單用中藥治愈對(duì)抗生素過(guò)敏的肺炎高熱案

史鎖芳 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

朱某，男，40歲，農(nóng)民，2014年3月19日入院。

患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴左側(cè)胸痛。3天前因受涼出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴有咽痛，輕微胸痛，發(fā)熱時(shí)惡心嘔吐，咳嗽，痰白質(zhì)黏，偶有血絲。即于2014年3月16日去南京某醫(yī)院急診就診，胸部CT示：1.兩肺炎癥；2.縱膈肌雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。予頭孢呋辛、阿奇霉素靜滴抗炎、吲哚美辛塞肛退熱等治療，出現(xiàn)全身皮疹瘙癢（考慮頭孢呋辛、阿奇霉素過(guò)敏），高熱不退。因擔(dān)心抗生素過(guò)敏，當(dāng)日下午來(lái)我院住院治療。

入院后當(dāng)班醫(yī)生根據(jù)患者病史及外院檢查結(jié)果，給予莫西沙星靜滴抗炎治療時(shí)，又出現(xiàn)全身紅疹，高熱達(dá)40.3℃，后停用，只予輸液支持、物理降溫對(duì)癥處理。

2014年3月20日中醫(yī)首診：患者發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，頭痛，咳嗽，咯吐白黏痰，痰中夾少量血絲，伴咽癢咽痛，輕微胸痛，口干甚欲飲，口苦，全身乏力，胸悶不顯，惡心嘔吐，食欲差，咳甚腹脹，夜寐欠安，小便偏黃，大便尚調(diào)，雙下肢輕度水腫，全身皮膚散在紅疹。舌質(zhì)偏紅，舌苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。

體溫38.6℃,血壓：110/80mmHg。上胸部、雙上肢、后背皮膚紅，遍布風(fēng)團(tuán)且充血紅色丘疹。右肺中下部可聞及明顯濕羅音，心率 96次/分，律齊。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 13.60×109/L，中性粒細(xì)胞12.90×109/L，淋巴細(xì)胞0.40×109/L，紅細(xì)胞3.84×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比95.0%，淋巴細(xì)胞百分比2.6%，單核細(xì)胞百分比2.4%；C反應(yīng)蛋白36.20mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白（++），隱血（++）。

細(xì)酌其病史，結(jié)合檢查，肺炎診斷明確，同時(shí)有藥物疹。因多種抗生素過(guò)敏，暫不用抗生素，單用中藥治療。因患者惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛，“有一分惡寒，即有一分表證”，示太陽(yáng)表證之象；因有“口苦，惡心欲吐，默默不欲飲食，咽干咽痛”等，提示有少陽(yáng)見(jiàn)證；另患者發(fā)熱符合日哺所發(fā)潮熱特點(diǎn)，口大渴，欲飲水自救，舌苔干燥舌質(zhì)紅，陽(yáng)明經(jīng)證盡顯；因此，綜合為風(fēng)寒外感，郁而不解，邪傳陽(yáng)明，波及少陽(yáng)，三陽(yáng)合病，治療以疏解三陽(yáng)經(jīng)之邪氣，解肌清熱為主，方以陶氏柴葛解肌湯、柴胡白虎湯加減。

組方：葛根15克，柴胡35克，黃芩10克，法半夏10克，生石膏（先煎）50克，知母10克，黨參10克，杏仁10克，生炙甘草各5克，荊芥10克，薄荷（后下）6克，連翹10克，赤小豆20克，蟬衣6克，苦參15克，黃連3克，蘇葉10克，厚樸10克。2劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

二診（3月22日）：患者訴當(dāng)晚（20日）藥服1劑，即汗出熱漸降，21日晨體溫36.5℃，皮疹較前稍有減少。今晨因做B超空腹未服藥，上午11時(shí)體溫又起，最高體溫達(dá)39.0℃，服用上述中藥后又出汗，體溫漸降至37.0℃，右肺濕羅音已明顯減少，口苦、惡心嘔吐消失；發(fā)熱前已不惡寒，口干較前明顯減輕，但仍欲飲水，夜間煩熱，咳嗽，咳少量白黏痰，偶有痰中帶血絲，胸悶氣阻，咽干咽痛，口干欲飲，全身乏力，身汗，納差，夜煩欠安，小便偏黃，大便正常，雙下肢輕度水腫，全身暗紅色皮疹較前明顯減少。舌質(zhì)絳紅，苔黃膩偏燥，脈細(xì)數(shù)。

辨證為陽(yáng)明氣分余熱未清，氣陰兩傷，邪及營(yíng)分，今擬清熱肅肺，益氣生津，兼佐涼營(yíng)之品。方以竹葉石膏湯、《千金》葦莖湯、犀角地黃湯加減。

