02

權(quán)威回應(yīng)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管！

近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》）。6月9日，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，邀請(qǐng)國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝，以及公安部刑事偵查局、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《意見》進(jìn)行解讀，介紹了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。

#加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管

醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管將實(shí)行“三個(gè)結(jié)合”和“五個(gè)常態(tài)化”。

一是點(diǎn)線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)，專項(xiàng)整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。通過點(diǎn)線面相結(jié)合，努力做到檢查一個(gè)、查透一個(gè)、規(guī)范一個(gè)，這樣成體系地推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。

二是現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合，推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)?；鸨O(jiān)管對(duì)象多、難度大，監(jiān)管力量相對(duì)不足，現(xiàn)場(chǎng)檢查難以及時(shí)有效廣泛地覆蓋，這就要求創(chuàng)新理念和方法，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問題的重要舉措之一。通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。

三是政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。不斷完善社會(huì)監(jiān)督制度，暢通舉報(bào)投訴渠道，全面推進(jìn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的落實(shí)。截至今年4月，全國累計(jì)曝光典型案例達(dá)到25.5萬例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為的強(qiáng)烈信號(hào)，取得了很好的警示震懾作用。接下來，將按照《意見》要求，強(qiáng)化社會(huì)協(xié)同共治，用好舉報(bào)投訴和宣傳曝光這兩個(gè)機(jī)制，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人民防線。

03

2023國家醫(yī)保局工作重點(diǎn)：

聚焦五大重點(diǎn)領(lǐng)域，推進(jìn)大數(shù)據(jù)監(jiān)管

在政策例行吹風(fēng)會(huì)上，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方面，透露出了國家醫(yī)保局今年的工作重點(diǎn)：

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。

二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等。

三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，對(duì)異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。

與以往工作相比，此次專項(xiàng)整治工作有兩個(gè)突出特點(diǎn)：一是更加強(qiáng)化部門協(xié)同，進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責(zé)，并首次邀請(qǐng)了檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門加入了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢(shì)初步形成，為專項(xiàng)整治工作的深入開展奠定了基礎(chǔ)。二是更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2023年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。

會(huì)議發(fā)言人表示，2023年國家醫(yī)保局將堅(jiān)決貫徹落實(shí)《意見》要求，不斷壓實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，綜合運(yùn)用飛檢、專項(xiàng)整治等多種監(jiān)管手段，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。同時(shí)，我們還將從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步落實(shí)《意見》要求。

一是推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)。研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

二是進(jìn)一步強(qiáng)化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》貫徹落實(shí)情況的基礎(chǔ)上，我們正在研究《條例》的實(shí)施細(xì)則，對(duì)《條例》中的一些原則性、授權(quán)性規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化。

三是用好醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度。有效發(fā)揮綜合評(píng)價(jià)的“指揮棒”作用。

四是加強(qiáng)政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬姆疵娴湫?，要嚴(yán)厲懲處，及時(shí)公開曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對(duì)于合規(guī)使用醫(yī)?；鸬南冗M(jìn)典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵(lì)作用。