概念 | 神經(jīng)介入的基本要素

銀縷一瞬 2023-08-06 發(fā)布于山東

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奧地利帕拉塞爾蘇斯醫(yī)科大學Al-Schameri AR等人發(fā)表了一篇關于神經(jīng)介入基礎概念的文章。

筆者觀點：基礎才是基石，這幾年行業(yè)發(fā)展那么快，很多人連概念都沒有。我定期會在CNIT的經(jīng)橈新言專欄發(fā)發(fā)稿子，有興趣可以關注下。

介紹

神經(jīng)介入提供了對多種神經(jīng)血管疾病的微創(chuàng)治療方法。多年來，它已經(jīng)發(fā)展并確立為優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術方法的首選治療方式。血管內(nèi)治療用于動脈瘤、急性中風、血管畸形、術前或減輕性栓塞的治療已經(jīng)在過去三十年中不斷擴大。隨著創(chuàng)新性血管內(nèi)器械的引入，這種趨勢有望進一步擴大。神經(jīng)介入涵蓋了多個專業(yè)領域，包括神經(jīng)外科、神經(jīng)影像學、神經(jīng)學和心臟病學。因此，它被賦予了許多名稱，如血管內(nèi)神經(jīng)外科、介入神經(jīng)影像學和介入神經(jīng)學。本文的目的是提供關于神經(jīng)介入的適應癥和技術概念的基本概念，這已經(jīng)成為本時代神經(jīng)學、神經(jīng)外科以及放射學住院醫(yī)師培訓的先決條件。

歷史演化

在血管內(nèi)治療中，動脈瘤栓塞是主要的治療方法之一。雖然Egaz Moniz于1927年開發(fā)了診斷性腦血管造影技術，但血管內(nèi)治療用于動脈瘤卻花費了很多年的時間才得以發(fā)展。1964年，Luessenhop和Velasquez進行了首次顱內(nèi)血管導管置入手術。隨后，1974年，Serbinenko在他的300名患者中描述了可解脫和不可解脫球囊的使用，開創(chuàng)了血管內(nèi)治療動脈瘤的球囊時代。球囊的硬性結構使動脈瘤壁易發(fā)生血管成形術，導致立即或延遲性動脈瘤破裂。因此，它們的使用僅限于無法手術的小型臨床病例。1991年，Guglielmi等人開發(fā)并使用了電解可解脫彈簧圈（Guglielmi可解脫彈簧圈[GDC]），開啟了神經(jīng)血管內(nèi)治療的新時代。隨著血管內(nèi)技術的不斷進步，動脈瘤栓塞術在20世紀最后十年迅速成為手術夾閉的可接受和可行的替代方法。同樣，血管內(nèi)干預現(xiàn)在已成為大血管急性中風治療的標準護理。新型栓塞劑的可用性使得血管畸形的治療變得容易。除了新型設備外，導管和導絲技術的改進提高了其追蹤性、更好的近端和遠端支持、新型抗血小板藥物的可用性、橫斷面成像和神經(jīng)重癥監(jiān)護設施廣泛使用也提高了血管內(nèi)治療的效果。

神經(jīng)介入治療的適應癥包括：

動脈瘤治療：包括破裂和未破裂的動脈瘤。
大血管卒中：根據(jù)美國心臟協(xié)會指南的A類、一級證據(jù)
血管畸形：動靜脈畸形（AVMs）、硬腦膜動靜脈瘺和靜脈異常。
術前腫瘤栓塞。
其他：鼻出血、椎體成形術、椎體后凸成形術等。

病史記錄和神經(jīng)學檢查

在進行任何診斷或治療性的血管內(nèi)操作之前，檢查舊病歷記錄、影像學結果以及治療目的是非常重要的。在進行任何操作之前，進行一次專注的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是至關重要的。應根據(jù)神經(jīng)血管解剖學、資源可用性和操作者的偏好提前進行充分的計劃，包括所需導管和導絲的選擇。為了避免醫(yī)療法律問題，非常重要的是進行知情同意，并解釋相關手術的風險。

用于神經(jīng)介入的器械、藥物和材料

造影劑

神經(jīng)介入手術中使用非離子型造影劑。建議謹慎使用造影劑，以避免任何與造影劑相關的不良反應，包括過敏反應和腎毒性。充分的水化和避免腎毒性藥物應該是術前計劃的一部分。在神經(jīng)介入室中應遵循某些協(xié)議，以限制使用的造影劑總劑量，例如盡可能使用最低濃度的造影劑，使用在手術臺上填充一半造影劑和一半生理鹽水的造影注射器，減少不必要的造影，仔細規(guī)劃注射和圖像范圍，以避免需要重復注射造影。

