大家好我是醫(yī)休哥，今天學(xué)習(xí)一下《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)

預(yù)防指南2022》，其實(shí)小編有的不太明白，這樣得二級(jí)預(yù)防指南是給臨床醫(yī)生看還是給普通老百姓看呢？

給醫(yī)生看吧，醫(yī)生太忙，最多轉(zhuǎn)發(fā)個(gè)朋友圈，讓感興趣得人看看，給老百姓看吧，有幾個(gè)患者去研究疾病預(yù)防呢？

別說(shuō)二級(jí)預(yù)防很多不算“治療剛需”的疾病，比如高尿酸依從性都很差，更別提三五好友喊著一起擼串喝酒的誘惑了。

但作為行業(yè)學(xué)習(xí)者，我們還是要人家研究一下這個(gè)指南，看看有什么值得大家注意的地方，今天先整理第一部分——危險(xiǎn)因素的控制。

高血壓是卒中和TIA發(fā)生和復(fù)發(fā)最重要的危險(xiǎn)因素之一，控制血壓能夠降低卒中復(fù)發(fā)。我國(guó)18歲及以上人群高血壓的粗患病率為27.9%，加權(quán)患病率為23.2%。而在發(fā)生缺血性卒中的患者中，高血壓的診斷率約為70%。然而，高血壓的患病知曉率、治療率和控制率仍然較低，分別為46.9%、40.7%和15.3%。

推薦意見(jiàn)：

1-既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA 患者，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后如果收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg，如無(wú)絕對(duì)禁忌，可啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2-既往有高血壓病史且長(zhǎng)期服藥的缺血性卒中或TIA 患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后可以重新啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)于血壓<140/90 mmHg 的患者，啟動(dòng)降壓治療的獲益并不明確（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3-對(duì)于降壓目標(biāo)，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130 mmHg 以下，舒張壓降至80 mmHg以下（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（70%~99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA 患者，如患者能耐受，推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA 患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)的影響（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

4-降壓藥物的種類和劑量以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、卒中特點(diǎn)和患者個(gè)體情況三方面的因素（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

醫(yī)休哥總結(jié)：控制血壓。

高膽固醇水平是導(dǎo)致缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，降低膽固醇水平可減少缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)和患者死亡。

推薦意見(jiàn)：

1-對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL?C水平≥2.6 mmol/L（1 000 mg/L），推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。

2-對(duì)于合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，需要時(shí)聯(lián)合依折麥布，將LDL?C水平控制在1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或?qū)DL?C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

3-對(duì)于極高危缺血性卒中患者，若給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL?C仍高于1.8 mmol/L，推薦與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）；若他汀與依折麥布聯(lián)合治療后，LDL?C 水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用PCSK9抑制劑治療以預(yù)防ASCVD事件發(fā)生（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4-對(duì)于他汀不耐受或他汀治療有禁忌證的患者，根據(jù)LDL?C水平目標(biāo)值，可考慮使用PCSK9抑制劑或依折麥布（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5-合并高膽固醇血癥的缺血性卒中或TIA患者，在啟用他汀類藥物4~12周后，應(yīng)根據(jù)空腹血脂水平和安全性指標(biāo)（肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酶）評(píng)估使用降低LDL?C藥物的治療效果和調(diào)整生活方式，之后每3~12個(gè)月基于需要根據(jù)藥物調(diào)整情況評(píng)估藥物治療的依從性和安全性（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

6-長(zhǎng)期使用他汀類藥物治療總體上是安全的，有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

醫(yī)休哥總結(jié)：控制血脂。

吸煙及被動(dòng)吸煙是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。來(lái)自中國(guó)人群的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，吸煙在男性卒中事件發(fā)生和死亡的人群特異危險(xiǎn)度分別為14.2%和7.1%，在女性分別為3.1%和2.4%。被動(dòng)吸煙使總?cè)巳旱淖渲锌傮w風(fēng)險(xiǎn)增加45%、卒中后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。

推薦意見(jiàn)：

1-有吸煙史的缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)戒煙（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。無(wú)論有無(wú)吸

煙史，缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所，避免被動(dòng)吸煙（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2-可采取綜合性控?zé)煷胧?duì)包括有卒中病史的吸煙者進(jìn)行干預(yù)，主要戒煙手段包括心理疏導(dǎo)、尼古丁替代療法或口服戒煙藥物（安非他酮或伐尼克蘭等）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

醫(yī)休哥總結(jié)：抽煙等于慢性自殺，當(dāng)你面抽煙的等于謀財(cái)害命。

推薦意見(jiàn)：

1-對(duì)于缺血性卒中/TIA患者，根據(jù)病情需要可進(jìn)行臨床評(píng)估協(xié)助診斷睡眠呼吸暫停

（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2-對(duì)于缺血性卒中/TIA合并OSA患者，采用正壓通氣治療有助于神經(jīng)功能恢復(fù)及改善OSA相關(guān)癥狀（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

