【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征;卵泡發(fā)育;益腎理沖;真機期;名醫(yī)經(jīng)驗;肖承悰

肖承悰(1940—),女,第四屆國醫(yī)大師,北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院教授?主任醫(yī)師,京城名醫(yī)蕭龍友先生的嫡孫女及學術(shù)經(jīng)驗繼承人,北京市第五批市級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目———燕京蕭氏婦科的第三代傳承人,她家學淵源,病證結(jié)合,衷中參西,從事中醫(yī)婦科疾病臨床?教學?科研工作近60載,對多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)的診治形成了獨到的學術(shù)觀點和診療特色?

PCOS是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病,育齡期女性發(fā)病率為6%~10%,其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂及不孕?多毛?痤瘡?肥胖?黑棘皮癥等,其最棘手的問題卵巢內(nèi)小卵泡發(fā)育停滯?閉鎖,不能周期性產(chǎn)生成熟卵子而無排卵?現(xiàn)代醫(yī)學認為卵泡發(fā)育(Follicular Development)是一種從原始卵泡激活開始,至周圍健康小卵泡的生長及優(yōu)勢卵泡的選擇,伴隨著一系列卵母細胞和周圍體細胞(尤其是顆粒細 胞)的分化?其發(fā)病多因遺傳因素與外界環(huán)境因素聯(lián)合作用所致,但確切病因仍未闡明?

本病的治療以激素類藥物為主,但存在用藥時間長,停藥后規(guī)律月經(jīng)周期無法維持等局限性,尤其對于有生育需求的患者,還需要加用促排卵治療,但存在卵巢過度刺激?卵巢反應不良?卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜不同步等問題?中醫(yī)將PCOS歸為“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇?現(xiàn)將肖老師對PCOS卵泡發(fā)育障礙的認識和經(jīng)驗總結(jié)如下?

肖老師認為本病的發(fā)生以腎虛為本,與沖任不足?血海空虛關(guān)系密切,腎虛?沖脈衰少是PCOS卵泡發(fā)育障礙的根本?

《素問·上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長,二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?”

可見,月經(jīng)的產(chǎn)生是腎氣?天癸?氣血?沖任協(xié)同作用的結(jié)果,其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)功能紊亂,都有可能影響正常行經(jīng),進而影響子代的孕育?

《傅青主女科》云:“經(jīng)水出諸腎……經(jīng)水早斷,似乎腎水衰涸……腎氣本虛,又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶”,可見月經(jīng)的產(chǎn)生,以腎為主導?腎精腎氣充足,精血同源則血液充盈,為月經(jīng)按時來潮提供重要的物質(zhì)基礎(chǔ)?

“沖為血?！?為“十二經(jīng)脈之?！薄笆?jīng)氣血之要沖”,可調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血,與女子月經(jīng)?生殖關(guān)系密切?月經(jīng)為沖脈主,若周期性產(chǎn)生成熟卵子的功能正常則月經(jīng)正常,故卵泡發(fā)育主要責之腎和沖脈,沖脈與腎經(jīng)合而盛大,謂之太沖,太沖脈盛,卵泡方能得到更好的滋養(yǎng)增長,順利發(fā)育成熟?

若腎氣受損,精血匱乏,源斷其流,沖脈衰少,血海不足,腎陰不能盛而為精,無以涵養(yǎng)卵泡,致卵泡缺乏生長所必需的物質(zhì)基礎(chǔ)而出現(xiàn)發(fā)育障礙?故肖老師在臨床中采用七子益腎理沖湯改善PCOS卵泡發(fā)育障礙,益腎填精,兼顧腎氣,補充調(diào)暢沖脈之氣血,以期腎氣盛?腎精旺?沖脈充盛,卵泡順利發(fā)育成熟?

肖老師在充分認識本病病機的基礎(chǔ)上,自擬七子益腎理沖湯治療PCOS卵泡發(fā)育障礙?

《醫(yī)學正傳》云:“月經(jīng)全借腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)水日益干涸……漸而至于閉塞不通?腎氣旺盛,沖任充盈,則月經(jīng)按時而至;反之腎氣虧損,沖任虛衰,則月經(jīng)停止不潮?”腎氣的盛衰與經(jīng)血的充盈有直接的關(guān)聯(lián)?

