醫(yī)院、79集團軍醫(yī)院、遼化醫(yī)院、遼陽腫瘤醫(yī)院、中奧腫瘤醫(yī)院、遼陽愛爾瞳明眼科醫(yī)院、遼陽縣中心醫(yī)院、遼陽縣中醫(yī)院、燈塔市中心醫(yī)院、遼陽安平醫(yī)院、遼陽眼科醫(yī)院、遼陽婦產(chǎn)醫(yī)院、遼陽泌尿外科醫(yī)院、襄元堂醫(yī)藥公司遼陽九中分店、襄元堂醫(yī)藥公司武圣店、恒瑞醫(yī)藥公司遼陽縣怡祥店、太星醫(yī)藥公司名城藥店、天一優(yōu)市美大藥房公司遼陽新天福順分店、成大方圓醫(yī)藥公司遼陽武圣分店、國藥遼寧專業(yè)藥房公司遼陽中心店。 問題7:如果沒有提前辦理任何手續(xù),直接在異地就醫(yī)的能不能報銷? 答:能報銷。參保人可持醫(yī)保卡直接刷卡登記入院,按非急診且未轉診臨時外出就醫(yī)提供自動備案服務,報銷比例執(zhí)行臨時外出就醫(yī)政策。符合急診急救標準的參?;颊甙醇痹\急救政策執(zhí)行,就醫(yī)地醫(yī)療機構按規(guī)定的醫(yī)療類別錄入并直接結算。因各種情形未能直接結算的,可先行自費墊付后持收據(jù)、清單、病歷、醫(yī)保卡和銀行卡復印件回我縣、市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構申請手工報銷。 問題8:2023年參保人在遼陽市域外住院,報銷比例是多少? 答:1.已辦理異地長期居住備案手續(xù)的,可在備案就醫(yī)地和參保地雙向享受在市域內同級別醫(yī)院的醫(yī)保待遇。通過承諾辦理手續(xù)且未補齊相關備案材料的,回我市就醫(yī)按臨時就醫(yī)人員待遇執(zhí)行。 2.已辦理轉診轉院或符合急診急救的:職工醫(yī)保起付線為1950元,75%報銷;居民醫(yī)保起付線為1300元,55%報銷。 3.未辦理任何手續(xù)而臨時外出就醫(yī)的:職工醫(yī)保起付線為2200元,65%報銷;居民醫(yī)保起付線為1500元,45%報銷。 問題9:異地就醫(yī)發(fā)生的特病費用怎么報銷? 答:按照《關于規(guī)范遼陽市門診慢特病保障制度的通知》(遼市醫(yī)保發(fā)[2022]67號)文件規(guī)定,2023年1月1日起,異地臨時就醫(yī)人員的支付比例,參照異地長期居住人員的支付比例執(zhí)行。門診慢特病患者可自行選擇具備直接結算條件的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥。目前,已完成異地長期居住備案的尿毒癥血液透析、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、高血壓、糖尿病5種特病患者均可在異地直接結算。 問題10:異地聯(lián)網(wǎng)直接結算,刷卡報錯怎么辦? 答:異地刷卡就醫(yī)出現(xiàn)不能正常使用的情況時,參保人可通過就醫(yī)地定點醫(yī)療機構或就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與參保地取得聯(lián)系并處理解決,不能解決的,參保人可憑入出院登記時報錯截圖、收據(jù)、費用明細、住院病歷等相關材料回參保地手工報銷。 問題11:異地就醫(yī)住院前發(fā)生的門診檢查費用如何報銷?報銷比例是多少? 答:異地長期居住備案的參保人(僅限居民醫(yī)保)住院前1天,臨時外出就醫(yī)、轉診轉院、急診急救人員住院前7天的門診檢查費用予以報銷,需由參保人自費墊付后持收據(jù)、清單、檢查報告單、醫(yī)保卡和銀行卡復印件回我市申請手工報銷。職工醫(yī)保統(tǒng)一報銷比例為65%,居民醫(yī)保統(tǒng)一報銷比例為30%。市域內和異地長期居住備案的職工醫(yī)保無院前門診報銷政策,由門診統(tǒng)籌報銷,居民醫(yī)保統(tǒng)一報銷比例為60%。 問題12:公務員補助是不是按天補的? 答:公務員補助不是按天補助。職工住院和門診公務員補助是按醫(yī)保范圍內個人自付部分的70%給予補助(臨時外出就醫(yī)住院按40%),其中門檻費、個人自費、超限價自負部分不計入公務員補助報銷范圍。 問題13:公務員工傷醫(yī)保怎么報銷? 答:根據(jù)遼陽市醫(yī)療保障局《關于調整公務員工傷醫(yī)療補助相關政策的通知》規(guī)定,從2023年2月1日起,取消公務員工傷醫(yī)療補助政策。 問題14:2023年醫(yī)保門診慢特病的報銷比例是多少? 答:實行限額管理,根據(jù)疾病不同設定不同年封頂限額、季或月封頂限額。詳見下表: 兒童使用人工耳蝸、苯丙酮尿癥患者費用不由基本醫(yī)保基金支付,納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險支付范圍,不設起付線,報銷比例70%。 