頭暈是一組包含多種癥狀的癥狀群，不能將之視為單純或特定的癥狀。同樣，導(dǎo)致頭暈癥狀的病因機(jī)制也是豐富和多樣的，需要全面評估和判斷。由于我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展緩慢和落后，專科醫(yī)師又僅局限于本專業(yè)狹小的領(lǐng)域，導(dǎo)致大量頭暈患者的診斷錯誤和治療無效，臨床正確診治率極低，患者滿意度極差。然而，有效治療的前提應(yīng)該是正確的診斷，故而明確患者頭暈的診斷是廣大全科醫(yī)生必須掌握的基本功。 頭暈癥狀的定義和分類 目前，對頭暈的主流認(rèn)識和定義仍然是按照Drachman等1972年的方法，將頭暈定義為非特異性的癥狀，包括了眩暈、暈厥前、失衡和非特異的頭重腳輕等4種癥狀。雖然2009年國際Barany協(xié)會參考國際頭痛學(xué)會的模式推薦了前庭性癥狀的分類，但存在實際操作使用不夠方便的問題，同上也未被廣泛驗證和推廣。頭暈的問診 按照上述的頭暈和眩暈定義，接診醫(yī)師應(yīng)首先對患者的癥狀訴說進(jìn)行分析，一定要問“你的頭暈(或頭昏或其他訴說)到底是什么意思？”或“請詳細(xì)地描述你的頭暈”。通過病史問詢，醫(yī)生應(yīng)首先明確患者的頭暈訴說到底是什么。①眩暈，是感到周圍環(huán)境在運(yùn)動(主要是旋轉(zhuǎn)，三維空間上任何方向均可)或是自身旋轉(zhuǎn)感；②失衡，是患者有不穩(wěn)感，尤其是行走和站立時；③暈厥前，是患者感到站立不住或欲傾倒，多伴有眼前發(fā)花、黑目蒙、四肢無力、心慌、出冷汗等；④頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈最缺乏特異性，總體上應(yīng)該是患者感到視空間定位困難，有“騰云駕霧”或“不踏實”的感覺。重要的是需要將頭暈與頭脹(屬于頭痛范疇)、“腦子不清醒”或“頭昏沉”(屬于精神癥狀)相區(qū)分。頭暈癥狀特點的問詢 許多病因均可導(dǎo)致頭暈，但各種病因所引起的頭暈癥狀在發(fā)作頻率、癥狀持續(xù)時間、誘發(fā)因素方面存在明顯的差異(見表1)，是鑒別診斷的要點，必須全面問詢和了解。 
頭暈伴隨癥狀的問詢 不同病因因損害部位不同，所導(dǎo)致的頭暈癥狀容易伴隨有不同的其他癥狀，是診斷和鑒別診斷的要點。如：前庭中樞性病變(累及小腦、腦干或半球)，容易伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀和體征，而不伴其他神經(jīng)癥狀的單純頭暈或眩暈者則極少，同樣，伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)或耳科癥狀者，則基本不應(yīng)考慮為前庭周圍性病變。因此，問診中要對可能的病變部位的相關(guān)癥狀進(jìn)行全面問詢。頭暈患者個人史的問詢 頭暈、眩暈是多種病因?qū)е碌漠愘|(zhì)性的癥狀，因而患者的個人醫(yī)學(xué)史非常重要，必須問詢。如對慢性頭暈患者，必須問詢睡眠、心境、情緒等情況；對老年頭暈患者必須問詢系統(tǒng)疾病病史和用藥情況；對暈厥前患者必須問詢心臟病(心衰、心律失常等)、服用降壓藥、糖尿病、貧血等情況；對失衡癥狀者必須了解眼科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。頭暈癥狀的定位診斷 雖然我們通過病史問詢，可以將多數(shù)的頭暈癥狀予以分類，但臨床上，由于醫(yī)生缺乏問詢經(jīng)驗或患者的不理解和不合作(非常多見)，不少患者的頭暈癥狀還是無法正確分類。對此，必須明確患者的癥狀描述可能是不可靠的，而且患者也可以同時有多種癥狀，切勿機(jī)械地分類。通常認(rèn)為，眩暈癥狀主要來源于前庭系統(tǒng)(包括內(nèi)耳的前庭周圍和腦干等的前庭中樞結(jié)構(gòu))障礙；失衡癥狀主要來源于神經(jīng)感覺系統(tǒng)(視覺、深感覺、小腦腦干等)障礙；暈厥前癥狀主要來源于心血管系統(tǒng)障礙；非特異的頭重腳輕癥狀主要來源于精神障礙、藥物不良反應(yīng)或系統(tǒng)疾病。