此方由五子衍宗丸化裁而來,其出自明朝張時徹輯著的《攝生眾妙方》,從唐代“五子守仙方”延續(xù)而來并傳承至今?五子衍宗丸由枸杞子?菟絲子?覆盆子?五味子?車前子組成,有補腎益精之效?方中菟絲子?枸杞子補腎益精,覆盆子益腎固精,五味子補腎益氣,車前子通利小便?全方補而不滯,補中寓瀉,共奏補腎益精之功?

肖老師根據(jù)PCOS卵泡發(fā)育障礙的病機特點,將五子衍宗丸加減化裁而成七子益腎理沖湯,其藥物組成為:女貞子15g?覆盆子15g?枸杞子15g?菟絲子15g?沙苑子15g?桑椹15g?香附(子)12g?桑寄生15g?續(xù)斷15g?巴戟天15g?黃芪15g?

肖老師認為,卵泡為先天生殖之精所化,其發(fā)育及成熟均有賴于腎精?腎氣的充盈,腎虛則卵泡生長發(fā)育因乏源而出現(xiàn)障礙?臨證時,肖老師強調(diào)應以益腎填精,并兼顧腎氣?

七子益腎理沖湯中女貞子?枸杞子?沙苑子?桑椹滋養(yǎng)腎陰?補益腎氣,腎精腎氣充足,沖任氣血旺盛,則太沖脈盛,有益于“月事以時下”;覆盆子?菟絲子?巴戟天溫補腎陽?增益精血,腎陽充實,腎精旺盛,溫而不燥,補而不滯;桑寄生?續(xù)斷補腎?

肖老師遣方用藥注重協(xié)調(diào)腎中陰陽,使陰陽二氣得以協(xié)調(diào)平衡,平補腎中陰陽,腎陰得滋,則卵泡發(fā)育有源;腎陽得溫,則卵泡發(fā)育有節(jié)?

肖老師認為,腎和沖脈在女性生殖活動中居于重要地位?

《素問·上古天真論篇》云:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?”《臨證指南醫(yī)案》云:“血海者,即沖脈也……女子系胞,不孕,經(jīng)不調(diào),沖脈病也?”可見沖脈為經(jīng)血的重要物質(zhì)基礎(chǔ),沖脈衰少與女性月經(jīng)不調(diào)及孕育有直接關(guān)系?

腎藏精,肝藏血,“沖脈隸于肝”,精血同源,二者是沖脈血海的物質(zhì)基礎(chǔ);肝主疏泄,維持氣機的通暢,使血海按時滿溢?加之本病患者多有生育要求,長期無法規(guī)律排卵往往使其為七情所傷,致肝郁氣滯?七子益腎理沖湯中桑寄生?續(xù)斷除補腎外還可養(yǎng)肝,通調(diào)血脈;香附疏肝解郁?調(diào)經(jīng)止痛,調(diào)疏結(jié)合,沖脈得以通調(diào),則諸經(jīng)氣血充盛,經(jīng)血有源;黃芪益氣固表,氣行則血行暢通,沖脈條達?

肖老師認為,本病患者因不能周期性產(chǎn)生成熟卵子而無排卵,在相對較長的時間內(nèi)持續(xù)處于經(jīng)后期(即卵泡期),無法順利實現(xiàn)從經(jīng)后期到經(jīng)間期的過渡,故不能機械性按照常規(guī)的經(jīng)后期?經(jīng)間期?經(jīng)前期及月經(jīng)期四期的順序來辨證論治?經(jīng)后期陰長陽消,漸至重陰,而后重陰必陽,陰陽轉(zhuǎn)化進入經(jīng)間期(排卵期)?故針對經(jīng)后期的治療應注重補腎陰?益精血,促進卵泡生長的同時,兼顧子宮內(nèi)膜的生長與卵泡生長的同步性?

肖老師臨證強調(diào)要格外注重真機期的識別,必要時應借助現(xiàn)代醫(yī)學手段,如應用超聲監(jiān)測卵泡大小及有無排卵?子宮內(nèi)膜厚度,基礎(chǔ)體溫法監(jiān)測有無雙相,檢測性激素考察是否到達排卵期等?同時,在真機期即將來臨之前,加用補腎溫陽活血之品,如蘇木?土鱉蟲等幫助陰陽轉(zhuǎn)化,促進卵泡及時排出?若卵泡可以順利排出,在陰陽共生的經(jīng)前期,可選用補益腎陽,健脾益精之品,常用藥物有淫羊藿?鹿角霜?黨參?白術(shù)等?此期需要額外關(guān)注有妊娠需求的患者,若不能確認是否妊娠,在用藥上需行“雙保險”之法,即受孕則安胎,未受孕則調(diào)經(jīng)?

