冠心病患者長(zhǎng)期抗血小板治療中P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）優(yōu)于阿司匹林，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于需要單種抗血小板藥物長(zhǎng)期治療的冠心病患者，應(yīng)該首選P2Y12抑制劑，而不是阿司匹林。另一件“大事情”是，剛剛頒布的2023年AHA/ACC慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者管理指南中，明確縮小了β受體阻滯劑的應(yīng)用范圍，不再推薦過(guò)去1年內(nèi)未發(fā)生心梗且不伴有LVEF≤50%的冠心病患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療。

長(zhǎng)期以來(lái)，阿司匹林與β受體阻滯劑一直被視為防治冠心病的核心策略，所以這兩則消息一出，迅即引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。

先說(shuō)說(shuō)阿司匹林。

眾所周知，長(zhǎng)期以來(lái)，關(guān)于阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用一直充滿爭(zhēng)議?；诮陙?lái)新公布的研究結(jié)果，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均不同程度下調(diào)了對(duì)阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防的推薦力度。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，該藥在ASCVD二級(jí)預(yù)防中的地位一直堅(jiān)如磐石。對(duì)于確診冠心病需要長(zhǎng)期口服抗血小板藥物的患者，阿司匹林是唯一一種受到1類推薦的藥物。然而，新近發(fā)表的PANTHER協(xié)作組薈萃分析（如下圖）卻對(duì)此提出了質(zhì)疑。

PANTHER協(xié)作組薈萃分析共納入7項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)、包括24325例確診冠心病的患者的數(shù)據(jù)（請(qǐng)注意，是 patient-level的數(shù)據(jù)，因而更具說(shuō)服力），其中12178例患者服用P2Y12抑制劑（氯吡格雷占62%，替格瑞洛占38%），12147例患者服用阿司匹林。主要終點(diǎn)為由心血管死亡、心肌梗死、卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果表明，與阿司匹林單藥治療相比，單用P2Y12抑制劑治療組患者在超過(guò)2年的平均隨訪期內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低12%（P=0.012），其中心肌梗死發(fā)生率降低23%（P＜0.001）。兩組間嚴(yán)重出血事件發(fā)生率相似，但P2Y12抑制劑組患者凈不良事件風(fēng)險(xiǎn)降低11%（P=0.020）。結(jié)論認(rèn)為，對(duì)于確診冠心病需要長(zhǎng)期應(yīng)用單種抗血小板藥物治療的患者，P2Y12抑制劑與阿司匹林的整體安全性相似、但前者療效優(yōu)于后者。

這一薈萃分析結(jié)論顯然對(duì)阿司匹林在冠心病二級(jí)預(yù)防中的地位形成了巨大挑戰(zhàn)。近數(shù)十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于阿司匹林臨床地位的推薦建議的主要依據(jù)多數(shù)基于上世紀(jì)70年代或80年代的臨床研究結(jié)果。數(shù)十年過(guò)去了，關(guān)于冠心病的管理模式以及藥物和非藥物治療措施已經(jīng)發(fā)生了深刻改變，這一現(xiàn)狀反過(guò)來(lái)進(jìn)一步推動(dòng)了冠心病治療策略的轉(zhuǎn)型。然而，僅此一項(xiàng)研究結(jié)論尚不足以為冠心病抗血小板策略的根本性調(diào)整提供充分依據(jù)，但本研究所見(jiàn)給我們提出了很值得深入思考與進(jìn)一步探討的線索。相信隨著相關(guān)研究的不斷積累，阿司匹林與P2Y12抑制劑之間的相互關(guān)系將會(huì)更加明確。在臨床工作中，我們?nèi)詰?yīng)以現(xiàn)行指南為依據(jù)，繼續(xù)將阿司匹林作為冠心病患者抗血小板治療的主要措施。在剛剛頒布的2023年AHA/ACC慢性冠心病管理指南中，仍舊延續(xù)了上版指南對(duì)阿司匹林的推薦意見(jiàn)[ In patients with CCD and no indication for oral anticoagulant therapy, low-dose aspirin 81 mg (75-100 mg) is recommended to reduce atherosclerotic events，1類推薦，A級(jí)證據(jù)]。

其抗血小板治療方案如下圖：

再說(shuō)說(shuō)關(guān)于β受體阻滯劑的問(wèn)題。

剛剛頒布的2023年AHA/ACC慢性冠脈疾病指南對(duì)多項(xiàng)內(nèi)容做了更新，包括降壓、降膽固醇治療策略、以及SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑的應(yīng)用、繼2021年ESC心血管病預(yù)防指南之后也對(duì)秋水仙堿給予了一定的推薦等。其中最值得關(guān)注的一個(gè)重要改變就是適度縮小了β受體阻滯劑的應(yīng)用范圍。

大家知道，在此前的國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南性文件中，均對(duì)β受體阻滯劑在冠心病患者中的應(yīng)用作了重要推薦。例如我國(guó)2018版穩(wěn)定性冠心病指南推薦，只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性冠心病患者的初始治療藥物。其他國(guó)際指南也大同小異。然而，近十余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于此類藥物在低危冠心病患者中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。從較早的REACH注冊(cè)研究（JAMA.2012; 308:1340)，到Bangalore等人發(fā)表的大型薈萃分析（Am J Med.2014; Dol:10.1016/j.amjmed. 2014.05.032），均對(duì)BB在冠心病治療中的傳統(tǒng)地位提出質(zhì)疑。Andersson等人的研究也發(fā)現(xiàn)，新診斷的無(wú)心肌梗死病史的冠心病患者應(yīng)用BB并不能明顯獲益（J Am Coll Cardiol. 2014;64:247）。CHARISMA事后分析結(jié)果同樣提示，無(wú)心肌梗死病史的穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)用BB治療不能獲益（2014年9月30日在線發(fā)表于Circulation:Cardiovascular Quality and outcomes）。類似研究結(jié)論還有很多。基于多年以來(lái)不斷積累的研究證據(jù)，2023版AHA/ACC指南明確反對(duì)既往無(wú)心梗病史、不存在LVEF≤50%、并且無(wú)其他適應(yīng)癥（例如心絞痛發(fā)作、未得到控制的高血壓、心律失常）的慢性冠脈疾病患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療（In patients with CCD without previous MI or LVEF ≤50%, the use of beta-blocker therapy is not beneficial in reducing MACE, in the absence of another primary indication for beta-block，3類推薦）。當(dāng)然，對(duì)于存在心絞痛、高血壓、心律失常的慢性冠脈疾病患者，或者合并射血分?jǐn)?shù)減低心衰的患者，仍推薦應(yīng)用此類藥物。目前正在進(jìn)行著數(shù)項(xiàng)相關(guān)臨床試驗(yàn)，這些研究結(jié)束后將會(huì)進(jìn)一步明確β受體阻滯劑在冠心病治療中的地位。（如下圖）