【原】【醫(yī)案分享】不明原因高熱案

經(jīng)方醫(yī)學(xué)交流 2023-07-17 發(fā)布于貴州

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導(dǎo)讀：患者無外感，突發(fā)高熱2天，最高體溫39.7℃，中醫(yī)該怎么辨證論治，且看醫(yī)案：

醫(yī)案病史采集如下

王某，男性，31歲

簡(jiǎn)要資料：2天前患者訴于睡覺醒后即出現(xiàn)頭身疼痛，感全身發(fā)熱、未測(cè)體溫，伴口干少飲，無惡寒、汗出，無咳嗽、咯血，無惡心欲吐，無腹痛、腹瀉等癥狀，隨后測(cè)得體溫偏高、最高體溫達(dá)39.5℃，自行口服“散列通”后體溫稍降低，隨后體溫再次升高，呈間斷發(fā)作。行鼻竇CT回示：篩竇慢性炎癥，雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔稍向左側(cè)偏曲。

輔助檢查：鼻竇CT回示：篩竇慢性炎癥，雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔稍向左側(cè)偏曲。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比 12.70 %、中性粒細(xì)胞百分比 78.80 %、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.00×10^9/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.41×10^9/L、嗜酸性粒細(xì)胞百分比 0.10 %、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.25×10^9/L。肝功能：白蛋白 38.90 g/L、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶 130.90 U/L、總蛋白 61.91 g/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 96.00 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 68.4 U/L；C反應(yīng)蛋白：81.70 mg/L；電解質(zhì)：鈉 134.10 mmol/L。尿常規(guī)檢查回示：尿膽原 +-、蛋白質(zhì) 1+ g/L、PH值 8.00、酮體 2+、維生素C 3+ mmol/L；輔查：梅毒血清抗體：梅毒血清抗體（Elisa） 0.0455、人類免疫缺陷病毒抗體（Elisa） 0.0115、丙型肝炎病毒抗體（Elisa） 0.0193；腦脊液生化：氯 118.50 mmol/L、腦脊液蛋白 4.20 mg/dl；腦脊液腫瘤標(biāo)志物、抗結(jié)核抗體回示未見異常。顱腦CT平掃未見異常。男性腫瘤標(biāo)記物檢查回示未見明顯異常。一般細(xì)菌及血培養(yǎng)回示未見明顯異常。

現(xiàn)癥見：最高體溫39攝氏度，服用退熱藥后熱退汗出身涼。隨即發(fā)熱反復(fù)，發(fā)熱時(shí)感全身疼痛，頭痛，無汗，無怕冷，無怕風(fēng)吹，口干，煩躁，飲冷，口渴，大便未解，2日未行，飲食差，小便黃，小便灼熱感。

中醫(yī)診查：皮膚灼熱，眼瞼紅，舌尖紅，微紫，苔白膩，脈弦滑數(shù)，

辨治過程及分析

一、

表：發(fā)熱、頭痛

里：口干，飲冷，口渴，大便未解，2日未行，飲食差，小便黃，小便灼熱感。

寒：無

熱：口干，飲冷，口渴，舌尖紅，大便未解，2日未行，小便黃，小便灼熱感。

虛：飲食差

實(shí)：口干，飲冷，口渴，舌尖紅，大便未解，2日未行，小便黃，小便灼熱感。

分析：患者處于里實(shí)熱的狀態(tài)，以里為主，表上呢，無明顯畏寒、鼻塞、流涕等癥狀，表上的癥狀更多是里熱引起的。所以我們治療以里為主，兼顧表就可以了。我們看里，在里患者大便干，高熱，口干飲冷、小便灼熱感，明顯處于一種陽明里熱，并且里結(jié)的情況。飲食差呢是因?yàn)槔餆嵋鸬?，屬于津液虧虛，里熱耗傷津液?dǎo)致的。所以我們需要清陽明熱，除陽明之結(jié)，補(bǔ)津液，并兼顧表。