圍手術期肝素抗凝

值得記住的是，神經(jīng)介入手術中大部分并發(fā)癥是血栓栓塞性的，因此圍手術期抗凝治療至關重要。除非禁忌癥，所有接受介入治療的患者都應該使用肝素抗凝。初始推注劑量約為60-80 U/kg，隨后每小時20-40 U/kg，目的是維持活化部分凝血活酶時間為基線值的2-2.5倍。唯一不使用肝素的例外情況是在蛛網(wǎng)膜下腔出血中，抗凝治療要推遲到放置1-2個彈簧圈以栓塞動脈瘤之后。所有導管和鞘套也應按照機構規(guī)定使用肝素化生理鹽水（1,000–2,000 U在1L中），并借助壓力袋持續(xù)沖洗。

抗血小板的使用

神經(jīng)介入手術中使用口服和靜脈抗血小板藥物來預防手術期間和手術后的血栓栓塞。當使用輔助裝置如血流導向裝置、支架或頸部或頸部橋接器械時，需要使用雙重抗血小板藥物。在大多數(shù)中心，雙重抗血小板藥物會持續(xù)使用一年左右，然后無限期使用單一抗血小板藥物。常用的口服抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。最近市場上出現(xiàn)了各種血小板功能測試來評估口服抗血小板藥物的效果，但由于缺乏標準化，它們的使用仍然有限。

當需要快速作用時，如支架血栓形成或血栓栓塞并發(fā)癥時，會使用靜脈抗血小板藥物。阿昔單抗、依替巴肽、和替羅非班是常見的可用于臨床的靜脈抗血小板藥物?？诜挽o脈抗血小板藥物的適應癥和副作用各不相同，因此選擇適當?shù)目寡“逅幬锶Q于患者相關因素。

導管

用于診斷和治療的各種導管。它們的大小、形狀、長度、可追蹤性、不透射線性和漸變節(jié)段根據(jù)其預期用途而異。各種導管類型包括診斷導管、導引導管、遠端通路導管和微導管。診斷導管通常長度為90到100cm，尺寸為4F到6F，并且有各種不同的頭端形狀，如直型、成角的、Simmons (1, 2和3)、Osborn (1和2)、Headhunter等（參見圖1）。脊柱診斷導管長度較短（65cm），也有不同形狀，例如Cobra導管。當需要協(xié)同支撐導引或遠端通路導管的推送時，會使用長度較長的診斷導管。

治療性手術中使用具有大腔和更長長度的導引導管，尺寸為6F到8F，長度為110到135cm。它們的目的是為大血管提供通路，并支撐微導管到達大腦血管中需要治療的部位。由于導引導管選擇不當或導管部到位，手術可能會很容易失敗或不必要地延長。最近在導引導管系統(tǒng)的增加的器械是在卒中中使用球囊導引導管（BGCs），它們可以進行近端血流控制，從而防止遠端栓塞，并提高再通率。遠端通路導管是一組新開發(fā)的導管，具有極高的可導航性和可追蹤性，旨在在神經(jīng)介入病例中提供額外的支撐。由于其易于快速通過和到位的特點，較大腔的遠端通路導管也用作卒中治療中的抽吸導管。

另一方面，微導管設計為無創(chuàng)，因此它們?nèi)彳浂讖澢Ｒ坏┩ㄟ^導引導管或遠端通路導管達到穩(wěn)定位置，微導管就可以推送到大腦血管的確切位置。它們具有不同的長度、直徑、硬度、可追蹤性、顯影標記，有些甚至可以解脫以用于血管畸形。選擇適當?shù)奈Ч苋Q于導引導管的位置、微導管的靈活性、穩(wěn)定性以及彈簧圈釋放、液體栓塞、支架釋放等預期用途。理想情況下，我們希望使用一種既可以推送又可以追蹤但仍保持穩(wěn)定的導管。

導絲

類似于導管系統(tǒng)，在診斷和治療過程中會使用各種導絲。在診斷過程中，通常使用親水性的0.035英寸帶角度的導絲，而在存在迂曲解剖學的情況下則使用硬導絲（0.038英寸）。非親水性導絲可能會用于交換導管，因為它們更穩(wěn)定。微導線的直徑范圍從0.007到0.021英寸不等。它們用于導航微導管、球囊、支架和其他顱內(nèi)器械。適當選擇微導管和微導絲是成功治療神經(jīng)血管疾病的基石。這些器械的選擇、用途、各種成形方法和技術超出了本次審查的范圍。

介入醫(yī)生可以選擇各種可用的導管和導絲。材料的選擇取決于預期的使用、神經(jīng)血管解剖學、可用性，最重要的是介入神經(jīng)學家的個人偏好。正確的材料選擇只能通過經(jīng)驗和實踐培訓來學習。治療過程的常規(guī)設置包括短鞘/長鞘、導引導管、微導管和微導絲（參見圖2）。在開始操作之前，應確保所選器械彼此兼容。如果有任何疑問或使用不熟悉的器械，則有時需要進行模擬使用。始終減少系統(tǒng)中的張力。緩慢開始，溫柔進行。如果某些東西沒有像預期的那樣推進，請了解原因。不要只是用力推！