醫(yī)休哥總結(jié)：我睡眠質(zhì)量還行。

既往觀察性研究結(jié)果顯示，高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）與卒中及其他血管性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。

推薦意見(jiàn)：

對(duì)近期發(fā)生缺血性卒中或TIA且合并HHcy 患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6 以及維生素

B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚無(wú)證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

醫(yī)休哥總結(jié)：刪了吧，沒(méi)人在意的。

（一）飲食與營(yíng)養(yǎng)

健康膳食結(jié)構(gòu)可能有助于降低卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。飲食干預(yù)降低卒中復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防研究有限，更多的證據(jù)來(lái)自飲食與心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防相關(guān)研究。飲食與營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，鉀、水果、蔬菜、魚(yú)類與膳食纖維攝入量增加，或遵循地中海飲食或DASH（Dietary Approaches toStop Hypertension）飲食，可降低心腦血管疾病風(fēng)

險(xiǎn)。地中海飲食對(duì)心血管疾病預(yù)防作用（Effects ofMediterranean Diet on the Primary Prevention ofCardiovascular Disease，PREDIMED）研究結(jié)果顯示，相比低脂飲食對(duì)照組，地中海飲食輔以堅(jiān)果（如核桃、榛子）飲食干預(yù)組卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降28%，而地中海飲食輔以特級(jí)初榨橄欖油組卒中風(fēng)險(xiǎn)則相對(duì)下降31%。

推薦意見(jiàn)：

1-缺血性卒中或TIA患者膳食種類應(yīng)多樣化，能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入應(yīng)合理，增加食用全谷、豆類、水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2-缺血性卒中或TIA患者可適度降低鈉和增加鉀攝入量，推薦食用含鉀代鹽，有益于降低血壓，從而降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3-推薦對(duì)缺血性卒中或TIA患者在住院后及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；

4-對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者，制訂基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并定期篩查，以減少不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

醫(yī)休哥總結(jié)：推薦的都是貴的食材，沒(méi)有科技與狠活，今年估計(jì)是吃不起了。

（二）身體活動(dòng)

日常身體活動(dòng)缺乏及久坐是卒中的重要危險(xiǎn)因素，規(guī)律進(jìn)行身體活動(dòng)并減少久坐時(shí)間可有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)分析SAMMPRIS研究藥物治療組的227例患者3年的隨訪數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)身體活動(dòng)未達(dá)標(biāo)者，即無(wú)或不定期進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)（快走等）≥10 min或劇烈運(yùn)動(dòng)（慢跑等）≥20 min者，缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是身體活動(dòng)達(dá)標(biāo)者的6.7倍，較多的身

體活動(dòng)可使復(fù)合終點(diǎn)事件（缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡）的風(fēng)險(xiǎn)降低40%。但有研究結(jié)果表明，長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)：

1-由衛(wèi)生保健專業(yè)人員對(duì)合并運(yùn)動(dòng)障礙的慢性期缺血性卒中患者進(jìn)行充分的運(yùn)動(dòng)能力篩查，制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，并進(jìn)行監(jiān)督（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2-具有活動(dòng)能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推薦進(jìn)行每周至少3~4次、每次至少10min的中等強(qiáng)度（如快走）或每周至少2次、每次至少20 min的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑）（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不推薦對(duì)中度（NIHSS 評(píng)分5~12分）亞急性缺血性卒中患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（三）飲酒

飲酒與缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性，過(guò)量飲酒使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。

推薦意見(jiàn)：

1-推薦缺血性卒中或TIA患者戒酒或減少酒精攝入量（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2-對(duì)尚未戒酒者，飲酒量應(yīng)適度，男性每日酒精攝入量不超過(guò)24g，女性減半（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

醫(yī)休哥總結(jié)：刪了吧，愛(ài)喝酒的人不怕，不愛(ài)喝酒的人被逼無(wú)奈。

（四）肥胖

肥胖是卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果顯示，我國(guó)18歲及以上人群超重［身體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index，BMI）≥24 kg/m2］發(fā)生率約30.1%，肥胖（BMI≥28 kg/m2）發(fā)生率約為11.9%，且超重和肥胖率處于不斷上升趨勢(shì)。與正常體重相比，超重或肥胖可使卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約40%~70%。

推薦意見(jiàn)：

1-對(duì)于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，減重可以改善動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血

管疾病的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2-對(duì)于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推薦根據(jù)個(gè)體情況采用多種強(qiáng)化改變生活方式的行為策略，以實(shí)現(xiàn)體重達(dá)標(biāo)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

醫(yī)休哥總結(jié)：大家減肥是為了撩妹/漢，誰(shuí)為了改善動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)？動(dòng)機(jī)不同，效果天壤之別。