·共識(shí)與指南·

作者單位

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)小腸鏡和膠囊鏡學(xué)組

國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）

通信作者：

寧守斌，中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科

Email：ning?shoubin@163.com

杜奕奇，軍醫(yī)大學(xué)海軍長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

Email：duyiqi@hotmail.com

戈之錚，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科Email：zhizhengge@aliyun.com

黑斑-息肉綜合征（PJS）是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性腫瘤綜合征，其主要特征為皮膚黏膜色素沉著、胃腸道多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉和腫瘤易感性。PJS自幼發(fā)病，隨著患者年齡增長(zhǎng)，胃腸道息肉逐漸增多、增大從而可引起各種并發(fā)癥，如腸套疊、腸梗阻、消化道出血、癌變、營(yíng)養(yǎng)不良及兒童發(fā)育遲滯等。長(zhǎng)期以來(lái)，在青少年及年輕成人PJS人群中，多數(shù)患者由于反復(fù)發(fā)生腸套疊、腸梗阻等并發(fā)癥而被迫多次接受外科手術(shù)治療。圍繞這一年齡段，切除消化道多發(fā)息肉、防治由其引起的各種并發(fā)癥是臨床最主要的治療目標(biāo)。PJS患者胃、十二指腸近端及結(jié)直腸息肉可通過(guò)胃鏡和結(jié)腸鏡進(jìn)行切除，但小腸多發(fā)息肉診治一直是臨床難題。近年來(lái)，隨著氣囊輔助式小腸鏡（BAE，簡(jiǎn)稱小腸鏡）診治技術(shù)的不斷進(jìn)步，雙氣囊小腸鏡（DBE）和單氣囊小腸鏡（SBE）的日益普及，使得PJS小腸息肉的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療成為可能，其臨床有效性及安全性得到充分臨床驗(yàn)證，在診治小腸息肉及其并發(fā)癥方面發(fā)揮重要作用。

為加強(qiáng)我國(guó)罕見(jiàn)病管理、提高罕見(jiàn)病診療水平，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2018年頒布了《第一批罕見(jiàn)病目錄》，其中納入了PJS。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)PJS患者發(fā)病規(guī)律、涵蓋患者全生命周期的規(guī)范化疾病監(jiān)測(cè)和防治的專家共識(shí)意見(jiàn)或指南。為規(guī)范PJS的小腸鏡診治，推動(dòng)PJS的內(nèi)鏡診治并降低致殘/致死率，促進(jìn)該類罕見(jiàn)病相關(guān)醫(yī)療資源的普及，特制定我國(guó)首部PJS相關(guān)專家共識(shí)，為PJS的臨床診治提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)小腸鏡和膠囊鏡學(xué)組組織專家討論制定本共識(shí)意見(jiàn)。共識(shí)意見(jiàn)專家小組由我國(guó)消化內(nèi)科、消化內(nèi)鏡、兒科、普通外科、生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜夜餐M成，采用Delphi程序進(jìn)行共識(shí)制定。專家分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選、評(píng)價(jià)，確定共識(shí)意見(jiàn)需闡明的問(wèn)題及推薦方案，通過(guò)電子郵件方式進(jìn)行投票并由第三方計(jì)票，結(jié)果經(jīng)專家討論會(huì)討論。初稿經(jīng)專家組全體會(huì)議討論修改，最終由專家審閱定稿形成本共識(shí)意見(jiàn)。投票等級(jí)分為a完全贊成；b部分贊成，但有一定保留；c贊成，但有較大保留；d不贊成，但有一定保留；e完全不贊成。本共識(shí)意見(jiàn)中的推薦等級(jí)根據(jù)投票結(jié)果分為A級(jí)指標(biāo)（強(qiáng)烈推薦），即a得票數(shù)≥80%；B級(jí)指標(biāo)（推薦），即a和b得票數(shù)相加≥80%；C級(jí)指標(biāo)（建議），即a、b和c得票數(shù)相加≥80%；未達(dá)C級(jí)指標(biāo)則刪去。根據(jù)證據(jù)級(jí)別高低及專家投票結(jié)果，本共識(shí)將推薦等級(jí)分為“強(qiáng)烈推薦”、“推薦”和“建議”3個(gè)等級(jí)。

本共識(shí)意見(jiàn)分為9部分，包括PJS的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、臨床診斷、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)治療、藥物治療、監(jiān)測(cè)與隨訪、預(yù)防。推薦意見(jiàn)共17條，以下分別闡述。

一、PJS的流行病學(xué)

推薦意見(jiàn)1：PJS屬罕見(jiàn)病范疇，我國(guó)的患病率約為1/200000。  證據(jù)等級(jí)：低  推薦強(qiáng)度：中

PJS是罕見(jiàn)病，按照我國(guó)最新制定的罕見(jiàn)病定義，新生兒發(fā)病率<1/10000、患病率<1/10000、患病人數(shù)<140 000的疾病劃入罕見(jiàn)病^［1］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)共識(shí)指南和臨床研究中指出PJS的患病率為1/200000~1/8 000，其在不同種族和性別之間無(wú)明顯差異^［2?5］。美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心報(bào)道PJS在美國(guó)新生兒中的發(fā)生率為1/200000~1/8 000^［2］；英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)在遺傳性結(jié)直腸癌腫瘤處理指南中指出，PJS患病率為1/29 000~1/8300^［3］。我國(guó)尚無(wú)PJS發(fā)病率及患病率的準(zhǔn)確流行病學(xué)數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)較早的一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了1 133例PJS患者的臨床資料^［5］。根據(jù)已報(bào)道的PJS病例臨床數(shù)據(jù)及其病程特點(diǎn)，粗略估計(jì)我國(guó)目前患病人數(shù)為6 500~7 000^［6］，推測(cè)患病率約為1/200000，屬罕見(jiàn)病范疇。

