神經(jīng)變性病專業(yè)委員會(huì) 長按2秒→識(shí)別圖中二維碼→關(guān)注本公眾號(hào)作者：戚曉昆，北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授。中國微循環(huán)學(xué)會(huì)神經(jīng)變性病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。本文已獲授權(quán)，版權(quán)歸原作者所有，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及出處。原文請(qǐng)見：《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志》2016年2月第5卷第1期頭暈是臨床最常見癥候,涉及的診療科室最多,也是門、急診就診最多的疾患之一。國外一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示,65歲以上人群中19.6％有頭暈癥候。美國和英國基于社區(qū)人群的調(diào)查,頭暈發(fā)生率分別為21％、29％。另一社區(qū)研究,頭暈每天發(fā)作的占35％、每月發(fā)作的占51％。目前,尚缺乏國內(nèi)頭暈相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查。實(shí)際上人的一生當(dāng)中都不免有頭暈的感受(也包括正常生理性頭暈,如超長時(shí)間工作、睡眠不足),說明頭暈的司空見慣。但眾多臨床醫(yī)師對(duì)頭暈和眩暈的概念和診斷卻并不能輕車熟路地把握。為此,作者結(jié)合自身臨床實(shí)踐和最新進(jìn)展介紹頭暈的概念、分類,頭暈診斷中存在的問題,尤其介紹頭暈診斷流程,以利各級(jí)醫(yī)師容易掌握和操作。盡管頭暈癥狀常見,但對(duì)于頭暈的病因診斷卻常常走偏,或陷入誤區(qū)。不少醫(yī)師對(duì)其診斷比較“困惑”、“模糊”或“隨意”。所謂“困惑”是指由于患者對(duì)頭暈相關(guān)癥候表述不清或問診者缺乏頭暈相關(guān)診斷經(jīng)驗(yàn)而難以確診的頭暈 。所謂“模糊”是指臨床醫(yī)師不能進(jìn)行細(xì)致病因分析與思考,干脆就以癥狀學(xué)冠名,用“頭暈”二字診斷,“對(duì)癥下藥”。所謂“隨意”是指臨床醫(yī)師對(duì)于“病因不清”的頭暈常常隨意地以“腦供血不足”、“頸性頭暈”來診斷。諸多老醫(yī)師很少更新自己有關(guān)頭暈相關(guān)的臨床新知,還在沿用著過去的概念與診療思路,給年輕人講授著過時(shí)的頭暈概念。這就是為什么常見到的頭暈或眩暈癥候最多使用的診斷是“頸性頭暈”或“頸性眩暈”、“腦供血不足”或“椎基底動(dòng)脈供血不足”、梅尼埃病。連患者本人也會(huì)像大多數(shù)醫(yī)師一樣給自己冠以頸性頭暈/眩暈(認(rèn)為與頸椎病有關(guān))或椎基底動(dòng)脈腦供血不足(誤以為動(dòng)脈受壓)的診斷。而這些診斷與國外的頭暈/眩暈最常見診斷相去甚遠(yuǎn),且現(xiàn)在也不如此命名。比如,當(dāng)某個(gè)患者主述頭部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈或眩暈,有的外科醫(yī)師可能僅僅看頸椎Ｘ線片所示有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈/眩暈；有的內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動(dòng)脈血流速度增快就考慮動(dòng)脈狹窄或痙攣所致；有的籠統(tǒng)地診斷為梅尼埃病或前庭周圍性眩暈；還有的籠統(tǒng)地以“虛”字辨證。結(jié)果,同一頭暈患者就診多科獲得了諸多不同的診斷,診療措施自然也五花八門。有的心因性頭暈的患者[尤其是轉(zhuǎn)換性障礙型(癔癥性頭暈)]被誤以為是頸性頭暈或頸椎病,接受所謂頸椎手術(shù)或“正骨”或“針刀術(shù)”治療,有的也會(huì)有些效果或“奇效”(治療醫(yī)師或許還以為是治療得法),但有的患者治療后形成嚴(yán)重后遺癥而一言難盡。因此,應(yīng)當(dāng)明白頭暈的概念,掌握常見頭暈不同病因及其臨床特點(diǎn),避免盲目診斷與治療。頭暈概念可分為眩暈、頭昏、失平衡、暈厥前狀態(tài)4類 。頭暈不包括暈厥,后者為全腦的一過性缺血。頭暈是總的概念,眩暈、頭昏僅僅是頭暈的組成部分。