PCOS因不能周期性產(chǎn)生成熟卵子而無排卵,常伴隨月經(jīng)錯后?月經(jīng)停閉?漏下或者漏閉交替的臨床表現(xiàn),對女性的生理及心理狀態(tài)均有重要影響,且因卵泡發(fā)育障礙常影響到子代的孕育?

肖老師認為,臨證時,可加用疏肝解郁?平抑肝陽?養(yǎng)血柔肝之品以疏肝解郁,條暢氣機,常用藥物有菊花?白芍?白蒺藜等?另外,還應重視與患者的溝通,積極尋找其心理癥結(jié)所在,并給予積極的心理疏導,引導其建立健康的生活方式,從而達到輔助臨床療效的目的?

某,女,28歲,2021年11月17日初診?

主訴:月經(jīng)推遲2年,未避孕未孕10月余?患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)推遲,10月余前開始未避孕,但未懷孕,既往曾于外院就診,行超聲及性激素六項檢查,診斷為“多囊卵巢綜合征”,給予激素類藥物治療后緩解(具體不詳),停藥后仍存在月經(jīng)推遲?末次月經(jīng):2021年11月5日,行經(jīng)8d,量少,色鮮紅,有血塊,輕微下腹痛?

刻下癥:足跟痛,乏力,腰膝酸軟,雙側(cè)頰部痤瘡,近半年體質(zhì)量增加5kg,納可,眠差,二便調(diào)?舌淡暗,苔薄白,脈沉弦滑?既往史:體健?月經(jīng)史:14歲初潮,月經(jīng)周期25~90d,經(jīng)期7~8d?婚育史:已婚,孕1產(chǎn)0,曾于2020年9月25日自然流產(chǎn)1次?

輔助檢查:彩色多普勒超聲提示(2021年10月12日):子宮大小約5.2cm×4.9cm×3.8cm,子宮內(nèi)膜厚0.8cm,左側(cè)卵巢大小5.0cm×2.2cm,單切面卵泡數(shù)>12個,最大者為1.1cm×0.8cm,右側(cè)卵巢大小5.1cm×2.9cm,單切面卵泡數(shù)>12個,最大者為1.1cm×0.7cm?提示:雙側(cè)卵巢多囊樣變?性激素六項(2021年8月19日,月經(jīng)第2天):雌二醇23pmol/L,卵泡刺激素5.33IU/L,促黃體素4.13IU/L,催乳素19.1mIU/L,孕酮0.48ng/mL,睪酮0.35ng/mL?

西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征;中醫(yī)診斷:月經(jīng)錯后(腎虛)?治以益腎理沖,活血調(diào)經(jīng)為法,給予自擬七子益腎理沖湯加減?

處方:女貞子15g?覆盆子15g?枸杞子15g?菟絲子15g?沙苑子10g?香附15g?桑寄生15g?續(xù)斷15g?巴戟天15g?黃芪15g?茯苓15g?澤蘭15g?熟地黃15g?雞血藤15g?荷葉15g?酸棗仁15g?生甘草6g?21劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服?

2021年12月7日二診:足跟痛?睡眠較前緩解,仍覺乏力,痤瘡,腰膝酸軟,納可,眠可,二便調(diào)?近日帶下量較前增多,無外陰瘙癢等不適?舌淡暗?苔薄白,脈弦細?末次月經(jīng):2021年11月5日?

處方以初診方加茵陳15g?蒲公英15g?土茯苓15g?車前草15g?21劑,每日1劑,水煎分早晚 2次口服?

2021年12月28日三診:足跟痛?腰膝酸軟?痤瘡及乏力較前緩解,納可,眠可,二便調(diào),舌淡暗?苔薄白,脈弦滑?末次月經(jīng):2021年11月5日?復查超聲(2021年12月28日):子宮大小約5.5cm×4.9cm×4.2cm,子宮內(nèi)膜厚1.1cm,呈三線征?左側(cè)卵巢大小4.8cm×2.0cm,單切面卵泡數(shù)>12個,最大者為0.6cm×0.6cm,右側(cè)卵巢大小5.1cm×3.3cm,單切面卵泡數(shù)>15個,最大者為2.1cm×1.8cm?