問題15:哪些醫(yī)療費用醫(yī)?;鸩挥柚Ц叮?/span> 答:1、應當從工傷保險基金中支付的; 2、應當由第三人負擔的; 3、應當由公共衛(wèi)生負擔的; 4、在境外就醫(yī)的; 5、由于打架、斗毆、酗酒、吸毒、犯罪、故意自傷(殘)所發(fā)生的醫(yī)療費用; 6、機動車輛交通肇事、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用。 問題16:參加基本醫(yī)療保險的同時參加商業(yè)保險的人員,需要中心協(xié)助提供報銷記錄的怎么辦理? 答:參保人員攜帶本人身份證原件及復印件或代辦人攜帶參保人員身份證和代辦人身份證原件及復印件,到市醫(yī)保中心結算部查詢辦理。 問題17:醫(yī)??▉G失,著急住院怎么辦? 答:一是可以先辦理入院手續(xù),然后攜帶本人及代辦人身份證、入院通知單或押金小票到市人社服務中心(地址:遼陽市南新華路502號一樓經(jīng)辦大廳、聯(lián)系電話:2136989)補辦臨時卡,憑臨時卡辦理住院結算;二是可以通過微信、支付寶、遼陽醫(yī)保微信公眾號、國家醫(yī)保服務平臺APP等渠道激活本人醫(yī)保電子憑證,通過掃碼辦理住院結算。 問題18:城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓和糖尿病“兩病”門診開藥怎么報銷? 答:在二級及以下定點醫(yī)療機構門診開藥(指兩病目錄內藥品)給予報銷,報銷比例50%。高血壓門診用藥年累計報銷限額600元/人,糖尿病門診用藥年累計報銷限額800元/人,高血壓和糖尿病合并患者按最高限額執(zhí)行?!皟刹 遍T診與普通門診起付線收取方式、年累計起付線相同并合并計算,年累計支付限額合并計算。 問題19:大中專學生異地就醫(yī)醫(yī)保待遇? 答:駐遼陽大中專院校參保學生,在異地聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構住院時,無需備案審核,即時享受直接結算服務,執(zhí)行我市本地就醫(yī)待遇標準。無法直接結算時可先由本人墊付,出院后持相關材料按要求到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。 問題20:如何享受生育醫(yī)療費報銷? 答:參加職工基本醫(yī)療保險滿一個月后,職工憑醫(yī)保卡到定點醫(yī)療機構進行生育醫(yī)療就醫(yī),發(fā)生的生育醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構直接結算。參加生育保險的女職工因生育需在省內異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構住院的,享受免申即享的自動備案和直接結算服務,執(zhí)行本地就醫(yī)待遇標準。參保人員在港澳臺及境外發(fā)生的生育醫(yī)療費用不予報銷。 問題21:享受生育津貼需要哪些條件? 答:女職工在生育醫(yī)療費用發(fā)生前由用人單位為其連續(xù)繳費滿10個月,并連續(xù)繳費至職工產(chǎn)假期滿方可享受生育津貼待遇。退休人員和繳納公務員補助的機關及事業(yè)單位參保人員不享受生育津貼待遇。男職工享受的生育津貼天數(shù)為20天。 問題22:如何申領生育津貼? 答:職工產(chǎn)假期滿后由用人單位(或本人/授權的代辦人)登錄“遼陽市醫(yī)療保障局”官方網(wǎng)站,下載相關表格按提示填寫并攜帶相關材料到市醫(yī)保中心綜合窗口申領。 問題23:生育津貼如何計算? 答:生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的支付期限計發(fā)。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》和《遼寧省人口與計劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)確定。 問題24:個人賬戶的使用范圍? 答:1、個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用,可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。 2、個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險和商業(yè)健康保險等個人繳費。 ![]() ![]() 宜居 宜業(yè) 新遼陽 留言,是一種鼓勵;分享,是最好的支持 來源:遼陽醫(yī)保 |
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