患者，男，40歲。自發(fā)性氣胸2天后拍的胸部正位片：問題一：你見到了什么？右肋隔角的小氣液平面，能說是液氣胸嗎？
問題二；右胸縱隔右側(cè)向腋窩聚集的放射狀負性線形陰影是什么？形成的原因又是什么？（關(guān)鍵詞：沒有外傷史、氣胸或液氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫。）5、原來已經(jīng)不張的下葉（所以大氣氣管右移和下葉支氣管影消失）6、肋膈角區(qū)的小液平面（正常的胸腔潤滑液，不是胸積液）其實當初我們看到檢查單上的病史就覺得有點怪怪的，然后通知患者返回追問病史。經(jīng)詳細詢問病史時，患者說原來有經(jīng)?？人浴⒖忍挡∈?，也有過自發(fā)性氣胸病史。所以患者是自報“自發(fā)性氣胸”專門來照片檢查的。這次是因為突然用力咳嗽后出現(xiàn)胸痛兩天，癥狀加重而來院就診的。這樣認真細看后即可發(fā)現(xiàn)胸片的經(jīng)壓縮的右上葉內(nèi)仍然可見多發(fā)性肺大泡的影像，下葉肺不張可能是由于支擴分泌物阻塞所致，然后導致患者肺部不適而突然用力咳嗽引發(fā)肺臟層胸膜表面的大泡破裂而出現(xiàn)張力氣胸，只因右肺下葉已經(jīng)不張在先，所以縱膈移位不明顯。另外，自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫并發(fā)胸壁皮下氣腫是非常常見的，但沒有外傷史的自發(fā)性氣出現(xiàn)胸大肌間質(zhì)氣腫還是相當少見的，其形成機理在下一直也想不明白。不過通過這個病例討論，終于找到了它的形成機理。右肋膈角液平考慮是胸腔里面本來就存在的液體，因為氣胸而聚集在胸腔最低處。其實當我們看到這樣的胸片及檢查單上的怪病史后，就應該想到患者可能不是第一次發(fā)病了，那就要認真追問一下詳細病史了！當了解了患者的前因后果后，胸片的診斷問題就迎刃而解了，接下來應該做什么檢查只能是根據(jù)本科的設(shè)備情況和患者的意愿了。......來源：丁香園@dxy_1l81i4j2，在此表示感謝！一旦患者出現(xiàn)原發(fā)性自發(fā)性氣胸,那么有復發(fā)的可能。在第一次氣胸后數(shù)月內(nèi)復發(fā)的可能性最大。在對一組142例氣胸患者平均為期5.2年的隨診中，32例患者復發(fā),復發(fā)率為23%,且大多數(shù)在第一年內(nèi)復發(fā)。如何預防有肺大皰的患者發(fā)生自發(fā)性氣胸?早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防治的根本原則。 身體瘦長型,平時一運動或勞累就氣喘吁吁者,是肺大皰的高發(fā)人群,應當注意。 肺大皰患者鍛煉身體應適可而止,尤其不能過度屏氣,不適合進行有沖撞的運動。 戒煙,生活作息規(guī)律,少食辛辣、刺激性食物，保持大便通暢。 青年人、反復發(fā)作者,最好及時手術(shù),以絕后患。
COPD患者出現(xiàn)氣胸時,約5%的患者在胸腔閉式引流術(shù)前死亡,囊性纖維化患者出現(xiàn)氣胸者,約20%的患者會出現(xiàn)這種情況。因此,繼發(fā)性氣胸的一個重要治療原則是降低復發(fā)率。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸應予胸腔閉式引流術(shù),胸穿抽氣對這類患者通常無效且不能降低復發(fā)率。若出現(xiàn)呼吸衰竭,需給予機械通氣治療。由于機械通氣時能引起氣胸加重,必須在機械通氣之前行胸腔閉式引流術(shù)。繼發(fā)性氣胸患者胸腔閉式引流術(shù)療效較原發(fā)性氣胸患者差,引流時間更長。在未使用粘連劑的情況下,繼發(fā)性自發(fā)性氣胸的復發(fā)率高于原發(fā)性自發(fā)性氣胸。在一項中位隨診期為5年的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),106例原發(fā)性氣胸患者復發(fā)率為28%,而106例繼發(fā)性氣胸患者復發(fā)率為43%。囊性纖維化繼發(fā)氣胸患者,尤其是實施了胸腔閉式引流術(shù)但未使用胸膜粘連劑者,氣胸復發(fā)率高達50%。肺結(jié)核住院患者中約有1%-3%會出現(xiàn)氣胸。在這種情況下出現(xiàn)氣胸的患者都需要行胸腔閉式引流術(shù)。肺結(jié)核易引起胸膜粘連而形成多房分隔的局限性氣胸,應根據(jù)胸片及CT表現(xiàn),行多處插管引流。