二、PJS的發(fā)病機(jī)制

推薦意見(jiàn)2：PJS是一種常染色體顯性遺傳疾病，最重要的致病突變基因?yàn)镾TK11（LKB1）。   證據(jù)等級(jí)：高  推薦強(qiáng)度：高

PJS是一種常染色體顯性遺傳病，目前已被證實(shí)的致病基因?yàn)?em>STK11（LKB1），該基因位于染色體19p13.3，編碼絲蘇氨酸激酶-11^［6?7］。我國(guó)PJS患者中STK11致病突變的陽(yáng)性率為50%~90%，平均約為70%^［8?11］。通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用直接DNA測(cè)序、多重連接依賴式探針擴(kuò)增檢測(cè)大片段基因缺失等方法檢測(cè)mRNA水平，可提高STK11致病突變檢出陽(yáng)性率^［12］。STK11基因的表達(dá)水平、定位及其效應(yīng)通路中的上下游分子，共同決定其生物效應(yīng)，但STK11基因胚系突變?cè)?/span>PJS發(fā)生、發(fā)展中的具體機(jī)制并不明確，其致病機(jī)制可能涉及mTOR、p53-AMPK、Wnt等信號(hào)通路，STK11突變可能通過(guò)上述信號(hào)通路減少細(xì)胞凋亡、下調(diào)細(xì)胞周期G1期阻滯效應(yīng)、擾亂細(xì)胞極化及破壞基質(zhì)水平抑癌效應(yīng)等，導(dǎo)致了錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉及相關(guān)腫瘤的發(fā)生發(fā)展^{［6，13?17］}。STK11基因的啟動(dòng)子甲基化可能是導(dǎo)致胃腸道息肉癌變的重要原因^［18］。目前已鑒定出的STK11基因致病突變類型約400種，不同突變類型與PJS患者病情演變之間的相關(guān)性尚無(wú)定論。有研究提示STK11截短突變者胃腸道息肉導(dǎo)致的套疊發(fā)生更早、惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高，而STK11錯(cuò)義突變者病情相對(duì)較輕^［19?20］。

三、PJS的臨床表現(xiàn)

推薦意見(jiàn)3：PJS的典型臨床特征是皮膚黏膜色素沉著、消化道多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉和腫瘤易感性，消化道息肉是導(dǎo)致PJS患者臨床癥狀的主要原因。  證據(jù)等級(jí)：高  推薦強(qiáng)度：高

PJS典型臨床特征是皮膚黏膜色素沉著、胃腸道錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉和腫瘤易感性。超過(guò)95%的PJS患者有皮膚黏膜色素沉著，原因是真皮層內(nèi)的黑色素細(xì)胞數(shù)量增加，表現(xiàn)為深藍(lán)色、黑褐色斑塊，通常分布于嘴唇、口周、頰黏膜、眼、鼻黏膜、指尖、手掌、足跟和肛周等部位（圖1）。體表皮膚色素沉著可伴隨年齡增長(zhǎng)變淡，但口唇黑斑往往不能自行消除。由于息肉重力牽引以及腸道蠕動(dòng)等因素，可導(dǎo)致PJS患者并發(fā)腸套疊，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸梗阻和局部腸道缺血壞死，致使患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、排便排氣停止、黑便、便血等相關(guān)臨床癥狀，這些癥狀往往成為PJS患者首次就診的主要原因。其中部分腸套疊患者發(fā)展為急腹癥，需要急診外科手術(shù)干預(yù)。PJS患者具有腫瘤易感性，消化系統(tǒng)腫瘤和非消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均較高（詳見(jiàn)推薦意見(jiàn)16）。

圖1　黑斑-息肉綜合征（PJS）的典型黑斑表現(xiàn)   1A：口唇黑斑；1B：頰黏膜黑斑；1C：掌指黑斑；1D：腳趾黑斑      圖2　黑斑-息肉綜合征（PJS）患者胃腸道息肉   2A：PJS胃多發(fā)息肉；2B：PJS結(jié)腸息肉；2C、2D：PJS小腸息肉

推薦意見(jiàn)4：PJS息肉可分布于全胃腸道，以近段小腸分布最為密集，病理類型以錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉為主。   證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：高

PJS息肉可遍布于整個(gè)胃腸道，常見(jiàn)部位依次為小腸、結(jié)腸和胃，最常見(jiàn)于十二指腸及近段空腸等近段小腸^［21］。另有研究報(bào)道顯示，約半數(shù)患者表現(xiàn)為全胃腸道分布（胃、小腸、結(jié)直腸均有息肉），且息肉數(shù)量較多，小腸是PJS息肉最好發(fā)的部位^［21?22］。息肉的形態(tài)主要是帶蒂息肉，少部分為無(wú)蒂或廣基息肉（圖2）。超過(guò)90%以上的PJS息肉病理類型為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，少數(shù)病理類型為腺瘤性息肉。胃腸道外息肉可見(jiàn)于氣管、腎盂、膀胱、膽囊、鼻腔等部位。

四、PJS的臨床診斷

推薦意見(jiàn)5：PJS的診斷依據(jù)包括家族史、皮膚黏膜黑斑、PJS型錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、STK11基因突變等。   證據(jù)等級(jí)：高  推薦強(qiáng)度：高

