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來源：《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》 作者：楊彪，劉沛，郭萬首   01 UKA術(shù)后不明原因疼痛的發(fā)生率是TKA的4~6倍，為此而進(jìn)行的翻修手術(shù)數(shù)量是TKA的8倍。Kim等對560例第3代Oxford內(nèi)側(cè)UKA患者隨訪3年以上發(fā)現(xiàn)，不明原因疼痛的發(fā)生率約為1%。Pandit等回顧牛津中心前1000例UKA患者15年隨訪結(jié)果，不明原因疼痛的發(fā)生率為0.7%，在翻修原因中居第二位。Mohammad等一項納入15篇文獻(xiàn)8658例UKA患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，UKA術(shù)后翻修的原因?yàn)閷?cè)間室退變（1.42%）、無菌性松動（1.25%）、活動平臺墊片脫位（0.58%）、不明原因疼痛（0.57%）。Hamilton等納入46篇文獻(xiàn)12520膝的meta分析發(fā)現(xiàn)，不明原因疼痛位居術(shù)后翻修原因的第四位，前三位依次是無菌性松動、鄰近間室退變和墊片脫位。Kim等一項納入了3138膝的系統(tǒng)評價得出了類似的結(jié)果，前四位翻修原因分別是活動平臺墊片脫位（1.5%）、無菌性松動（1.0%）、不明原因疼痛（0.8%）及對側(cè)間室退變（0.5%）。 vanderList等通過檢索37篇病例報道和2個注冊中心的數(shù)據(jù)，共收集到3976例失敗的UKA病例，其中最常見的失敗原因是假體無菌性松動（36%）、對側(cè)間室退變（20%）、不明原因疼痛（11%）、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（6%）、感染（5%）、聚乙烯襯墊磨損（4%）。英格蘭和威爾士國家登記中心的數(shù)據(jù)顯示，1572例翻修的UKA患者中，不明原因疼痛（23%）位于翻修原因的第二位，僅次于假體無菌性松動（30%）。丹麥膝關(guān)節(jié)登記中心1997—2017年105例翻修采用TKA的UKA患者中，不明原因疼痛（13%）是UKA翻修的第三位原因。與內(nèi)側(cè)UKA相比，外側(cè)UKA的手術(shù)例數(shù)相對較少。Ernstbrunner等的系統(tǒng)評價總結(jié)了14篇隊列研究和2個注冊中心的數(shù)據(jù)，336例失敗的外側(cè)UKA患者中，不明原因疼痛的發(fā)生率為5%，居翻修原因的第四位。綜述國家注冊中心和大宗病例的長期隨訪結(jié)果，UKA術(shù)后疼痛居翻修原因的第2~4位。 02 骨髓水腫的形成是關(guān)節(jié)軟骨、骨和骨髓之間相互作用的結(jié)果。與健康的膝關(guān)節(jié)不同，罹患骨關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)，因不能維持修復(fù)與重塑間的動態(tài)平衡，常需啟動關(guān)節(jié)軟骨降解、骨髓水腫和骨吸收的循環(huán)。疼痛是多因素的，關(guān)節(jié)軟骨缺乏傷害感受器，不能直接成為骨關(guān)節(jié)炎疼痛的來源。然而，骨髓富含傷害性纖維。因此，是否存在骨髓水腫及水腫范圍大小與疼痛之間具有相關(guān)性。 2、術(shù)中因素——術(shù)中不當(dāng)?shù)膬?nèi)側(cè)副韌帶松解 筆者認(rèn)為術(shù)后早期疼痛與術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶不當(dāng)松解有關(guān)；晚期的疼痛可能由于聚乙烯襯墊軌跡不良與膝內(nèi)側(cè)副韌帶撞擊所致。 Scott等研究發(fā)現(xiàn)UKA術(shù)后脛骨內(nèi)側(cè)骨密度增加，這與內(nèi)側(cè)間室松質(zhì)骨異常載荷導(dǎo)致骨質(zhì)硬化有關(guān)，他們認(rèn)為這是造成術(shù)后膝內(nèi)側(cè)痛的原因之一。Simpson等認(rèn)為隨著時間推移，骨結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，術(shù)后12個月疼痛也隨之緩解。如果假體位置不良，導(dǎo)致骨重塑延遲，則疼痛持續(xù)性加重。但Scott等發(fā)現(xiàn)，18%~26%的患者術(shù)后不明原因疼痛時間長于5年。英格蘭和威爾士國家注冊中心的數(shù)據(jù)顯示，部分病例不明原因疼痛的時間長達(dá)7年。 （2）鄰近間室的組織結(jié)構(gòu)退變 Van der List等認(rèn)為不明原因疼痛與膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室或髕股關(guān)節(jié)間室的進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)。Hama等報道了1例UKA術(shù)后11年疼痛、加重3年進(jìn)行翻修的個案。