由于結(jié)核性炎癥的黏稠分泌物容易堵塞管腔,應及時沖洗疏通管道,保持排氣通暢。惡性腫瘤并發(fā)自發(fā)性氣胸以肺癌多見,癌性氣胸發(fā)病率占肺癌患者的40%,尤以晚期小細胞肺癌多見。肺癌合并的氣胸,其重要原因是支氣管胸膜瘺形成,由于瘺口難愈,應予以胸腔閉式引流治療。由于大部分肺癌患者有局部的段或葉的肺不張,導致胸腔置管引流術(shù)后肺仍無法復張,故常常需要加用負壓吸引來預防氣胸的復發(fā)。另有研究顯示,對肺癌合并氣胸患者行胸腔鏡檢查多能找出病因，確定病變范圍及部位決定選用何種治療方案,并可直接用胸腔鏡進行治療,有較高的臨床實用價值。絕大多數(shù)是膿氣胸,且常合并支氣管胸膜瘺。因此,此類患者必須立即行胸腔閉式引流術(shù)來降低膿腔的壓力,避免膿液播散導致窒息。同時,胸腔閉式引流的效果取決于疾病發(fā)現(xiàn)的早晚。由于哮喘并發(fā)氣胸時,二者的病情可以互相影響，故治療時不可偏廢,應及時行胸穿抽氣或胸腔閉式引流術(shù)。但必須強調(diào),哮喘合并張力性氣胸者,宜盡早行胸腔閉式引流術(shù),以盡快改善患者的癥狀。至于哮喘合并肺大皰的治療,關(guān)鍵在于治療原發(fā)病。當哮喘合并肺大皰時,可行肺大皰減壓術(shù),是否需作肺大皰切除術(shù),應根據(jù)病情變化而決定。另外,在出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆時,應作相應的處理,最大限度地降低哮喘發(fā)作的嚴重程度也能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。艾滋病患者發(fā)生卡氏肺囊蟲的感染并合并氣胸的患者,往往存在持續(xù)漏氣、治療難度大、復發(fā)及死亡率較高等特點。并且,患者免疫抑制的程度越重及CD4+數(shù)量越低,氣胸的治療效果越差。因此,艾滋病繼發(fā)氣胸患者首選胸腔閉式引流術(shù)。月經(jīng)性氣胸的治療需要呼吸科、胸外科和婦產(chǎn)科醫(yī)生的協(xié)作。通過改變患者月經(jīng)周期,避免發(fā)生子宮內(nèi)膜脫落,從而達到治療的目的。常用的調(diào)整月經(jīng)期的藥物有促絨毛膜釋放激素、丹那唑、激素避孕藥或孕激素等,排卵抑制后不會再有氣胸出現(xiàn)。如果有痛經(jīng)的現(xiàn)象，且有進行性加重的話,就要引起重視了,可能是子宮內(nèi)膜異位導致的,需要去醫(yī)院檢查就診。 當然,做好計劃生育工作,落實避孕措施,盡量避免人工流產(chǎn)吸宮術(shù)就很重要。 必須手術(shù)時,應該去正規(guī)的醫(yī)院,保證正規(guī)操作。 此外,月經(jīng)期避免劇烈體力活動,不宜同房。 經(jīng)前、經(jīng)期或診斷性刮宮術(shù)后,忌輸卵管通水、造影術(shù),活檢及息肉摘除術(shù),以免引起經(jīng)血逆流導致子宮內(nèi)膜異位癥。
懷孕和分娩階段氣胸的復發(fā)率較高,由此給母親和胎兒帶來潛在危害。早期的文獻推薦積極的治療方式,如長時間的胸腔引流、胸廓切開或提前中止妊娠。當新生兒自發(fā)性氣胸無臨床癥狀或臨床癥狀輕微時,由于氣體可在短時間內(nèi)吸收,故可通過臨床嚴密觀察無需特殊處理。但嚴密觀察是必要的,這是因為胸腔內(nèi)氣體有增多的可能或出現(xiàn)張力性氣胸可能。吸氧可加快氣胸的吸收,但應防止出現(xiàn)視網(wǎng)膜纖維增生。當患兒出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時，應行胸腔閉式引流術(shù)。當患兒出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫綜合征時,或氣胸影響循環(huán)系統(tǒng)時,或氣胸破裂口有增大趨勢時,應立即行胸腔閉式引流術(shù)。自發(fā)性血氣胸的治療,應根據(jù)出血量的多少以及是否為進行性出血而定。自發(fā)性血氣胸如未根除病因,有可能反復發(fā)作，故平時應注意防范。患者應盡量避免從事負重或劇烈的體育活動,如舉重、潛水、激烈對抗賽等。 在日常生活中,如突然感到胸悶、氣促、呼吸困難、脈搏增快、面色蒼白、出冷汗等,應及時求醫(yī),以免貽誤病情,導致嚴重后果。
參考文獻：史宏彰主編. 肺部常見疾病科普叢書 氣胸與胸腔積液[M]. 2013
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