PJS的診斷可參考如下標(biāo)準(zhǔn)（滿足任何一條即可臨床診斷）^［23］：（1）兩個(gè)及以上組織學(xué)確定的PJS型錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉；（2）有PJS家族史（至少一個(gè)直系親屬患PJS）的個(gè)體檢測(cè)到任何數(shù)量的PJS型息肉；（3）有PJS家族史（至少一個(gè)直系親屬患PJS）的個(gè)體出現(xiàn)特征性皮膚黏膜色素沉著；（4）特征性皮膚黏膜色素沉著同時(shí)有任何數(shù)量的PJS型息肉。對(duì)于尚不滿足上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的可疑患者，檢測(cè)STK11基因有助于進(jìn)一步明確診斷。

PJS特征性皮膚黏膜色素沉著：93%~100%的PJS患者自幼出現(xiàn)皮膚黏膜色素沉著，色素以深藍(lán)色、黑褐色多見(jiàn)，長(zhǎng)徑2~5mm，以口唇皮膚黏膜、頰黏膜、四肢末端皮膚為主要好發(fā)部位^［24?25］。

PJS型錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉：錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉是PJS息肉組織病理學(xué)的重要特點(diǎn)，其典型特征是獨(dú)特的指突狀平滑肌束形成特征性的樹(shù)枝狀外觀（分枝樹(shù)），累及整個(gè)固有層（圖3）。

圖3　黑斑-息肉綜合征（PJS）息肉組織病理學(xué)特點(diǎn)  3A：平滑肌束形成特征性樹(shù)枝狀外觀HE×40；3B：平滑肌分枝樹(shù)累及整個(gè)固有層HE×100

家族遺傳史是PJS的另一重要特征。盡管PJS是常染色體顯性遺傳疾病，但仍有高達(dá)20%以上的患者表現(xiàn)為散發(fā)病例。結(jié)合上述特點(diǎn)，1997年Tomlinson和Houlston^［26］提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下兩項(xiàng)中的任何一項(xiàng)可診斷為PJS）：（1）兩個(gè)及以上數(shù)量的胃腸道PJS型息肉；（2）單個(gè)胃腸道PJS型息肉合并特征性的色素沉著或PJS家族史。對(duì)于PJS家族史合并特征性的色素沉著患者，則作為疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)，并積極查找有無(wú)消化道息肉。2000年，WHO對(duì)小腸腫瘤進(jìn)行了分類，PJS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）對(duì)于有PJS家族史的患者，出現(xiàn)任何數(shù)量的PJS型息肉或典型的色素沉著；（2）對(duì)于無(wú)PJS家族史的患者，出現(xiàn)≥3個(gè)的PJS型息肉或同時(shí)出現(xiàn)任何數(shù)量的PJS型息肉及典型的色素沉著^［27］。對(duì)于尚無(wú)法滿足上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似病例，或需要與其他遺傳性胃腸道疾病相鑒別的病例，建議完善STK11基因檢測(cè)^［28?29］。

推薦意見(jiàn)6：成人PJS小腸息肉初篩方法推薦CT小腸成像（CTE）、核磁共振小腸成像（MRE）和膠囊內(nèi)鏡（CE）等，兒童PJS初篩方法推薦腹部超聲，用于評(píng)估小腸息肉的分布情況及有無(wú)腸套疊等相關(guān)并發(fā)癥。  證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

對(duì)于疑似PJS患者，首先完成胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，為診斷PJS提供直接證據(jù)。PJS小腸息肉的評(píng)估主要分為無(wú)創(chuàng)檢查方法（包括腹部超聲、小腸造影、CTE、MRE和CE等），及微創(chuàng)檢查方法（主要指小腸鏡）^［30］。

腹部超聲在評(píng)估嬰幼兒及少兒胃腸道息肉分布方面有重要應(yīng)用價(jià)值，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師能準(zhǔn)確判斷胃、小腸及結(jié)直腸內(nèi)息肉的分布情況，以及明確是否有息肉導(dǎo)致的腸套疊等情況^［31］。故上述人群推薦優(yōu)先選擇腹部超聲進(jìn)行消化道息肉評(píng)估（圖4）。小腸造影也可以應(yīng)用于小腸息肉篩查，但對(duì)于合并有小腸套疊、梗阻等并發(fā)癥的患者盡量避免應(yīng)用。

圖4　腹部超聲診斷黑斑-息肉綜合征（PJS）小腸息肉及套疊  4A：胃壁小息肉大小約為0.9cm×0.9 cm×1.1 cm；4B：小腸息肉大小約為1.4 cm×0.9cm×1.0 cm；4C：小腸息肉伴套疊，息肉大小約為4.5cm×2.0 cm×2.8 cm   圖5　黑斑-息肉綜合征（PJS）小腸息肉及腸套疊典型CT小腸成像  5A、5B：空腸多發(fā)息肉（橫斷面）；5C、5D：空腸多發(fā)套疊（橫斷面）；5E：空腸套疊呈“套筒狀”（冠狀位）；5F：空腸多發(fā)套疊，腸管呈多發(fā)“同心圓”（矢狀位）

對(duì)于成人PJS患者小腸息肉的影像學(xué)檢查，推薦首選CTE，同時(shí)MRE和CE也具有各自優(yōu)勢(shì)。CTE對(duì)小腸息肉的檢出準(zhǔn)確性較高，研究指出CTE對(duì)于小腸腫瘤性病變的靈敏度及特異度分別為92.8%及99.2%^［32］。CTE能通過(guò)三維重建圖像提示小腸息肉的分布狀況及是否合并小腸套疊（圖5），有助于指導(dǎo)小腸鏡進(jìn)鏡途徑和明確治療目標(biāo)。MRE具有無(wú)輻射暴露的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于直徑≥15mm息肉，MRE與小腸鏡檢查具有較高的符合率^［33?34］。CE對(duì)于較小息肉的發(fā)現(xiàn)可能更有優(yōu)勢(shì)，但不適用于懷疑小腸套疊、梗阻的患者^［35］。

