化驗單顯示「肝酶異?！乖趺崔k？建議收藏這份臨床診斷評估路徑圖！

所來所去 2023-08-09 發(fā)布于云南

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肝臟是人體含酶最豐富的器官，肝細(xì)胞中所含酶種類已知約數(shù)百種，在全身物質(zhì)代謝及生物轉(zhuǎn)化中起著重要作用。

有些酶具有一定組織特異性，測定血清中某些酶的活性或含量可反映肝臟的病理狀態(tài)，是肝病實驗室檢查中最活躍的一個領(lǐng)域。

常用于臨床診斷的肝酶分類及診斷意義

圖片來源：醫(yī)會寶編輯部

基于肝酶升高的程度及特征將血清肝酶大致分為三類：肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型和混合型，各型界定的標(biāo)準(zhǔn)如下^[2]：

①肝細(xì)胞損傷型：ALT≥3×ULN(正常值上限)，且ALT/ALP≥5；

②膽汁淤積型：ALP≥2×ULN，且ALT/ALP≤2；

③混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且2<ALT/ALP<5。

肝酶異常的臨床評估

肝酶異常在臨床上非常常見，可因健康體檢或其他疾病行肝功能檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，患者往往無癥狀或癥狀輕微；也可以因惡心、腹脹、皮膚或鞏膜黃染等癥狀在進(jìn)一步檢查中發(fā)現(xiàn)。當(dāng)病人化驗單上肝酶指標(biāo)出現(xiàn)異常時，臨床應(yīng)如何進(jìn)行評估？

臨床分析

1. 系統(tǒng)且有重點地詢問患者病史，初步判斷肝酶異常的大致方向

如有無慢性肝病史尤其是慢性病毒性肝炎史；有無大量飲酒史；近期有無藥物(包括中藥、保健品等)服用史；生活和工作環(huán)境中有無有害物質(zhì)或毒物接觸史；有無心、腦、腎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、膽道結(jié)石和膽囊炎等慢性疾病史；有無手術(shù)、外傷、紋身及輸血史；有無慢性肝病及膽道疾病家族史；近期有無上呼吸道感染史，有無缺血-再灌注史，有無疫區(qū)旅游史，有無不潔性接觸史；是否存在乏力、厭食、納差、皮膚瘙癢、發(fā)熱、右上腹痛、關(guān)節(jié)與肌肉疼痛；女性的月經(jīng)、妊娠史等。

2. 體格檢查，尋找病因的線索及慢性肝病的體征

如體型肥胖和腰圍增粗提示脂肪性肝病可能；皮下瘀點或出血點提示凝血功能異常；皮膚鞏膜黃染提示急、慢性肝損傷或膽汁淤積；肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等提示存在慢性肝病；頸靜脈充盈或怒張?zhí)崾居倚乃ソ吆涂s窄性心包炎；突眼和甲狀腺腫大提示可能存在甲狀腺功能亢進(jìn)；淺表淋巴結(jié)腫大尤其Virchow淋巴結(jié)腫大提示消化道腫瘤可能；肌肉觸疼、軟弱提示酒精性肝病可能，肌肉萎縮與關(guān)節(jié)變形可能存在風(fēng)濕免疫疾??；眼科裂隙燈下檢查有K-F環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)異常提示可能存在Wilson病等。

體格檢查還要重點檢查腹部，如肝臟大小、質(zhì)地、硬度，脾臟大小，腹部移動性濁音，腹部壓痛及包塊，墨菲征或觸及腫大膽囊等。檢查同時也不能忽視其他部位檢查。

輔助檢查

1. 實驗室檢查

血、尿、糞便三大常規(guī)，疑為Wilson病患者檢查24小時尿銅含量；凝血功能檢測；
生化指標(biāo)主要包括：其他肝功能試驗、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白、免疫球蛋白(IgE、IgM、IgG和IgG4)，膽堿酯酶；
免疫指標(biāo)主要包括：病毒性肝炎標(biāo)志物、EB病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、自身免疫性肝病相關(guān)抗體、甲狀腺功能、消化道腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CA19-9)等。
對于HBV和HCV患者行病毒學(xué)檢測。

2. 影像學(xué)檢查

腹部超聲檢查最常規(guī)的、重要檢查手段，能發(fā)現(xiàn)肝外膽汁淤積或黃疸的病因線索，以及脂肪肝、肝硬化、肝臟占位及浸潤性疾病。必要時行腹部CT、MRI或MRCP、ERCP、超聲內(nèi)鏡檢查進(jìn)一步明確。

對于懷疑巴德-吉(基)亞利綜合征患者可行血管彩超多普勒檢查或門靜脈及下腔靜脈CT血管造影檢查；懷疑淤血性肝病者行心臟超聲檢查。

3. 肝穿刺

肝穿刺是最后考慮的步驟，主要為了：①排除或證實診斷，或為病因診斷提供線索；②病因雖明確，需要進(jìn)一步明確肝臟炎癥與纖維化程度以指導(dǎo)治療。

肝酶異常的診斷評估路徑

根據(jù)臨床資料及必要的檢查，明確肝酶異常以肝細(xì)胞損傷為主還是以膽汁淤積為主，前者以氨基轉(zhuǎn)移酶升高為特征，后者以 ALP升高伴或不伴有膽紅素升高為特征。另外還存在一部分混合型患者。