2014-03-05 22:44 來源：中華神經(jīng)外科雜志 作者：霍曉川等

圖 1 球囊錨定技術(shù) a. 微導(dǎo)絲在動(dòng)脈瘤內(nèi)成袢；b. 交換導(dǎo)絲通過動(dòng)脈瘤腔成袢后沿動(dòng)脈瘤壁到達(dá)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端；c. 充盈球囊后（箭頭），回拉球囊導(dǎo)管對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)行解袢；d. 血管造影顯示指甲輔助栓塞大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

支架輔助技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞治療中，在彈簧圈栓塞過程中支架能夠有效地保護(hù)載瘤動(dòng)脈管腔，防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈。然而，對(duì)于巨大寬頸動(dòng)脈瘤來說，由于瘤頸極寬、動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈成角較大或者載瘤動(dòng)脈自身迂曲，支架導(dǎo)管通過瘤頸往往非常困難，因而無法順利完成支架植入。作者在為 1 例大腦中動(dòng)脈巨大寬頸動(dòng)脈瘤放置支架導(dǎo)管時(shí)使用 "球囊錨定技術(shù)"，利用球囊固定導(dǎo)絲遠(yuǎn)端，拉直導(dǎo)絲后再通過支架導(dǎo)管，順利完成了支架導(dǎo)管的到位和支架釋放。

病例報(bào)告

患者男，62 歲。大腦中動(dòng)脈 M1 段復(fù)發(fā)性寬頸動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑為 25 mm×19 mm，動(dòng)脈瘤形態(tài)較為復(fù)雜，瘤頸與載瘤動(dòng)脈近端呈銳角。全麻后，右股動(dòng)脈置動(dòng)脈鞘，150 cm 超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶 6F 導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈平 C2 椎體水平，接肝素高壓水持續(xù)滴注。采用支架輔助栓塞技術(shù)，使用 Silverspeed-14 微導(dǎo)絲 (M．T．I-ev3，Irvine，CA) 攜帶支架導(dǎo)管 (Prowler Select Plus) 嘗試跨越動(dòng)脈瘤頸，由于動(dòng)脈瘤形態(tài)復(fù)雜，支架導(dǎo)管較韌，導(dǎo)絲和導(dǎo)管均無法直接跨過瘤頸。

更換 Echelon-10 微導(dǎo)管 (Ev3) 試圖使用微導(dǎo)絲攜帶 Echelon-10 微導(dǎo)管跨越瘤頸后再使用交換導(dǎo)絲交換支架導(dǎo)管。然而，Silverspeed-14 微導(dǎo)絲攜帶 Echelon-10 微導(dǎo)管仍無法通過 (圖 1a)。于是使用 "球囊錨定技術(shù)"：首先，使用 X-celerator 300 cm 長(zhǎng) 0．010-inch 交換導(dǎo)絲(Ev3) 攜帶 Echelon-10 微導(dǎo)管輕柔的送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，沿動(dòng)脈瘤壁緩慢向前輸送交換導(dǎo)絲，導(dǎo)絲在動(dòng)脈瘤內(nèi)成袢后成功跨過瘤頸到達(dá)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端(圖 1b)。

隨后，撤出 Echelon-10 微導(dǎo)管，反復(fù)嘗試?yán)苯粨Q導(dǎo)絲不成功，使用 1 枚 4 mm×7 mm HyperForm 球囊導(dǎo)管沿著 X-celerator 交換導(dǎo)絲到達(dá)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管內(nèi)。充盈球囊，利用球囊和血管壁的摩擦力固定球囊導(dǎo)管，輕輕拉動(dòng)球囊導(dǎo)管解除導(dǎo)管及交換導(dǎo)絲在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的成袢 (圖 1 C)。由于球囊遠(yuǎn)端充盈，解袢過程中交換導(dǎo)絲和球囊均無移位，解袢后回抽球囊，固定交換導(dǎo)絲，撤出球囊導(dǎo)管。