推薦意見(jiàn)7：小腸鏡是目前診斷PJS小腸息肉最直接的方法，可以明確息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量、分布，并通過(guò)組織活檢明確息肉性質(zhì)及有無(wú)癌變發(fā)生。  證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：高

小腸鏡是一項(xiàng)能完成全小腸黏膜直視觀察的微創(chuàng)檢查方法，可應(yīng)用于觀察小腸息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量、分布，并同時(shí)具有內(nèi)鏡下活檢功能，相較于其他影像學(xué)檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率更高，是診斷小腸息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”。小腸鏡診斷PJS具有良好的安全性，但需要指出的是，小腸鏡操作通常需要實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉、同時(shí)醫(yī)療技術(shù)要求和醫(yī)療成本均較高^［36?37］。鑒于前述初篩方法已基本能滿足PJS消化道息肉篩查需求及評(píng)估，故推薦小腸鏡應(yīng)當(dāng)作為PJS小腸息肉的治療而非診斷的主要方法。

推薦意見(jiàn)8：PJS需與其他息肉綜合征相鑒別，包括腺瘤性息肉綜合征、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉綜合征、遺傳性混合性息肉綜合征等。   證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：中

多種息肉綜合征可表現(xiàn)為胃腸道多發(fā)息肉，但這類疾病各自的病因、息肉形態(tài)、分布部位、息肉病理類型、胃腸道外表現(xiàn)等均有區(qū)別（表1）。腺瘤性息肉綜合征主要指家族性腺瘤性息肉?。‵AP），本病以主要分布于結(jié)直腸的多發(fā)性腺瘤性息肉為特征，按照息肉數(shù)量可分為經(jīng)典型FAP（息肉數(shù)量>100枚）及衰減型FAP（息肉數(shù)量在20~100枚），當(dāng)FAP合并腸外表現(xiàn)（如骨瘤、軟組織腫瘤）時(shí)需考慮Gardner綜合征^［38］。錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉綜合征除PJS外，主要包括幼年性息肉綜合征（JPS）、PTEN相關(guān)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征（如Cowden綜合征、Bannayan?Riley?Ruvalcaba綜合征）以及Cronkhite?Canada綜合征（CCS）等^［39］。JPS可表現(xiàn)為全消化道分布的幼年性息肉，數(shù)量多數(shù)在50~200枚之間；Cowden綜合征在食管可表現(xiàn)為多灶性白色隆起型結(jié)節(jié)，在胃、小腸和結(jié)直腸可表現(xiàn)為以無(wú)蒂錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉為主的多發(fā)息肉；CCS可表現(xiàn)為累及食管之外的以胃、結(jié)腸為主的消化道多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉。上述錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉綜合征有時(shí)根據(jù)內(nèi)鏡下的息肉特點(diǎn)難以鑒別，需結(jié)合家族史、胃腸道外表現(xiàn)、組織病理學(xué)特點(diǎn)等協(xié)助診斷，必要時(shí)可完善基因檢測(cè)以進(jìn)一步鑒別診斷^［28］。

表1 常見(jiàn)消化系統(tǒng)息肉綜合征的臨床特點(diǎn)

五、PJS的內(nèi)鏡治療

推薦意見(jiàn)9：PJS患者接受小腸鏡治療前，推薦行胃鏡及結(jié)腸鏡診治，切除相應(yīng)部位消化道息肉。   證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：中

胃鏡和結(jié)腸鏡對(duì)PJS患者胃、十二指腸近端及結(jié)直腸息肉進(jìn)行監(jiān)測(cè)及切除已普遍應(yīng)用于臨床，具有較好的治療效果和安全性。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)PJS錯(cuò)構(gòu)瘤具有惡變潛能^［40］，而胃腸鏡下切除胃、近端十二指腸及結(jié)直腸息肉不僅能減少梗阻、出血等并發(fā)癥發(fā)生，還可以降低息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)^［41］。此外，消化道近端及遠(yuǎn)端較大息肉可能分別影響小腸鏡經(jīng)口及經(jīng)肛進(jìn)鏡的插入深度，故建議PJS患者接受小腸鏡治療之前先行胃鏡及結(jié)腸鏡診治，切除相應(yīng)部位息肉。

推薦意見(jiàn)10：推薦根據(jù)小腸息肉的形態(tài)特征及體積大小，選擇合適的方法行內(nèi)鏡下治療。  證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：高