處方：生石膏（先煎）30克，竹葉15克，黨參45克，麥冬10克，連翹10克，赤小豆20克，水牛角（先煎）30克， 丹皮10克，冬瓜子15克，生薏苡仁20克，白茅根40克，蘆根40克，蟬衣6克，地膚子15克，荊芥6克，生甘草5克，瓜蔞皮10克，仙鶴草20克，平地木15克，野蕎麥根25克，谷芽10克，六曲10克。3劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

三診（3月25日）：患者服用上方1劑，體溫36.5℃，大便次數(shù)較多。服用2劑后咳出白色黏痰，已無(wú)痰中帶血，胸悶氣阻不顯，口干不顯，全身乏力明顯改善，汗出微微，夜間偶有盜汗，食納轉(zhuǎn)香，夜寐尚安，小便偏黃，全身斑疹消退，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃偏燥，脈細(xì)弱。右肺濕羅音消失，血常規(guī)等已正常；全胸片僅見(jiàn)左上肺少許斑片影，炎癥明顯吸收。

考慮患者余邪漸清，正氣未復(fù)，疾病轉(zhuǎn)坦途。辨證當(dāng)屬余邪漸清，氣陰兩傷，以正虛為主，今擬補(bǔ)益氣陰，清解余邪，兼佐和絡(luò)之品，方以生脈散、正陽(yáng)湯、當(dāng)歸六黃湯化裁。

處方：黨參45克，麥冬10克，五味子10克，連翹20克，赤小豆20克，平地木10克，野蕎麥根20克，桑葉皮各10克，當(dāng)歸10克，白芍12克，川芎6克，白薇10克，玄參15克，杏仁10克，山藥70克，炙黃芪30克，黃連4克，黃柏10克，熟地25克，谷芽10克，六曲10克，枇杷葉10克。

藥服2劑，患者因不發(fā)熱，食納香，精神振，肺部羅音消失，血常規(guī)等正常，全胸片示炎癥較前明顯吸收，予以出院。

按  本案肺炎診斷明確，因多種抗生素過(guò)敏，無(wú)奈求治于中醫(yī)。結(jié)合患者表現(xiàn)屬中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇。患者正虛外感，復(fù)受藥毒，邪犯三經(jīng)，即太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明同病，故取陶氏柴葛解肌湯以疏解三經(jīng)之邪，取柴胡白虎湯加強(qiáng)和解清熱邪毒之功，使邪從汗出，邪有去路則熱可退。因周身紅疹，故加用荊芥、薄荷、連翹、赤小豆，蟬衣、苦參，乃加強(qiáng)疏風(fēng)解毒透疹之力，合用川連、蘇葉，取清熱化濕和胃之意，因有進(jìn)食腹脹，配川連、厚樸，清熱理氣消脹。因藥證合拍，藥服1劑，即汗出熱退，口苦、惡心、嘔吐、惡寒候消失，右肺濕羅音已明顯減少。

二診時(shí)考慮陽(yáng)明氣分余熱未清，氣陰兩傷，邪及營(yíng)分，從竹葉石膏湯、《千金》葦莖湯、犀角地黃湯立法，再服1劑，不僅發(fā)熱退盡，痰血也失，全身乏力明顯改善，夜間偶有盜汗，食納轉(zhuǎn)香，夜寐也安，全身斑疹消退，右肺濕羅音消失。藥服3劑后余邪漸清，正氣未復(fù)，疾病轉(zhuǎn)坦途。后從補(bǔ)益氣陰，清解余邪，兼佐和絡(luò)之品，方以生脈散、正陽(yáng)湯、當(dāng)歸六黃湯化裁，諸癥均緩，住院6天，病即告愈出院。

本例起效關(guān)鍵是既運(yùn)用六經(jīng)辨證，又結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，首診時(shí)辨為“三經(jīng)同病”，治療突出辛透、清熱解毒，并重用柴胡、石膏，順勢(shì)而為，使邪有出路；二診時(shí)出現(xiàn)“夜間煩熱，咳痰中血，舌質(zhì)絳紅”,及時(shí)加入犀角地黃湯和千金葦莖湯，清熱涼血。因感邪復(fù)受藥毒，正邪交爭(zhēng)，一旦病邪熱退，即重視扶助正氣，三診時(shí)，據(jù)證運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益氣血，肺腎同調(diào)，獲得邪去正安之效。本案的意義還在于：在目前通常認(rèn)為肺炎要靠抗生素治療的案例，只要辨證準(zhǔn)確，選方用藥得當(dāng)，中醫(yī)照樣可以發(fā)揮其在急性外感熱病中的優(yōu)勢(shì)的。