栓塞劑

治療性或術前栓塞是許多頭頸部和顱內(nèi)血管病變的治療方法，如動靜脈畸形、瘺和富血管性腫瘤。栓塞劑基本上分為兩組，即暫時性和永久性（參見圖3）。選擇取決于期望的臨床結果，以及栓塞劑的固有特性和性能。暫時性栓塞劑包括明膠海綿、膠原和凝血酶。永久性栓塞劑包括顆粒（聚乙烯醇[PVA]）、彈簧圈（可推送、可注射和可解脫）、液體栓塞劑（膠水、酒精和onyx）以及一些其他栓塞劑（Amplatzer plug和可解脫球囊）。

神經(jīng)介入診斷和治療的基本步驟

動脈入路

除了特殊情況外，動脈入路始終是通過股動脈進行的。股動脈從腹部穿過腹股溝韌帶的中點進入大腿。動脈穿刺針的插入角度大約為45°，在術后可以通過骨頭進行壓迫。Seldinger技術配合0.035英寸導絲是一種標準方法（參見圖4）。通常，在成人診斷性手術中使用5F鞘，而在兒童中使用4F鞘。對于介入性手術，需要更大尺寸的鞘，因此其尺寸可能從6F到9F不等。鞘的長度從10到90cm不等。當股動脈入路不可用或頸部大血管足夠迂曲以妨礙安全插管時，可以使用橈動脈、肱動脈途徑和直接頸動脈穿刺。經(jīng)橈動脈途徑逐漸成為后循環(huán)病變的替代方法，以避免通過主動脈弓進行椎動脈插管。

動脈瘤栓塞

如前所述，彈簧圈栓塞治療動脈瘤的常規(guī)設置包括短鞘/長鞘、導管和微導管的放置。一旦微導管放置在適當?shù)奈恢茫鶕?jù)動脈瘤囊形態(tài)、臨床情況以及醫(yī)療資源的可用性，包括操作干預者的技能和經(jīng)驗，選擇用于治療的材料和/或裝置會有所不同。自1990年GDC彈簧圈問世以來，它一直是未來幾十年的首選治療方法。簡單的單純栓塞治療通常適用于頸部寬度、頂部到頸部比率、長寬比和與分支血管的關系良好的IA。對于具有不利的頂部到頸部比率、長寬比或寬頸的復雜動脈瘤，使用單栓技術難以實現(xiàn)彈簧圈穩(wěn)定性。具有不利動脈瘤解剖學的更復雜的動脈瘤可以使用輔助技術進行治療，其中額外的支撐，如球囊或支架，用于提供必要的腳手架作用（見圖5）。與傳統(tǒng)的非輔助治療相比，這些裝置都允許更致密的彈簧圈栓塞。有多種球囊可供選擇，包括順應性球囊、超順應性球囊、圓形球囊和雙腔球囊。當頂部到頸部比極不利（<1.0）且需要永久支撐以維持彈簧圈位置時，支架輔助彈簧圈治療就非常有價值。支架的另一個適應癥是治療夾層動脈瘤。單個或重疊的支架被用于固定和關閉夾層，從而恢復血管壁的完整性?；谛薷膭用}瘤內(nèi)血流動力學原理的血流導向裝置是動脈瘤治療武器庫中最新和最重要的補充之一。密網(wǎng)支架的設計類似于傳統(tǒng)的支架，但孔隙率要低得多。血流導向裝置為內(nèi)皮細胞生長提供了腳手架，從而將動脈瘤與載瘤動脈循環(huán)隔離開來。還有幾種新型裝置正在不同的開發(fā)和試驗階段中，包括囊內(nèi)擾流裝置和頸部橋接裝置，如pCONus Bifurcating Aneurysm Implant (Phenox)和PulseRider(PulsarVascular)。

機械取栓

血管內(nèi)治療是急性卒中一線的治療方法，具有A類、I級證據(jù)。雖然目前建議在6小時內(nèi)使用，但現(xiàn)在有證據(jù)表明，在癥狀發(fā)作后24小時內(nèi)，可能會使血管內(nèi)中風治療在選定的患者中成為可能。兩種治療策略是基于取栓支架的血栓切除術或抽吸血栓切除術，俗稱為ADAPT。這些治療選項可以單獨使用，也可以組合在一起，稱為Solumbra技術。各種取栓支架和抽吸導管可供臨床使用，具有獨特的優(yōu)點和缺點。機械性血栓切除的常規(guī)工作設置是使用6F至8F長鞘或大口徑（8F或9F）BGC（見圖2）。在基于取栓支架的血栓切除術中，微導管和微導絲被推送到閉塞部位，而在抽吸血栓切除術中，5F或6F抽吸導管被推送到血栓近端。隨著微型取栓支架和小口徑抽吸導管的可用性，現(xiàn)在可以為特定的遠端顱內(nèi)血管閉塞患者提供血管內(nèi)治療，當靜脈重組組織型纖維蛋白原激活劑失敗或禁忌時也可以使用該方法。