小腸由于其冗長(zhǎng)、迂曲及腸壁較薄等解剖學(xué)特征，以及小腸鏡本身難于操作的特性，致使小腸息肉內(nèi)鏡下治療難度及風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于胃及結(jié)直腸息肉，故開(kāi)展小腸息肉內(nèi)鏡下治療需更為謹(jǐn)慎。體積較小的細(xì)長(zhǎng)蒂息肉（直徑<2cm），圈套器盡量靠近息肉頸部后圈套，選擇純電凝或凝切混合模式切除，盡量避免純電切模式；體積較大的細(xì)長(zhǎng)蒂息肉（直徑≥2cm），蒂內(nèi)往往有較粗供血?jiǎng)用}，體積越大供血血管相應(yīng)越粗，直接圈套切除很容易因切割過(guò)快導(dǎo)致噴射性大出血，引發(fā)嚴(yán)重甚至災(zāi)難性后果。為防止術(shù)中大出血及術(shù)后遲發(fā)性穿孔，上述息肉切除時(shí)圈套器應(yīng)盡量靠近息肉頸部，應(yīng)用純電凝模式緩慢切割，助手收緊圈套器時(shí)要柔和緩慢，避免暴力快速勒緊。對(duì)于初學(xué)者，也可選用尼龍圈扎緊長(zhǎng)蒂底部，再用圈套器從息肉頸部圈套，應(yīng)用純電凝模式或凝切混合模式切除。對(duì)于粗短蒂、寬蒂和無(wú)蒂小腸息肉，主要采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）技術(shù)切除：于息肉基底或蒂內(nèi)注射足量腎上腺素生理鹽水溶液（1∶10000），使息肉基底部黏膜充分抬舉后高頻電圈套切除，切除過(guò)程宜緩慢，可間隔使用凝切混合模式及純電凝模式進(jìn)行息肉切除（推薦凝切混合模式/純凝模式的時(shí)間間隔比例大約為7∶3），術(shù)中一旦出現(xiàn)出血，隨時(shí)應(yīng)用純電凝模式止血，最大限度避免術(shù)中出血和遲發(fā)性穿孔發(fā)生。對(duì)于EMR切除后的創(chuàng)面，建議予以止血夾封閉，也可使用尼龍圈套扎等方法閉合創(chuàng)面（圖6）^［21］。對(duì)于直徑≥3cm的小腸息肉（伴或不伴小腸套疊），建議采用分塊切除技術(shù)切除息肉。息肉基底暴露不清楚的巨大小腸息肉可采用倒鏡切除技術(shù)。小腸鏡操作過(guò)程中內(nèi)鏡注氣推薦應(yīng)用二氧化碳?xì)怏w。小腸管腔狹小、腸壁固有肌層菲薄，實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）存在較大風(fēng)險(xiǎn)，不建議應(yīng)用。其他治療方法如息肉蒂部尼龍圈套扎法、細(xì)長(zhǎng)蒂的鈦夾十字夾閉法等亦有臨床應(yīng)用。

PJS患者小腸息肉主要分布在空腸者，優(yōu)先選擇經(jīng)口小腸鏡途徑，息肉主要分布在回腸者優(yōu)先行經(jīng)肛小腸鏡途徑。全小腸均分布息肉且無(wú)腸套疊者，推薦先經(jīng)肛后經(jīng)口的順序治療。對(duì)于合并小腸套疊者，優(yōu)先選擇距離套疊部位更近的一側(cè)進(jìn)鏡，盡量切除引起套疊的息肉。對(duì)于合并有多處套疊者，根據(jù)最遠(yuǎn)側(cè)套疊所在位置決定進(jìn)鏡途徑，原則上按照由遠(yuǎn)及近的順序依次解除多發(fā)套疊，以避免切除近端小腸較大息肉后導(dǎo)致遠(yuǎn)端套疊加重誘發(fā)絞窄性腸梗阻^［42］。

PJS息肉切除后殘根出血可嘗試內(nèi)鏡下注射腎上腺素鹽水、鈦夾夾閉止血、電凝止血等方法^［43］。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔可嘗試內(nèi)鏡下封閉，遲發(fā)性穿孔癥狀輕微者多可通過(guò)禁食、胃腸減壓、抗感染等方法保守治療^［44］。保守治療無(wú)效的嚴(yán)重出血、穿孔等并發(fā)癥需要及時(shí)外科手術(shù)補(bǔ)救治療。

圖6　黑斑-息肉綜合征（PJS）息肉的小腸鏡下內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)切除  6A：充分黏膜下注射后；6B：圈套器切除；6C、6D：止血夾封閉創(chuàng)面；6E、6F：巨大息肉倒鏡分塊切除

推薦意見(jiàn)11：PJS小腸息肉內(nèi)鏡治療的理想目標(biāo)是小腸鏡下完成全小腸對(duì)接檢查，并內(nèi)鏡下切除所有直徑≥1 cm的小腸息肉。   證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：中

PJS胃腸道息肉治療的理想目標(biāo)是首先經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡切除胃、十二指腸近端及結(jié)直腸息肉，之后經(jīng)雙側(cè)進(jìn)鏡完成全小腸對(duì)接檢查，進(jìn)鏡順利時(shí)也可采用單側(cè)貫通方法，同時(shí)切除小腸內(nèi)所有直徑≥1cm的息肉^［45?47］。對(duì)于小腸息肉數(shù)量過(guò)多、息肉過(guò)大或伴有套疊等情況的患者，往往需要多次小腸鏡治療才能達(dá)到上述目標(biāo)。但根據(jù)國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，PJS患者因多數(shù)有腹部外科手術(shù)史，術(shù)后腸粘連導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，小腸鏡對(duì)接率（約50%）要低于普通小腸疾病患者（70%~80%）^［47］。對(duì)于經(jīng)過(guò)小腸鏡反復(fù)嘗試但仍未實(shí)現(xiàn)全小腸檢查者，可應(yīng)用影像學(xué)和（或）CE再次評(píng)估小腸息肉情況：對(duì)于未發(fā)現(xiàn)小腸息肉或發(fā)現(xiàn)小腸息肉體積不大（直徑<2cm）且未合并小腸套疊者，定期影像學(xué)隨訪即可；對(duì)于發(fā)現(xiàn)小腸內(nèi)體積較大息肉或合并小腸套疊者，必要時(shí)可行外科手術(shù)切除，或嘗試腹腔鏡聯(lián)合小腸鏡進(jìn)行小腸探查及息肉切除。對(duì)于直徑>5cm的小腸巨大息肉，尤其伴有小腸套疊時(shí)，內(nèi)鏡下治療發(fā)生出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高，需在充分權(quán)衡利弊后慎重選擇治療方式，建議轉(zhuǎn)診至小腸鏡治療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心接受小腸鏡下治療或直接外科手術(shù)。小腸巨大息肉切除前，需要排除息肉是否有癌變，懷疑癌變者推薦外科手術(shù)治療。

