抗血小板藥物是冠心病長(zhǎng)期治療、預(yù)防缺血事件的基石?？寡“逅幬锏陌悬c(diǎn)較多，目前一些有循證證據(jù)支持的藥物被各國(guó)指南推薦。阿司匹林是目前臨床公認(rèn)的應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物。阿司匹林不可逆地抑制環(huán)氧化酶1，阻斷血栓素A2形成，并且抑制G蛋白偶聯(lián)的血栓素A2受體和前列腺素受體介導(dǎo)的血小板激活。另一類廣泛應(yīng)用的是P2Y12受體抑制劑。P2Y12受體主要參與二磷酸腺苷釋放導(dǎo)致的瀑布效應(yīng)，放大血小板活化反應(yīng)，并通過抑制腺 苷酸環(huán)化酶的活性來放大和穩(wěn)定聚集物，從而促進(jìn)糖蛋白IIb / IIIa(glycoprotein IIb/IIIa，GP IIb/IIIa)活化; 同時(shí)，P2Y12受體激活還可以促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生，激活凝血系統(tǒng)。目前臨床廣泛應(yīng)用的P2Y12受體抑制劑包括前體藥物氯吡格雷、普拉格雷和活性藥物替格瑞洛、坎格雷洛、伊諾格雷等。急性冠脈綜合征、冠脈支架植入術(shù)后、冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)后患者需聯(lián)合使用阿司匹林和P2Y12受體抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療。既往對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后推薦常規(guī)12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療( 阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑)，目前很多研究在探索縮短或延長(zhǎng)雙抗時(shí)間，2022年美國(guó)最新冠脈血運(yùn)重建指南建議根據(jù)穩(wěn)定性冠心病患者術(shù)后DAPT評(píng)分平衡缺血、血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮雙抗時(shí)長(zhǎng)。為減少出血風(fēng)險(xiǎn)，可縮短雙聯(lián)療程至1個(gè)月，后改為P2Y12受體拮抗劑或阿司匹林單藥抗血小板治療; 而缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者可延長(zhǎng)雙聯(lián)療程。

國(guó)內(nèi)還使用西洛他唑和吲哚布芬兩種抗血小板藥物。西洛他唑選擇性抑制磷酸二酯酶III，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平升高，并抑制血栓素A2、二磷酸腺苷和5-羥色胺生成，發(fā)揮抗血小板和舒張血管作用。西洛他唑適用于下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞患者，但亦可用于冠心病、支架內(nèi)再狹窄患者抗血小板治療，盡管指南尚未推薦。吲哚布芬不僅可以可逆性地抑制血小板環(huán)氧化酶1，使血栓素生成減少，還能夠抑制二磷酸腺苷、腎上腺素和血小板活化因子，以及抑制膠原和花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集，因此可抗血小板聚集、降低血 小板的黏附性。吲哚布芬對(duì)胃刺激小，臨床上多用于替代阿司匹林。GPIIb/IIIa與纖維蛋白原結(jié)合是多種因素引起血小板聚集不可缺少的最終共同通路，目前被美國(guó)批準(zhǔn)使用的GP IIb/IIIa受體拮抗劑有3種靜脈制劑: 阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班，臨床上適用于急性冠脈綜合征、高血栓負(fù)荷患者，靜脈制劑也限制了其臨床使用。

針對(duì)其他一些靶點(diǎn)的藥物也在研制中。蛇毒抗血小板溶栓素agkisacutacin (商品名:安菲博肽)為一種新型的糖蛋白Ib靶向藥物，抑制其與血管性假血友病因子相互作用，進(jìn)而抑制血小板黏附、聚集，已在美國(guó)獲批治療血栓性血小板減少性紫癜。2021年公布了I期臨床試驗(yàn)結(jié)果，靜脈注射安菲博肽后，血小板聚集受抑制，但沒有明顯改變出血時(shí)間或凝血功能，抑制作用在停藥后8 h內(nèi)消失，仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。Ｒevacept是血小板糖蛋白VI競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，能有效結(jié)合膠原蛋白，阻斷血小板聚集。糖蛋白VI在止血中起著次要的作用，Ｒevacept僅在血管損傷的局部阻斷血小板的黏附、激活，并不影響循環(huán)血液中的血小板。研究發(fā)現(xiàn)接受冠脈介入治療的穩(wěn)定性缺血性心臟病患者，在標(biāo)準(zhǔn)抗栓治療基礎(chǔ)上加用Ｒevacept并不能減少心肌損傷，但對(duì)于需要快速抑制血小板的急性冠脈綜合征患者，有適用的潛力。蛋白酶激活受體1拮抗劑可抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集，從而抑制凝血過程，由于并不與其他凝血過程相沖突，因此出血風(fēng)險(xiǎn)較小。沃拉帕沙( vorapaxar)是蛋白酶激活受體1拮抗劑，已被批準(zhǔn)用于心肌梗死或外周動(dòng)脈疾病患者以降低血栓性心血管事件的發(fā)生。Atopaxar同樣是蛋白酶激活受體1拮抗劑，但副作用大，已終止研發(fā)。PZ-128是一種新型的蛋白酶激活受體1拮抗劑，II期研究表明在標(biāo)準(zhǔn)抗栓基礎(chǔ)上使用可減少冠脈介入患者心肌損傷。蛋白酶激活受體4拮抗劑亦有類似作用，但近3年并無新的進(jìn)展。

急性ST段抬高型心肌梗死由于急性血栓形成導(dǎo)致冠脈急性閉塞，急性紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而降解纖維蛋白(原) ，促進(jìn)血栓的裂解，恢復(fù)冠脈血供。目前臨床上使用的溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑，前者包括尿激酶、鏈激酶，效果一般，后者包括阿替普酶、尿激 酶原、瑞替普酶、替奈普酶，療效明顯，目前尚無新型溶栓藥物進(jìn)入臨床階段?？鼓幬飳?duì)于急性冠脈綜合征患者治療不可或缺。肝素和低分子肝素通過間接抑制凝血酶的活性起抗凝作用，磺達(dá)肝癸鈉選擇性抑制Xa因子，進(jìn)而減少凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成。比伐盧定是人工合成的水蛭素類似物，直接抑制凝血酶，目前臨床上用于冠脈介入術(shù)中替代肝素抗凝。這些抗凝藥物證據(jù)充分，臨床上廣泛應(yīng)用。除此之外，口服抗凝藥在冠心病中的應(yīng)用也在研究中。除華法林外的新型口服抗凝藥物包括Xa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、貝曲沙班等)和直接凝血酶拮抗劑達(dá)比加群，目前只有小劑量利伐沙班可用于缺血高危冠心病患者的二級(jí)預(yù)防，其他新型口服抗凝藥在冠心病中的應(yīng)用還需進(jìn)一步評(píng)估。