血管畸形的治療/外科術前栓塞

新型栓塞劑的出現(xiàn)使得各種血管畸形（如動靜脈畸形和硬膜動靜脈瘺）的部分或完全治愈取得了成功。在Onyx出現(xiàn)之前，液體膠是這種治療的首選栓塞劑。液體膠在接觸到血液或組織后會聚合成固體物質(zhì)。Onyx（ev3 / Covidien）是一種乙基乙烯醇共聚物，以二甲基亞砜（DMSO）為溶劑制備而成。

為了使混合物具有不透射線性，添加了鉭粉。根據(jù)粘度，有三種不同的Onyx可供選擇：Onyx-18、Onyx-34和Onyx-500。一旦接觸到血液，它就會在血管內(nèi)形成鑄型。盡管液體膠可以通過任何微導管輸送，但注射Onyx需要一種兼容DMSO特殊微導管。

為避免過度出血，術前腫瘤栓塞正在成為治療血管腫瘤的標準護理方法。術前栓塞的首選是明膠海綿、PVA或膠水等栓塞劑。

血管閉合裝置

在動脈穿刺術后手動壓迫股動脈（CFA）至股骨頭一直是實現(xiàn)止血的傳統(tǒng)方法。然而，這種方法會給患者帶來不適，導致止血時間延長和肢體活動受限。閉合裝置旨在在減少患者不適的同時實現(xiàn)止血，并節(jié)省時間和精力。在神經(jīng)血管介入治療中最常用的閉合裝置是Angioseal（St.JudeMedical Inc.）、StarClose（Abbott Vascular）和Perclose（Abbott Vascular）。Angioseal有6F和8F兩種尺寸，通過將血管內(nèi)錨固定在穿刺口內(nèi)和將膠原栓塞在外部表面上夾緊穿刺口來封閉動脈穿刺口。所有部件在60到90天內(nèi)被吸收。StarClose裝置適用于小于6F的動脈穿刺口，使用4mm的鎳鈦夾子夾住穿刺口邊緣并將血管壁拉在一起以實現(xiàn)止血。Perclose是一種基于縫合的裝置。單個裝置可以封閉8F的動脈穿刺口，而多個裝置可以組合在一起甚至可以封閉更大的動脈穿刺口。

血管內(nèi)治療相關并發(fā)癥

神經(jīng)介入治療的每一個步驟，包括診斷和治療，都存在風險，這些風險因臨床情況、神經(jīng)介入醫(yī)師的經(jīng)驗和患者相關因素而異。診斷性血管造影的永久神經(jīng)系統(tǒng)缺損風險為0到0.5％，而復雜動脈瘤彈簧圈栓塞術的風險則高達10％。最重要的并發(fā)癥是血栓性和栓塞性的。其他并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈夾層、入路部位并發(fā)癥、血管痙攣和器械失效。在使用額外器械如球囊或支架的情況下，風險更高。同樣，F(xiàn)Ds是治療復雜動脈瘤的可行有效工具，但具有獨特的腦實質(zhì)出血和延遲性動脈瘤破裂風險。除了神經(jīng)介入治療常見的并發(fā)癥外，機械性血栓切除術還有其獨特的一組并發(fā)癥，包括再通失敗、再灌注出血和栓子栓塞到以前未受影響的區(qū)域。人們還應記住與輻射暴露相關的風險，特別是在處理易感人群（如兒童）時。神經(jīng)介入醫(yī)師和神經(jīng)危重病護理團隊都應注意這些并發(fā)癥的風險因素、預防策略和管理方法。

總之，血管內(nèi)治療是一種微創(chuàng)的、令人興奮的、因此迅速擴展的血管內(nèi)專科。許多復雜的神經(jīng)血管疾病現(xiàn)在都可以用新的血管內(nèi)技術來治療。雖然不同器械、技術和神經(jīng)解剖學的知識很重要，但另一個關鍵因素是你的工作環(huán)境。為建立支持網(wǎng)絡所付出的努力會得到巨大回報，特別是在手術相關并發(fā)癥出現(xiàn)時。一個有抱負的年輕住院醫(yī)生應該意識到這個專業(yè)的挑戰(zhàn)，并準備好以自信和勇氣來應對它們。