2.1 眩暈 眩暈是患者主體對(duì)靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生“運(yùn)動(dòng)”的錯(cuò)覺感受,多為病理生理現(xiàn)象,表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感,也可有搖擺不穩(wěn)、墜落感。如梅尼埃病、前庭病變、良性發(fā)作性位置性眩暈(又稱耳石癥)、前庭性偏頭痛、腦干病變常出現(xiàn)眩暈。眩暈時(shí)多數(shù)患者不敢睜眼,常伴惡心,嚴(yán)重者嘔吐、多汗、血壓升高等表現(xiàn),有的可伴眼震、共濟(jì)失調(diào)體征。2.2 頭昏 頭昏是指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦頭昏頭沉、不清晰感,可有頭脹、頭部發(fā)緊感。頭昏癥候有時(shí)屬于生理過程,不一定是病理性的,如長時(shí)間加班、過度疲勞、睡眠不足等,若適時(shí)調(diào)整可以糾正。高血壓、精神因素是頭昏常見原因。良性發(fā)作性位置性眩暈患者盡管隨頭位或體位變化多有短暫眩暈感,但更多的是眩暈后存在的頭昏感。2.3 失平衡 失平衡是指活動(dòng)中有站立不穩(wěn),或運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)的頭暈癥候,如帕金森病、共濟(jì)失調(diào)癥、周圍神經(jīng)病等常有此表現(xiàn)。2.4 暈厥前狀態(tài) 暈厥前狀態(tài)是指暈厥前發(fā)生的頭昏沉、眼前發(fā)黑、胸悶、心悸、乏力癥狀,一般出現(xiàn)在體位性低血壓、直立性調(diào)節(jié)障礙的患者。對(duì)于患者而言,頭暈時(shí)可以是頭昏、眩暈、失平衡癥候的單獨(dú)出現(xiàn),也可同時(shí)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。有的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)把頭暈與眩暈絕對(duì)分開是不符合實(shí)際的。所以,掌握好頭暈的4個(gè)臨床癥候,對(duì)于理解頭暈或其他暈的概念是有幫助的。頭暈的疾病分類也很多,有按病因分類,有按解剖分類；但最主要是按前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類來區(qū)分。3.1 前庭系統(tǒng)疾病性頭暈 前庭系統(tǒng)疾病性頭暈又分成中樞性及周圍性。周圍性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)(元)炎、迷路炎、淋巴管漏。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括后循環(huán)缺血(舊稱椎基底動(dòng)脈供血不足)、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、前庭性偏頭痛、眩暈性癲癇。實(shí)際上,有的疾病既有中樞性前庭受累、又有周圍性前庭受累表現(xiàn),如偏頭痛眩暈可有視野缺損、短暫意識(shí)模糊中樞癥候,外周前庭檢查少數(shù)又可有單側(cè)半規(guī)管輕癱,隨著時(shí)間延長多數(shù)輕癱又可恢復(fù)。但前庭性偏頭痛歸類仍在中樞性前庭受累。再者,藥物所致眩暈既可以有周圍性又可以有中樞性前庭受累。截然區(qū)分周圍性或中樞性有一定難度。3.2 非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈 非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病[如血壓高低、心率失常等心血管疾病、血液疾病(白血病、貧血、真性紅細(xì)胞增多癥等)、內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)或減退)]、活動(dòng)過度(久站、過勞)、環(huán)境條件改變(嚴(yán)寒、酷暑、高原、低氧)、頭部輕微外傷后綜合征、視覺疲勞及眼部疾病(如重癥肌無力、青光眼)、五官的炎癥、上呼吸道感染及藥物不良反應(yīng)或中毒引起。此外,也還包括心因性頭暈,如抑郁、焦慮、輕躁狂狀態(tài)、強(qiáng)迫癥。從國內(nèi)外最新文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)來看,頭暈常見病因主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、精神源性或心因性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或卒中；而像梅尼埃病、前庭神經(jīng)(元)炎,或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脫髓鞘、腫瘤、炎癥等)屬于較少見的頭暈情況；頸性頭暈國外越來越少提及,而且也漸漸摒棄所謂的頸交感性眩暈的概念。