因 X-celerator 交換導(dǎo)絲較軟，為了輸送支架導(dǎo)管時(shí)有足夠的支撐力，我們沿 X-celerator 交換導(dǎo)絲將 Echelon-10 微導(dǎo)管送至載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，然后撤 X-celerator 交換導(dǎo)絲，再沿 Echelon-10 微導(dǎo)管送入 Transend 300 cm 長(zhǎng) 0．014-inch 交換導(dǎo)絲，撤出 Echelon-10 微導(dǎo)管后順利的沿 Transend 交換導(dǎo)絲輸送支架導(dǎo)管跨過瘤頸至載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，進(jìn)行支架輔助栓塞治療。術(shù)后血管造影顯示支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤良好 (圖 1 d)，半年后該患者復(fù)查全腦血管造影提示無復(fù)發(fā)。

討     論

巨大動(dòng)脈瘤 (直徑≥25 mm) 獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)使外科手術(shù)和血管內(nèi)治療均較為棘手。載瘤動(dòng)脈的整個(gè)節(jié)段往往都參與了動(dòng)脈瘤的形成，并且常常影響血管分支和穿支。二十世紀(jì)九十年代以來，球囊輔助栓塞技術(shù)開始應(yīng)用于寬頸動(dòng)脈瘤。隨后，支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤體現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)，支架能夠在彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的過程中提供結(jié)構(gòu)支持，防止彈簧圈移位，增加栓塞致密程度，并且能夠改善動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)。

然而，巨大動(dòng)脈瘤由于其特有的形態(tài)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致各種導(dǎo)管導(dǎo)絲通過瘤頸的困難。如果載瘤動(dòng)脈近端同動(dòng)脈瘤頸呈銳角，則會(huì)減少導(dǎo)絲的調(diào)節(jié)力，瘤頸的通過就更為困難。國(guó)外已有文獻(xiàn)報(bào)道使用球囊錨定技術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用，但文獻(xiàn)記載較少。此病例中我們使用該技術(shù)治療大腦中動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)此技術(shù)治療支架導(dǎo)管難以到位的復(fù)雜動(dòng)脈瘤安全有效。

該技術(shù)實(shí)施過程中，球囊導(dǎo)管在沿成袢的導(dǎo)絲到達(dá)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端后應(yīng)足夠遠(yuǎn)。充盈球囊的壓力非常重要，因?yàn)檫^度充盈可能引起血管破裂，充盈不足又會(huì)導(dǎo)致球囊移位，充盈壓力能滿足導(dǎo)管導(dǎo)絲的解袢即可。因 HyperForm 球囊有較好的順應(yīng)力，所以在回拉球囊導(dǎo)管解袢時(shí)對(duì)血管損傷極小。

國(guó)外采取遠(yuǎn)端錨定解袢的技術(shù)還有以下兩種：Fargen 等在載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端半釋放自膨式支架來錨定解袢微導(dǎo)管，成功治療 1 例瘤內(nèi)微導(dǎo)管成袢的寬頸動(dòng)脈瘤，Edwards 等在載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端使用彈簧圈錨定將微導(dǎo)管解袢，成功治療了 1 例基底動(dòng)脈頂端的寬頸動(dòng)脈瘤。

但以上兩種技術(shù)實(shí)施中支架和彈簧圈的錨定有可能對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，Oran 等報(bào)道了使用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管導(dǎo)入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲后快速回拉成袢的微導(dǎo)管來解袢，此方法雖然減少了其他材料的輔助，但快速地牽拉也有可能對(duì)動(dòng)脈瘤造成風(fēng)險(xiǎn)。鑒于以上的因素，我們認(rèn)為球囊錨定損傷血管的可能性較小，且操作輕柔，但也存在需要阻斷血流和應(yīng)用球囊?guī)砜傮w費(fèi)用增加的不足。

通過使用球囊輔助技術(shù)，我們可以在瘤頸上覆蓋支架，并進(jìn)一步栓塞動(dòng)脈瘤。雖然需要進(jìn)一步隨訪觀察療效，但支架輔助栓塞后將明顯地降低動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。即使該患者長(zhǎng)期看來動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)幾率較高，但支架的植入有效的對(duì)動(dòng)脈瘤頸進(jìn)行塑形，將便于復(fù)發(fā)后進(jìn)一步治療方案的實(shí)施。