推薦意見(jiàn)12：7~18歲是PJS息肉內(nèi)鏡治療關(guān)鍵時(shí)期，積極內(nèi)鏡干預(yù)治療，可避免或降低外科手術(shù)率。對(duì)于需要內(nèi)鏡治療的兒童PJS患者，建議轉(zhuǎn)診至小腸鏡治療經(jīng)驗(yàn)豐富的專科中心接受治療。   證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：中

一項(xiàng)國(guó)內(nèi)回顧性研究分析了172例PJS患者首次接受外科開(kāi)腹術(shù)的年齡分布情況，提示6歲前接受開(kāi)腹手術(shù)患者數(shù)較少，但7~10歲開(kāi)腹手術(shù)數(shù)量陡然增加，15~18歲是首次手術(shù)的高峰期，30歲后首次開(kāi)腹手術(shù)的患者數(shù)很少^［48］。上述研究結(jié)果表明7~18歲是防治PJS消化道息肉所致腸套疊、梗阻的關(guān)鍵時(shí)期。有效進(jìn)行內(nèi)鏡下消化道多發(fā)息肉的預(yù)防性切除，對(duì)于減少甚至避免腸套疊、梗阻的發(fā)生具有重要臨床意義。國(guó)外研究提示：約33%的10歲PJS患者曾發(fā)生腸套疊，約50%的20歲PJS患者曾出現(xiàn)腸套疊；69%的患者至少經(jīng)歷1次腸套疊，套疊中位年齡為16歲，95%套疊部位位于小腸；導(dǎo)致腸套疊的息肉平均直徑為3.5cm（1.5~6.0 cm）^［49］。因此，目前常將影像學(xué)或CE檢查發(fā)現(xiàn)≥1.0cm息肉作為需要小腸鏡治療的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于沒(méi)有發(fā)現(xiàn)小腸息肉、或發(fā)現(xiàn)的小腸息肉直徑<1cm，無(wú)任何臨床癥狀的患者，無(wú)需進(jìn)行小腸鏡檢查及治療；一旦發(fā)現(xiàn)直徑≥1cm的小腸息肉，原則上建議內(nèi)鏡下切除^{［43，50?52］}。多項(xiàng)研究表明，切除小腸息肉可有效避免急診手術(shù)^［53?54］。

對(duì)于體格尚未充分發(fā)育的少兒PJS患者，其腹腔容積顯著小于成年人，且小腸盤曲角度更大，給小腸鏡操作帶來(lái)困難，且容易引起穿孔及小腸系膜撕裂等并發(fā)癥，故是否進(jìn)行小腸鏡下息肉切除治療需要慎重決定^［54?55］。嬰幼兒及少兒PJS患者優(yōu)先選擇腹部超聲進(jìn)行消化道息肉評(píng)估。對(duì)于發(fā)現(xiàn)直徑≥1cm的小腸息肉，如果無(wú)小腸套疊/梗阻、消化道出血或失血性貧血等臨床表現(xiàn)，亦可密切隨訪監(jiān)測(cè)，直至12歲后再擇期進(jìn)行小腸鏡下治療^［56］。對(duì)于息肉直徑較大，經(jīng)評(píng)估引起小腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)較高或已經(jīng)出現(xiàn)小腸套疊者，可以嘗試小腸鏡下治療，但建議轉(zhuǎn)診至小腸鏡治療經(jīng)驗(yàn)豐富的?？浦行倪M(jìn)行治療。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道小腸鏡下治療5~14歲PJS患兒55例，共切除小腸息肉242枚，其中10例患兒息肉最大徑超過(guò)5cm，術(shù)后患兒癥狀緩解率70.8%，并發(fā)癥發(fā)生率1.8%^［55］。

六、PJS的外科手術(shù)治療

推薦意見(jiàn)13：外科手術(shù)是PJS患者可選擇的治療方式，尤其是當(dāng)小腸鏡治療存在困難、息肉癌變、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，是首選的治療方式。  證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：中

PJS外科手術(shù)通常采用開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中切除或復(fù)位腸套疊后采用術(shù)中內(nèi)鏡切除或腸壁小切口摘除息肉的方式治療小腸多發(fā)息肉^［57?58］。由于內(nèi)鏡技術(shù)在PJS治療中的進(jìn)展，目前外科手術(shù)的適應(yīng)證限于：（1）內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)病灶者；（2）息肉并發(fā)了急性腸套疊且出現(xiàn)腸梗阻癥狀，無(wú)法行內(nèi)鏡治療者；（3）廣基息肉、巨大息肉或息肉分布過(guò)于密集無(wú)法經(jīng)內(nèi)鏡切除者；（4）息肉經(jīng)病理證實(shí)已經(jīng)惡變，或內(nèi)鏡下觀察高度可疑惡變者；（5）內(nèi)鏡切除息肉時(shí)發(fā)生穿孔或術(shù)后遲發(fā)性穿孔，無(wú)法內(nèi)科保守治療者；（6）內(nèi)鏡治療術(shù)中并發(fā)大出血或術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性大出血，內(nèi)科保守治療無(wú)效者；（7）患者或家屬要求外科手術(shù)一次性摘除息肉者。

