何志嵩教授：前列腺癌圍術(shù)期治療的“北大第一醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)”丨2023浦江前列腺癌高峰論壇

編者按：前列腺癌是泌尿男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。盡管總體預(yù)后相對(duì)較好，但部分高?；颊叽嬖趶?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期治療是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、增加治愈性機(jī)會(huì)的重要手段，但仍存在許多爭(zhēng)議話題。在近日舉行的2023浦江前列腺癌高峰論壇上，北京大學(xué)第一醫(yī)院何志嵩教授在會(huì)上就“前列腺癌圍手術(shù)期應(yīng)如何做-北京大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)”話題發(fā)表了精彩演講。在接受《腫瘤瞭望》的采訪中，何教授進(jìn)一步分享了關(guān)于前列腺癌輔助/新輔助治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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《腫瘤瞭望》：前列腺癌圍術(shù)期治療尚未達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)。能否結(jié)合北大經(jīng)驗(yàn)，介紹一下前列腺癌的新輔助治療策略？

何志嵩教授：關(guān)于局限性前列腺癌新輔助治療策略，從現(xiàn)有證據(jù)來看，我們尚未看到關(guān)于前列腺癌根治性手術(shù)前新輔助治療能夠延長(zhǎng)患者總生存期（OS）的數(shù)據(jù)報(bào)告。我們可以看到在過去二三十年中各國研究者進(jìn)行了大量相關(guān)研究，但如果將OS作為研究終點(diǎn)，那么這些研究基本無法達(dá)到終點(diǎn)；而如果以無生化復(fù)發(fā)生存期（bRFS）或無影像學(xué)進(jìn)展生存期（rPFS）作為研究終點(diǎn)，甚至以降期、降級(jí)、減少切緣陽性為終點(diǎn)，我們還是可以看到很多研究可以證實(shí)新輔助治療對(duì)于前列腺癌根治性手術(shù)患者而言是有獲益的。此外，在根治性放療領(lǐng)域，新輔助治療已作為標(biāo)準(zhǔn)治療。

我們中心曾于2001年開展過一項(xiàng)針對(duì)前列腺癌根治性手術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），但是很遺憾由于入組困難和方案偏倚，該研究最終未能作為一項(xiàng)RCT研究完成。目前，對(duì)于局部高危前列腺癌患者（如懷疑或影像學(xué)明確有膀胱頸侵犯的患者），我們會(huì)采取新輔助治療，以達(dá)到降期、降級(jí)、便于手術(shù)的目的；同時(shí)，為了不延誤手術(shù)，我們一般會(huì)采取比較強(qiáng)效的治療方案，在雄激素剝奪治療（ADT）基礎(chǔ)上加用新型內(nèi)分泌藥物，對(duì)于內(nèi)分泌治療不敏感的患者，我們還可以考慮聯(lián)合化療。截至目前，尚未出現(xiàn)因新輔助治療而延誤根治性手術(shù)的情況，絕大多數(shù)患者可以達(dá)到臨床降期的效果，進(jìn)而使外科醫(yī)生手術(shù)操作更為方便。目前，我們國內(nèi)的前列腺癌診療指南尚未將根治術(shù)前內(nèi)分泌新輔助治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療，僅推薦在某些特定的人群中開展研究，我也希望今后國內(nèi)能有更多專家對(duì)這方面進(jìn)行深入探索。

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《腫瘤瞭望》：結(jié)合“北大經(jīng)驗(yàn)”，對(duì)于前列腺癌患者的輔助治療，應(yīng)該如何進(jìn)行治療策略的優(yōu)化？

何志嵩教授：在輔助治療方面，多數(shù)情況下我們也同樣缺乏高等級(jí)的證據(jù)支持。只有在根治術(shù)后患者存在淋巴結(jié)陽性的情況下，我們才會(huì)推薦患者即刻進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合放療，患者的生存可以得到進(jìn)一步的提高。根據(jù)我們中心的回顧性研究，對(duì)于存在術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素的患者（如切緣陽性、包膜外侵犯、精囊侵犯、Gleason評(píng)分＞8分），我們主要采取輔助放療；對(duì)于病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，我們則會(huì)采取輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合前列腺瘤床以及前列腺淋巴引流區(qū)的輔助放療。

近期國外也有3項(xiàng)RCT相關(guān)研究提供了證據(jù)支持，對(duì)于存在局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危險(xiǎn)因素的前列腺癌患者，術(shù)后可以采取所謂的早期挽救性放療，也就是說并不對(duì)這部分患者進(jìn)行常規(guī)的輔助性放療，而是在發(fā)現(xiàn)術(shù)后前列腺特異抗原（PSA）不能夠達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（如PSA不能降到0.1 ng/ml以下；或者PSA降至0.1 ng/ml以下后又出現(xiàn)上升趨勢(shì)，再次超過0.1 ng/ml），再開始進(jìn)行放療，研究結(jié)果證實(shí)早期挽救性放療和輔助放療的療效是一樣的。這種治療方式既偏離了輔助治療的范圍，又不符合挽救性放療的定義，國際上稱為早期挽救性放療。我們中心現(xiàn)在也在采取這樣的治療方式，其優(yōu)點(diǎn)在于可以減少不必要的放療，同時(shí)也并不會(huì)延誤治療，使患者的治療選擇更加精準(zhǔn)化、個(gè)體化，這也符合當(dāng)前腫瘤治療的趨勢(shì)。

03

《腫瘤瞭望》：哪些方法有助于優(yōu)化圍術(shù)期的輔助/新輔助治療選擇？

何志嵩教授：生化指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)均有助于我們?cè)谂R床開展輔助/新輔助治療。從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，我們希望能夠在這些數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，納入分子診斷來進(jìn)行更為精細(xì)的分層。我們知道對(duì)比較廣泛的人群進(jìn)行輔助/新輔助的強(qiáng)化治療，一定會(huì)給患者帶來不同程度的不良反應(yīng)，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果我們能夠在術(shù)前或術(shù)后通過更為精準(zhǔn)的生物標(biāo)志物來區(qū)分哪些患者更適合進(jìn)行圍術(shù)期治療，那么一方面可以減少不必要的治療給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)、痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面也能夠使那些應(yīng)該接受治療的患者得到更為充分的治療。也就是在合適的時(shí)機(jī)為合適的患者選擇合適的治療，在降低風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)使治療獲益最大化。

何志嵩教授

主任醫(yī)師

北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科主任

北京大學(xué)泌尿外科研究所副所長(zhǎng)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科醫(yī)師分會(huì)第三屆委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

中國抗癌協(xié)會(huì)男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）理事會(huì)理事

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)尿路上皮癌專委會(huì)主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)前列腺癌專委會(huì)副主任委員

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)腎癌專業(yè)委員副主任會(huì)委員

國家腫瘤質(zhì)控中心腎癌質(zhì)控專家組組長(zhǎng)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)腫瘤學(xué)組委員

中國初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)泌尿外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員

北京醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)常務(wù)委員

北京醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科?？漆t(yī)師分會(huì)常務(wù)理事