種臨床上常用口服抗凝藥物，用于多種血栓有關(guān)疾病的預(yù)防和治療。華法林狹窄的治療窗且易與多種食物、藥物發(fā)生協(xié)同、拮抗作用，導(dǎo)致其不良反應(yīng)常見，而出血則是其中最重要的一種。

最近，華法林過度抗凝引起急性腎損傷，即華法林相關(guān)性腎病，為國內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注，其顯著特點為腎小球性血尿、紅細胞管型和急性腎損傷。

急性腎損傷不但可以發(fā)展成慢性腎臟病，也可加速原有慢性腎臟病的進展，增加患者遠期死亡風(fēng)險。今天讓我們一起通過一個病例學(xué)習(xí)一下。

患者，女，47 歲，因「胸悶、下肢水腫、發(fā)現(xiàn)血肌酐升高 1 個月余」收治入院。

患者 5 年前因胸悶、下肢水腫發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，行「二尖瓣置換術(shù)」，術(shù)后使用華法林抗凝。目前 1.5 mg × 2 d，3 mg × 1 d 口服抗凝，INR 控制在 2～3。

1 個月余前感胸悶、雙下肢水腫伴尿中泡沫增多，無痛全程肉眼血尿，血肌酐（Scr）322 μmol/L，之后監(jiān)測 Scr 呈上升趨勢，約 20 d 前查 Scr 488 μmol/L，1 d 前 Scr 968 μmol/L。

尿常規(guī)示大量紅細胞，蛋白（+++）；血常規(guī)：血紅蛋白 86 g/L；凝血：INR 3.22，PT 35.1 s，APTT 46.9 s。自起病以來夜尿增多，夜間可平臥，偶有咳嗽，體質(zhì)量下降 4 kg。

查體

血壓 160/100 mmHg，脈搏 90 次/分，BMI 33.8 kg/m2。一般情況弱，眼瞼無水腫，頸靜脈無怒張，淺表淋巴結(jié)未及；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界左大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及金屬瓣雜音及收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹略膨隆，全腹軟，無壓痛及反跳痛；雙下肢對稱性凹陷性水腫。

輔助檢查

入院后完善相關(guān)檢查，抗腎小球基底膜（GBM）抗體陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性，抗核抗體（ANA）1:20 斑點型，抗可溶性抗原（ENA）7 項：干燥綜合征抗體（SSA）60（+），余陰性。

因患者持續(xù)血尿，血肌酐持續(xù)上升，行腎穿刺活檢術(shù)。腎穿刺組織可見 17 個腎小球，其中 1 個球性硬化、2 個缺血性硬化，其余腎小球毛細血管袢肥大、腎小球囊腔狹窄，系膜細胞及基質(zhì)輕度彌漫性增生，伴節(jié)段性內(nèi)皮細胞增生；其中 2 個細胞纖維性新月體形成。

腎小管上皮細胞空泡及顆粒變性，多灶狀刷毛緣脫落、管腔擴張，多灶狀為多，部分紅細胞管型形成。腎間質(zhì)多灶狀淋巴及單核細胞浸潤，灶狀纖維化。小動脈管壁增厚。

免疫熒光下可見 6 個腎小球，IgA（-）、IgG（-）、IgM（+），血清補體 C1q（-）、血清補體 C3（+++），纖維蛋白原相關(guān)抗原（-），沿系膜區(qū)及毛細血管壁呈團塊及顆粒樣沉積。

電鏡：腎小球上皮細胞足突彌漫性融合，系膜基質(zhì)增多，未見電子致密物。腎小管上皮細胞微絨毛脫落，細胞碎屑阻塞管腔。腎間質(zhì)淋巴及單核細胞浸潤。

診斷

結(jié)合臨床、熒光及電鏡檢查，符合：華法林相關(guān)腎病（warfarin-related nephropathy，WRN）、肥胖相關(guān)性腎小球肥大癥伴急性腎小管間質(zhì)腎病?；颊呒毙阅I小管間質(zhì)腎病考慮為紅細胞管型堵塞所致，符合華法林相關(guān)腎病。

處置

患者入院后停用華法林，凝血功能恢復(fù)后予右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時置管規(guī)律血液透析治療。腎穿刺術(shù) 3 d 后加用低分子肝素 4100 U，qd 抗凝。

使用華法林致 AKI 的原因可以是泌尿系統(tǒng)出血后血凝塊導(dǎo)致的梗阻性腎病，亦可以是 WRN，梗阻性腎病根據(jù)超聲等影像學(xué)檢查比較容易診斷，WRN 的確診需行腎臟組織病理活檢，兩者不難鑒別。

WRN 高發(fā)于慢性腎臟病的患者，因此在臨床診斷 WRN 后，需警惕合并隱匿性腎臟疾病，可在糾正凝血功能、降低血肌酐的基礎(chǔ)上積極行腎穿刺活檢。

此外，對于需抗凝治療的患者，尤其是老年患者，應(yīng)加強對抗凝強度和安全性的指導(dǎo)和監(jiān)測，避免不良事件的發(fā)生。