一般頸性頭暈多指頸部外傷(如鞭擊傷)所致的情況。由于國內(nèi)患者就診相對(duì)限制較少,相當(dāng)多的后循環(huán)缺血及高血壓病所致的頭暈患者不經(jīng)過初級(jí)診療中心,就可以到三甲醫(yī)院就診,因此國內(nèi)頭暈患者中后循環(huán)缺血的比例偏高；而在歐美國家這些患者可能在初級(jí)醫(yī)療中心就已經(jīng)被診療,一般較少到大醫(yī)院就診。當(dāng)然,還有一個(gè)重要原因,像頭暈這樣的癥候在國外預(yù)約大醫(yī)院門診時(shí),需等2~3個(gè)月。因?yàn)閲忾T診普通醫(yī)師每半天的最大門診量8~10人,專家僅看4人左右,而不像國內(nèi)門診醫(yī)師半天多達(dá)50~60人。這也或許對(duì)國內(nèi)外頭暈病因組成比例不一致構(gòu)成了影響。臨床全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師需要對(duì)不同病因所致頭暈癥候的特點(diǎn)充分了解與把握,這樣才能迅速判斷其病因。比如前庭性偏頭痛,其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作伴有或不伴有頭痛的眩暈發(fā)作,癥候發(fā)作持續(xù)時(shí)間短則數(shù)十秒,長則數(shù)天(多在5min到72h)；發(fā)作時(shí)多伴惡心、嘔吐(吐后癥狀減輕),可出現(xiàn)畏聲、畏光、喜靜、心情煩躁,可有視物模糊表現(xiàn),少數(shù)患者可有極短暫的意識(shí)模糊；癥狀發(fā)作期間若頭位變化時(shí)可使頭暈加重,一般安靜休息或睡眠后癥狀即可好轉(zhuǎn)。邱峰等總結(jié)的前庭性偏頭痛患者頭顱MRI發(fā)現(xiàn),43.3％在半卵圓中心有散在點(diǎn)狀長T2信號(hào),或許與發(fā)作性小血管痙攣有關(guān)。良性發(fā)作性位置性眩暈的特點(diǎn)是頭位變化出現(xiàn)眩暈,患者?！巴才d嘆”“不堪回首”；有的患者因眩暈而不敢臥床,坐在沙發(fā)上睡覺；有的眩暈感“瞬間即逝”,又可反復(fù)發(fā)生,也可自行好轉(zhuǎn)。心因性頭暈,也有稱之為精神性頭暈。這類患者頭暈與精神障礙或心因性因素有關(guān),如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙?；颊唠m以頭暈或眩暈就診,但常伴隨較多軀體化癥狀,如心慌、胸悶、消化不良、睡眠不佳；癥狀往往多在數(shù)月以上,甚至數(shù)年,幾乎天天暈,有的伴有主觀感覺障礙、假性共濟(jì)失調(diào)癥狀。董秦雯和戚曉昆總結(jié)208例心因性頭暈患者,臨床表現(xiàn)分為焦慮-抑郁狀態(tài)型、轉(zhuǎn)換性障礙型、躁狂狀態(tài)型三大類型,不同類型采取相應(yīng)的治療取得了較好療效。對(duì)梅尼埃病應(yīng)當(dāng)掌握其耳鳴、耳聾、眩暈、耳內(nèi)悶脹感的特點(diǎn)。此外,也應(yīng)注意以眩暈起病,但癥狀體征不明顯,頭顱MRI檢查陰性的后循環(huán)缺血所致的惡性眩暈；之所以稱之為惡性眩暈,是指眩暈后容易發(fā)展為腦梗死的情況,有的甚至大面積腦干梗死或影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、呼吸中樞等而危及生命。這樣的患者早期若漏診或誤診,預(yù)后相對(duì)較差。掌握相應(yīng)常見頭暈疾病的特點(diǎn)、發(fā)作形式,持續(xù)時(shí)間,以及伴隨癥候,對(duì)頭暈盡早鑒別診斷有重要幫助。但若有相對(duì)簡捷的頭暈病因診斷分析流程,則能更好地幫助多學(xué)科的醫(yī)師,參考其初步判斷頭暈與眩暈的病因。作者結(jié)合以往的診斷流程,進(jìn)行修改歸納(圖1),主要是根據(jù)頭暈癥候的4個(gè)主要類型進(jìn)行制定,基本上包括了所有可能的頭暈疾??；并且結(jié)合臨床表現(xiàn),進(jìn)行細(xì)致的分類,希望這個(gè)流程圖對(duì)頭暈診斷有較大幫助。
圖1 頭暈癥候診斷流程小 結(jié)
各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全面把握不同疾病所致頭暈與眩暈的特點(diǎn),避免頭暈診斷的隨意性與盲目性,減少頭暈與眩暈診斷的錯(cuò)誤,提高頭暈診斷與治療的正確率。
|