但應(yīng)注意，癥狀并非與病因一一對應(yīng)，病因與癥狀間存在較多的重疊，如：前庭性偏頭痛患者可以同時有持續(xù)眩暈、位置性眩暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性的頭暈；良性發(fā)作性位置性眩暈可以只是眩暈，或是同時有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈，更有些患者只訴說頭暈或頭昏，而無眩暈；后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作或梗死可以是眩暈，也可只是頭暈。同一癥狀可以有不同的病因，同一病因可以有不同的表現(xiàn)。因此，絕不能簡單地認(rèn)為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病。頭暈癥狀的定性診斷 通過病史和癥狀分析，可以鑒別90%的眩暈與非眩暈的頭暈，也能區(qū)分70%～80%的頭暈病因。為使全科醫(yī)生能在日益繁忙的臨床工作中快速識別和診斷常見的頭暈和眩暈疾患，國內(nèi)外發(fā)表了多種頭暈診斷流程和指南，值得參考。2009年，中華內(nèi)科雜志刊登的《頭暈診斷流程建議》，見圖1。
眩暈是最常見的頭暈，其中前庭周圍性病因多見(約占70%～80%)，主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎。前庭中樞性病因中除前庭性偏頭痛常見外，其他病因(如后循環(huán)梗死或短暫性腦缺血發(fā)作、腫瘤、脫髓鞘等)均很少見。失衡的主要病因是視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟(jì)失調(diào)等。暈厥前主要病因是體位性低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴(yán)重心律失常等。頭重腳輕則與多種精神障礙(抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等)、藥物不良反應(yīng)和內(nèi)科疾病有關(guān)。不伴有其他癥狀和體征的慢性頭暈(慢性主觀性頭暈)的最主要病因是焦慮和抑郁障礙。我國廣大全科醫(yī)師最容易犯的診斷錯誤是不能掌握上述的常見頭暈和眩暈病因，反而將學(xué)術(shù)界已經(jīng)淘汰或不認(rèn)同或極少見的情況當(dāng)作常見病因，如椎-基底動脈供血不足、頸椎病或頸性眩暈。正確掌握頭暈的體檢方法 對頭暈和眩暈患者的體檢非常重要，尤其是床邊檢查，從事頭暈和眩暈診治的全科醫(yī)師必須掌握。相關(guān)內(nèi)容本期有專門的論述，在此不再贅述。簡而言之，醫(yī)師在結(jié)束問診后，必須予以基本的體格檢查，如生命體征、心律、體位血壓等。要開展相關(guān)的神經(jīng)耳科檢查，包括眼震、聽力、共濟(jì)運(yùn)動、步態(tài)等，位置誘發(fā)試驗(如Dix-Hallpike試驗)可以即刻診斷最常見的眩暈(良性發(fā)作性位置性眩暈)，甩頭試驗可以很好地鑒別中樞性與周圍性急性前庭病變。正確掌握頭暈的輔助檢查 已有大量研究顯示，不加區(qū)分地予以頭暈患者各種檢查(尤其是頸椎、頭、頸部血管的各種影像學(xué)檢查)，幾乎不能幫助診斷(診斷率不及1%)，反而明顯干擾診斷思路。因此，輔助檢查的目的只能是證實臨床的診斷假設(shè)并排除其他重要的疾病。在我國，最大的問題是全科醫(yī)師對頭暈和眩暈幾乎沒有任何臨床診斷方向，只期望輔助檢查能提供診斷信息。但因缺乏對影像學(xué)發(fā)現(xiàn)(診斷支持率極低、無關(guān)病變發(fā)現(xiàn)率極高)的正確理解，使得患者統(tǒng)統(tǒng)被診斷為頸椎病、頸動脈粥樣硬化、多發(fā)腔隙性腦梗死或腦供血不足等，不僅沒有正確診斷，反而傷害患者和浪費資源。全科醫(yī)師在診治頭暈患者中，必須明確以下幾點內(nèi)容：頭暈癥狀的分類，頭暈診斷中問診技巧和重要性，床邊檢查非常方便和重要，影像學(xué)輔助檢查很少能幫助診斷，開展檢查必須有針對性。作者：李焰生（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院神經(jīng)科）
|