由于PJS錯(cuò)構(gòu)瘤息肉在胃腸道內(nèi)多處發(fā)生，且患者可能經(jīng)歷多次開(kāi)腹手術(shù)治療，腹腔內(nèi)粘連較重，腹腔鏡手術(shù)操作困難。因此，不推薦腹腔鏡作為PJS常規(guī)治療方法，其可用于初治患者或腹腔粘連不重者的腹腔探查以及雙鏡聯(lián)合（內(nèi)鏡+腹腔鏡）切除胃腸道局限性巨大息肉、息肉密集腸段切除或者內(nèi)鏡治療出現(xiàn)穿孔或出血時(shí)的局部補(bǔ)救治療，腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)或止血縫扎可作為內(nèi)鏡治療的輔助。

對(duì)于接受開(kāi)腹手術(shù)的PJS患者，條件允許時(shí)應(yīng)實(shí)施術(shù)中全小腸和結(jié)腸探查，以明確全腸道受累情況。PJS手術(shù)應(yīng)遵循器官保護(hù)原則，推薦行腸管粘連松解、盡量避免大段切除腸管引發(fā)短腸綜合征。并盡量行腸壁多處小切口切開(kāi)摘除可觸及到的所有小腸息肉。對(duì)息肉特別密集或套疊無(wú)法復(fù)位及已經(jīng)壞死穿孔的腸段推薦行病變腸段切除。對(duì)于確診惡變者應(yīng)按照胃腸道惡性腫瘤的治療原則行癌變根治性切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)^［59］。

七、PJS的藥物治療

推薦意見(jiàn)14：雷帕霉素、塞來(lái)昔布、二甲雙胍等藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被認(rèn)為可能具有減少PJS息肉負(fù)荷的作用，但目前尚缺乏臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。  證據(jù)等級(jí)：低  推薦強(qiáng)度：低

在PJS患者中，STK11激酶的缺乏異常激活mTOR蛋白激酶，導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)和增殖。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，mTOR抑制劑雷帕霉素可顯著減低LKB1突變小鼠的息肉負(fù)荷，提示雷帕霉素可能對(duì)STK11突變的患者具有一定療效^［60］。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)COX?2抑制劑塞來(lái)昔布可有效減少LKB1突變小鼠的息肉負(fù)荷^［61］。此外，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)二甲雙胍或苯乙雙胍可能通過(guò)激活LKB1-AMPK通路對(duì)LKB1和PTEN異常導(dǎo)致的息肉具有一定療效^［62］。但目前尚無(wú)充分的臨床證據(jù)表明上述藥物可抑制PJS患者的息肉生長(zhǎng)。

八、PJS的監(jiān)測(cè)及隨訪

推薦意見(jiàn)15：PJS患者應(yīng)自幼年開(kāi)始進(jìn)行消化道息肉動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)于嬰幼兒及少兒PJS患者，推薦腹部超聲作為首選監(jiān)測(cè)方法；對(duì)于進(jìn)入青春發(fā)育期的青少年及成人PJS患者，可選擇腹部超聲、胃鏡、結(jié)腸鏡、CTE、MRE或CE檢查實(shí)施監(jiān)測(cè)。  證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：中

韓國(guó)一項(xiàng)回顧性研究提示，PJS患者首次出現(xiàn)臨床癥狀的平均年齡僅為12.5歲^［25］。另一項(xiàng)法國(guó)小型、長(zhǎng)期隨訪研究觀察15年內(nèi)11例兒童PJS患者的疾病變化，研究結(jié)果表明上述患兒首次出現(xiàn)臨床癥狀的平均年齡為6歲，其中10例患兒出現(xiàn)了胃腸道并發(fā)癥，8例接受外科手術(shù)治療，6例患兒至少接受了1次部分小腸切除術(shù)，4例患兒因反復(fù)腸套疊多次接受了開(kāi)腹手術(shù)，并由此建議應(yīng)對(duì)PJS患兒進(jìn)行長(zhǎng)期密切隨訪管理^［63］。

PJS患者應(yīng)自幼年開(kāi)始進(jìn)行消化道息肉監(jiān)測(cè)。前已述及，嬰幼兒及少兒PJS患者可選擇耐受性較高的腹部超聲檢查作為首選的監(jiān)測(cè)方法。對(duì)于進(jìn)入青春發(fā)育期體格迅速增長(zhǎng)的青少年及成人PJS患者，CTE、MRE、胃鏡、結(jié)腸鏡、CE（有梗阻、套疊傾向者不推薦）等方法每年1次進(jìn)行消化道息肉動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）在息肉綜合征的內(nèi)鏡管理指南中提出：無(wú)癥狀的PJS患兒8歲時(shí)開(kāi)始進(jìn)行胃腸鏡評(píng)估，根據(jù)胃、結(jié)腸息肉的大小和數(shù)量，每1~3年復(fù)查胃腸鏡^［47］。同時(shí)建議無(wú)癥狀的PJS患兒8歲開(kāi)始進(jìn)行小腸息肉監(jiān)測(cè)，根據(jù)小腸息肉的大小和數(shù)量，每1~3年復(fù)查。小腸息肉的監(jiān)測(cè)手段推薦MRI或CE。有部分研究認(rèn)為MRI與CE監(jiān)測(cè)小腸息肉效果類似^［64］，也有研究報(bào)道提示CE效果優(yōu)于MRI^［65］，但兩種檢查方法均存在一定漏診率。

推薦意見(jiàn)16：PJS患者是多種惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)該終生進(jìn)行腫瘤監(jiān)測(cè)。  證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：高