一般情況，我們需要用石膏去清陽明熱并解表，但是這個(gè)患者還有陽明里結(jié)，所以可以選擇寒水石，寒水石辛咸寒的，可以解表、清熱、除結(jié)，除了補(bǔ)津液都能包含整個(gè)病機(jī)在內(nèi)。知母可以除水清熱，梔子可以除煩，患者三焦不和，可以加柴胡，有里熱津液虛及表，可以加升麻、葛根、赤芍、黃芩。竹葉可以清熱補(bǔ)益，杏仁可以降逆解表，因?yàn)橛欣餆嵘蠜_。

二、7月11日，服用1劑后患者體溫稍降。

癥見：癥狀較前變化不明顯，考慮患者有表寒的存在，因?yàn)榘l(fā)熱時(shí)無汗出，所以治療當(dāng)解表清熱，但里熱為主，表上：患者無汗，發(fā)熱，屬于太陽表寒證無疑，故調(diào)整處方如下：

葛根 30g,北柴胡 30g,甘草 12g,黃芩 15g,

醋延胡索 20g,生石膏 100g 先煎,青蒿 10g,姜半夏 15g,

麻黃 15g,鹽知母 20g,蒼術(shù) 15g 蔥白48g。

2劑。

我們從這個(gè)處方中可以看出，以清里熱為主，兼顧化濕透表，麻黃可以發(fā)汗解表，用蔥白呢，可以解表的同時(shí)不助熱。和之前的處方變化呢主要是增加了表藥。

三：7月13日，服用2劑后患者體溫較前進(jìn)一步下降。

患者訴頭痛為主，患者腹部韌，周身皮膚灼熱，手潮汗出，發(fā)熱頭痛，飲食差，大便稀，時(shí)有咳嗽，無痰，乏力，口干飲冷，舌尖紅，苔黃白根部膩，脈弦微滑。

這個(gè)時(shí)候患者表解，表解后里虛進(jìn)一步凸顯，飲食差、大便稀、咳嗽、乏力等癥，但是仍周身灼熱，汗出、口干，脈滑等里熱證，故需要繼續(xù)清陽明熱，兼顧里虛為主。

生石膏 48g ,赤芍 24g,北柴胡 24g,鹽知母 24g,

炒梔子 24g,黃芩 18g,燀苦杏仁 18g,大青葉 18g,

銀柴胡 12g 淡豆豉48g

2劑。

那么其實(shí)就是減少表藥使用，患者存在里虛，加豆豉去溫中。繼續(xù)清陽明之熱。

后面患者頭痛、汗出、發(fā)熱等均好轉(zhuǎn)，未見特殊不適，后面予小柴胡湯加減帶藥出院。

楊敏

仁懷市中醫(yī)院

中醫(yī)經(jīng)典病房主治醫(yī)師

畢業(yè)于貴州中醫(yī)藥大學(xué)，取得碩士學(xué)位（中醫(yī)內(nèi)科學(xué)），師從全國(guó)名老中醫(yī)董湘玉教授，進(jìn)修于廣東省中醫(yī)院。深入研究學(xué)習(xí)古典經(jīng)方醫(yī)學(xué)，善長(zhǎng)運(yùn)用古典經(jīng)方進(jìn)行方藥診治。

擅長(zhǎng)：臨床上擅用古典經(jīng)方與針灸治療各類常見疾病。尤擅于古典經(jīng)方調(diào)治內(nèi)科疾病及疑難病。感冒、各種發(fā)熱、急慢性咳喘、過敏性鼻炎，胃腸道不適如腹痛、腹瀉、腹脹、呃逆、便秘等，胸悶、胸痛等心血管疾病，小兒咳喘，厭食、食積等，皮膚病如痤瘡、慢性濕疹、蕁麻疹、銀屑病、帶狀皰疹等，婦科痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、更年期綜合征、助孕調(diào)理等，針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠、頭暈、偏頭痛、頸腰椎疼痛等。