術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明確的導(dǎo)致疼痛的因素。進(jìn)一步膝關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)：髕股關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎，股骨外髁關(guān)節(jié)軟骨磨損伴有軟骨下骨裸露，滑膜充血水腫。翻修為TKA后，疼痛癥狀消失。筆者認(rèn)為鄰近間室的退變和滑膜炎癥反應(yīng)可能是不明原因疼痛的相關(guān)因素。 （3）假體植入后應(yīng)力改變 Pegg等通過三維有限元模型分析發(fā)現(xiàn)，假體植入后脛骨平臺承受的應(yīng)力增加20%，且越靠近平臺內(nèi)側(cè)脛骨表面承受的應(yīng)力越大，所以假體植入本身就可能誘發(fā)UKA術(shù)后疼痛。Simpson等也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象，UKA術(shù)后脛骨近端前內(nèi)側(cè)的壓力增加了40%，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后早期的前內(nèi)側(cè)疼痛。筆者推測通過建立脛骨平臺豎壁與矢狀位截骨面之間的機(jī)械連接，可以減少脛骨近端前內(nèi)側(cè)應(yīng)力，因而減輕術(shù)后原因不明的前內(nèi)側(cè)疼痛。此外，可以適度外移平臺截骨面，增加假體與脛骨近端截骨面的接觸面積，從而可能會降低術(shù)后脛骨前內(nèi)側(cè)疼痛的發(fā)生率。Peersman等的尸體研究發(fā)現(xiàn)，與自然膝關(guān)節(jié)相比，無論是固定平臺單髁還是活動平臺單髁，術(shù)后脛骨近端前內(nèi)側(cè)、后側(cè)的壓力均升高。 （4）內(nèi)側(cè)磨損綜合征 Lyu等對196膝進(jìn)行3年以上的隨訪，16膝發(fā)生不明原因的術(shù)后慢性疼痛，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)發(fā)生內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生、肥厚，與假體內(nèi)側(cè)緣發(fā)生磨損。關(guān)節(jié)鏡下切除增生的滑膜皺襞后，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓力得到釋放，疼痛緩解。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，類似半月板撕裂、增生組織在股骨假體和聚乙烯襯墊間發(fā)生卡壓，可導(dǎo)致術(shù)后疼痛的發(fā)生。組織病理學(xué)檢查顯示：卡壓的組織為間充質(zhì)源細(xì)胞受壓產(chǎn)生的纖維軟骨化生，而非纖維瘢痕組織。 4、其他原因 （1）假體因素 與骨水泥型假體相比，生物型假體術(shù)后疼痛的程度更高。術(shù)后2個月、12個月活動狀態(tài)及術(shù)后12個月靜止?fàn)顟B(tài)時，生物型假體的疼痛評分均高于骨水泥型假體，但是二者疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分的差異<1分。然而，英國國家關(guān)節(jié)登記中心2005年1月1日至2016年12月31日英格蘭、威爾士、北愛爾蘭和曼島的數(shù)據(jù)顯示，由于生物型假體固定更加牢固，其因不明原因翻修的比例低于骨水泥型假體（0.46%vs.0.74%，P=0.03）。與金屬背托型的脛骨假體相比，全聚乙烯型脛骨假體發(fā)生不明原因疼痛的可能性更大。97例患者109膝10年以上的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，全聚乙烯設(shè)計的固定平臺假體10年生存率為85.5%，不明原因疼痛是翻修的首要原因（6/17），尤其是術(shù)后2~5年內(nèi)。原因可能是，全聚乙烯型脛骨假體術(shù)后脛骨近端應(yīng)力增加更加明顯，導(dǎo)致局部松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，容易因脛骨下沉、無菌性松動或持續(xù)疼痛而導(dǎo)致早期失敗。 （2）患者選擇 年輕的女性患者術(shù)后發(fā)生不明原因疼痛的可能性較大。Streit等對101例（118膝）<60歲的患者隨訪5年發(fā)現(xiàn)，共5例患者需要翻修，其中不明原因疼痛者為3例。年輕患者活動量大，加速了墊片的磨損，尤其是固定平臺UKA。對女性患者而言，假體型號偏大，增加了假體懸掛和凸出的可能性。 （3）術(shù)者因素 Badawy等對北歐關(guān)節(jié)登記中心126家醫(yī)院14496例Oxford第3代骨水泥型UKA患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，年手術(shù)量小（<11例）的醫(yī)院因不明原因疼痛而需要翻修的概率是年手術(shù)量大（≥44例）的醫(yī)院的2倍。 