PJS患者具有腫瘤易感性，消化系統(tǒng)腫瘤和非消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均較普通人群增高。前者包括結(jié)直腸癌、胰腺癌、胃癌等，后者包括乳腺癌、宮頸癌、肺癌、泌尿、生殖系統(tǒng)腫瘤等^［66］。在一項(xiàng)納入1504例PJS患者的薈萃分析中指出：13.8%患者合并惡性腫瘤，男女比例約1∶1.05。PJS合并的惡性腫瘤中，以消化系腫瘤和婦科腫瘤最為常見(jiàn)，分別為155例（74.9%）和24例（11.6%）。PJS患者發(fā)生惡性腫瘤頻率最高的年齡段為31～50歲^［67］。在一項(xiàng)我國(guó)PJS患者的回顧性研究中提示：336例PJS患者中52例出現(xiàn)惡性腫瘤，腫瘤發(fā)病中位年齡為41歲，惡性腫瘤相對(duì)危險(xiǎn)度為63.8；PJS患者60歲時(shí)惡性腫瘤累積風(fēng)險(xiǎn)為55%，其中以結(jié)直腸癌發(fā)病率最高，其60歲時(shí)累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)為28%^［68］。對(duì)于女性PJS患者，尤其應(yīng)重視對(duì)子宮、卵巢的影像學(xué)監(jiān)測(cè)。

值得重視的是PJS患者在全生命周期的不同時(shí)間段存在疾病行為差異性：年齡低于20歲是胃腸道息肉快速生長(zhǎng)階段，該時(shí)段惡性腫瘤發(fā)生率相對(duì)較低，因此，PJS診治重點(diǎn)應(yīng)為治療胃腸道息肉。年齡為20~30歲患者，息肉生長(zhǎng)速度仍較快，但腫瘤風(fēng)險(xiǎn)也日益增加，故該時(shí)段應(yīng)兼顧息肉治療及腫瘤監(jiān)測(cè)。年齡超過(guò)30歲的患者，息肉的生長(zhǎng)趨于緩慢，但腫瘤發(fā)病率逐步升高，除了對(duì)息肉進(jìn)行檢查及治療，全身各部位的腫瘤監(jiān)測(cè)更加不可忽視。具體腫瘤監(jiān)測(cè)方法包括胸片、腹部超聲、乳腺超聲、婦科超聲、宮頸刮片、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)等，必要時(shí)實(shí)施胸腹盆增強(qiáng)CT檢查。推薦PJS消化道息肉診治和隨訪流程見(jiàn)圖7。

注：CTE指CT小腸成像；MRE指磁共振小腸成像

圖7　黑斑-息肉綜合征（PJS）患者消化道息肉的診治和隨訪流程

九、PJS的預(yù)防

推薦意見(jiàn)17：為盡可能避免PJS遺傳致病，可選擇胚胎植入前遺傳學(xué)或于妊娠早中期開(kāi)展基因產(chǎn)前診斷等遺傳阻斷方式干預(yù)。   證據(jù)等級(jí)：中  推薦強(qiáng)度：高

當(dāng)前PJS的治療策略主要為對(duì)癥治療，無(wú)法達(dá)到疾病根治目標(biāo)。PJS屬于常染色體顯性遺傳，子女患病概率為50%，多呈家族聚集性發(fā)病。胎兒出生前的產(chǎn)前診斷或胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGT）可有效阻斷疾病在家族中的傳遞，避免下一代患兒出生^［69］。產(chǎn)前診斷可在妊娠早期或中期進(jìn)行，通過(guò)有創(chuàng)的絨毛膜活檢、羊水穿刺、臍血穿刺等方式獲取檢測(cè)樣本。然而，這些方式有一定的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需要排除母源細(xì)胞等因素的干擾；此外，夫婦可能需要多次妊娠才能孕育正常胎兒；近年來(lái)利用母親游離胎兒DNA技術(shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷也日趨成熟，可以在孕8~10周時(shí)進(jìn)行基因診斷，能夠更早期判斷胎兒是否攜帶致病基因。

PGT是指在胚胎植入母體前，對(duì)體外培養(yǎng)的胚胎進(jìn)行遺傳學(xué)分析，以判斷胚胎是否攜帶致病基因突變，從而篩選出不攜帶致病基因突變的正常胚胎植入母體。PGT可以很好地規(guī)避產(chǎn)前診斷所面臨的終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)和反復(fù)引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較貴，且也可能需要經(jīng)歷多個(gè)PGT周期才能成功妊娠。

近年來(lái)，高通量測(cè)序技術(shù)（NGS）和基因芯片技術(shù)已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前診斷和PGT，成功對(duì)近千種遺傳疾病進(jìn)行遺傳阻斷。對(duì)于有生育需求的PJS夫婦，可先通過(guò)基因檢測(cè)明確致病基因。對(duì)已明確致病基因突變的PJS夫婦，需進(jìn)一步由產(chǎn)科專家或生殖醫(yī)學(xué)專家評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)和生育力情況，最后根據(jù)夫婦雙方年齡、身體狀況等給予生育力保存、產(chǎn)前診斷或PGT指導(dǎo)。

綜上所述，小腸鏡在PJS患者小腸息肉診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到充分肯定，極大改善了PJS患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后；內(nèi)鏡治療雖不能預(yù)防PJS息肉的復(fù)發(fā)，但對(duì)于降低患者的息肉負(fù)荷、減少息肉套疊及癌變風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。期待未來(lái)對(duì)PJS疾病發(fā)生機(jī)制有更深入的研究，積極為特異性藥物尋找治療靶點(diǎn)；對(duì)攜帶致病基因的個(gè)體進(jìn)行基因?qū)用娴母深A(yù)，實(shí)現(xiàn)徹底阻斷PJS的息肉及腫瘤發(fā)生發(fā)展的臨床過(guò)程。

參考文獻(xiàn)略

中華消化內(nèi)鏡雜志