處方:女貞子15g?枸杞子15g?菟絲子15g?覆盆子15g?沙苑子10g?香附15g?桑椹15g?桑寄生15g?續(xù)斷15g?巴戟天15g?黃芪15g?生地黃15g?熟地黃15g?蘇木10g?土鱉蟲10g?炒白術(shù)15g?炙甘草6g?6劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服?

電話隨訪患者于2022年1月11日自測尿人絨毛膜促性腺激素陽性,并于2022年10月5日順產(chǎn)一男嬰?

本案患者的臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學“月經(jīng)錯后”范疇,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學性激素六項檢查及彩超檢查結(jié)果亦支持PCOS的診斷?腎中精血不足,沖脈無以滋養(yǎng),沖脈虛衰,卵泡生長發(fā)育乏源,終致月經(jīng)錯后?

《素問·宣明五氣篇》云:“五臟所主,……腎主骨?”《素問·陰陽應象大論》亦云“腎生骨髓”“腎充則髓實”,《靈樞·經(jīng)脈》載:“腎足少陰之脈,……別入跟中?”

腎精不足,腎陰虧虛,陰虛內(nèi)熱,則生痤瘡,加之患者月經(jīng)推遲2年且未避孕未孕10個月余,肝氣郁滯,故痤瘡集中在頰部?審證求因,四診合參,辨證屬腎虛證,方予自擬七子益腎理沖湯益腎理沖,活血調(diào)經(jīng),同時兼顧疏肝解郁?

首診方中女貞子?枸杞子?沙苑子?熟地黃滋補腎陰,覆盆子?菟絲子?巴戟天溫補腎陽,使腎精腎氣充盛,平補腎中陰陽;桑寄生?續(xù)斷補肝腎;澤蘭?雞血藤活血調(diào)經(jīng);黃芪益氣升陽;香附疏肝解郁?調(diào)經(jīng)止痛使沖脈調(diào)暢;茯苓健脾寧心;酸棗仁養(yǎng)肝寧心;荷葉涼血;生甘草調(diào)和諸藥?全方平衡腎中陰陽,通調(diào)沖脈氣血,兼顧益氣升陽,健脾養(yǎng)肝,寧心安神,以期腎精腎氣充盛,沖脈得以滋養(yǎng),太沖脈盛,卵泡得以發(fā)育成熟,月事得以以時下?

二診患者面部痤瘡較前無明顯改善,故加入茵陳?蒲公英?土茯苓?車前草清熱解毒?消腫散結(jié)?三診患者各癥狀均較前緩解,彩超提示右側(cè)卵巢有優(yōu)勢卵泡發(fā)育,此為肖老師提出的“真機期”,故在七子益腎理沖湯原方的基礎(chǔ)上加入蘇木?土鱉蟲增強活血化瘀之功,促進優(yōu)勢卵泡發(fā)育為成熟卵泡,協(xié)同成熟卵泡按時排出;生地黃?熟地黃增加補益腎精之功;炒白術(shù)健脾益精;炙甘草調(diào)和諸藥?

由于“真機期”稍縱即逝,患者未避孕且有妊娠需求,三診時并不能確認是否會妊娠,故此方僅服用6付?經(jīng)此有效治療,患者順利妊娠并足月順產(chǎn)?

肖老師臨證時衷中參西,病證結(jié)合,以益腎理沖為法,兼顧腎氣,重視疏肝,分期論治,運用七子益腎理沖湯在PCOS卵泡發(fā)育障礙的診治中往往收獲良效?

綜上所述,國醫(yī)大師肖承悰教授在治療PCOS卵泡發(fā)育障礙時始終基于腎虛?沖脈衰少這一核心病機,以益腎理沖為法,辨證論治,同時關(guān)注真機期的識別,重視心理疏導?自擬七子益腎理沖湯對改善PCOS卵泡發(fā)育障礙具有確切可靠的臨床療效,且具有較高的安全性?總結(jié)肖教授治療本病經(jīng)驗對深入系統(tǒng)理解肖教授學術(shù)經(jīng)驗具有重要意義?