03 UKA術(shù)后不明原因疼痛的診療措施 診斷不明原因疼痛的方法相對有限。Park等評估了磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在UKA術(shù)后不明原因疼痛診斷中的作用。作者發(fā)現(xiàn)，在28例不明原因疼痛的患者中，X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨關(guān)節(jié)退變的征象，但在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)82%的患者出現(xiàn)K-L分級3級的表現(xiàn)。作者建議將MRI作為不明原因疼痛患者的補(bǔ)充影像學(xué)診斷手段。他們認(rèn)為，在部分病例中，無法解釋的疼痛可能是由骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展引起的，因此不明原因疼痛的發(fā)生率被嚴(yán)重低估了。MRI在去金屬偽影多采集變諧波圖像融合技術(shù)的輔助下，能減低UKA假體的金屬偽影，對假體-骨界面的骨髓水腫、骨溶解、纖維膜、松動更加敏感，利于發(fā)現(xiàn)早期的無菌性松動和不明原因疼痛。對于一些不明原因的疼痛，膝關(guān)節(jié)鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)一些致痛原因，如游離體、骨水泥殘留、對側(cè)半月板撕裂、纖維組織增生、滑膜增生及鄰近間室退變等。 目前尚無UKA術(shù)后不明原因疼痛治療的明確指導(dǎo)方案和流程。優(yōu)先采取保守治療、局部物理治療、口服非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、謹(jǐn)慎局部注射類固醇藥物等方式對癥治療。Koh等的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，對TKA術(shù)前疼痛敏化的患者，在多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，術(shù)后使用6周的鹽酸度洛西汀，能夠降低TKA術(shù)后不明原因疼痛的發(fā)生率。UKA方面尚未見類似的報道。 若經(jīng)長期保守治療無法緩解疼痛或患者不能耐受長期口服藥物治療，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇手術(shù)治療。有運(yùn)動醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師可先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)，爭取能發(fā)現(xiàn)引起疼痛原因，探查的同時可以對鏡下發(fā)現(xiàn)的問題給予對應(yīng)治療，避免了手術(shù)翻修，縮短了恢復(fù)時間。如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仍不能緩解疼痛，慎重考慮翻修為TKA。 與其他翻修原因相比，不明原因疼痛在UKA術(shù)后更傾向于被翻修。Kennedy等通過影像學(xué)方法回顧性分析英格蘭、威爾士、北愛爾蘭和曼島2006—2010年國家關(guān)節(jié)登記中心的數(shù)據(jù)，107例內(nèi)側(cè)Oxford活動平臺UKA翻修病例中，67%的病例因不明原因疼痛而進(jìn)行了不必要的翻修。因不明原因疼痛翻修者術(shù)后療效較差。Kerens等對比了15例因不明原因疼痛的翻修者與15例有明確疼痛原因的翻修者術(shù)后1年的臨床療效，在關(guān)節(jié)功能及疼痛緩解方面，后者均優(yōu)于前者。對UKA進(jìn)行TKA翻修的技術(shù)難度與初次TKA相似，但是術(shù)后功能略差于初次TKA，部分病例需要預(yù)備延長桿和金屬墊塊。 04 小結(jié) 與TKA相比，UKA術(shù)后不明原因疼痛的發(fā)生率和翻修率均較高，可能是一些尚未被標(biāo)準(zhǔn)化的細(xì)微因素協(xié)同作用誘導(dǎo)了這一并發(fā)癥的發(fā)生。MRI檢查可以作為補(bǔ)充的影像學(xué)診斷手段，膝關(guān)節(jié)鏡探查既有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致疼痛的原因，也能做對應(yīng)的治療。對于保守治療無效者，可考慮翻修為TKA，然而術(shù)后臨床療效差于初次TKA。 引用格式：楊彪，劉沛，郭萬首. 膝單髁置換術(shù)后不明原因疼痛的研究進(jìn)展[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2023，16(3):271-276. 聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供，僅供學(xué)習(xí)交流，不代表骨科在線觀點(diǎn)。
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