聚焦骨科、血透、檢查、檢驗等領域，今年打擊欺詐騙保重點公布

caimin133 2023-04-29 發(fā)布于福建

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4月24日，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯合召開2023年全國打擊欺詐騙保專項整治工作會議。會議強調，各級醫(yī)保部門要聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，重點藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點騙保行為，加強大數據監(jiān)管應用，強化部門協同，深入推進2023年專項整治工作。要堅持打防結合、標本兼治，持續(xù)強化常態(tài)化監(jiān)管機制，建立健全全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。

這是今年國家醫(yī)保局首次公開明確對今年打擊欺詐騙保工作劃重點。

增加新重點、關注老重點

去年5月31日，國家醫(yī)保局官網發(fā)布了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《工作方案》），在該方案中明確了飛檢的檢查對象、檢查內容、人員組成、組織實施等工作重點。這是國家醫(yī)保局開展飛行檢查近四年以來，第一次公開發(fā)布飛檢通知，也是第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點與各項要求。

在去年的《工作方案》中，“定點醫(yī)療機構血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內科）等領域”已經明確為醫(yī)保飛檢工作的檢查重點，在近期的國家醫(yī)保局會議中，也明確將繼續(xù)在這些領域進行深入檢查。

除上述幾項老重點領域之外，在日前國家醫(yī)保局的會議中，還明確了檢查、檢驗、康復理療等重點領域，重點藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點騙保行為。這些行為勢必會成為今年醫(yī)保部門打擊欺詐騙保的“新重點”。

隨著國家對藥品價格的綜合治理顯現顯著成效，藥品價格的灰色地帶已經大大減少，取而代之的是檢查、檢驗和耗材的價格攀升，成為了醫(yī)療價格中新的“高地”。在這種情況下，醫(yī)保部門對這些新重點領域的檢查更尤為有必要。國家醫(yī)保局今年的“新重點”表明了態(tài)度，將劍指欺詐騙保的“熱門”地帶，將打擊欺詐騙保的工作持續(xù)深入地推進下去。

五月起，飛檢新規(guī)正式施行

從2018年國家醫(yī)保局組建以來，打擊欺詐騙保的腳步從未停歇，并持續(xù)出臺配套政策法規(guī)。

今年3月，又一則飛檢新規(guī)發(fā)布：國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱“《辦法》”），該《辦法》將從5月1日起正式落地。

《辦法》共5章32條，聚焦飛行檢查啟動、檢查、處理3個關鍵環(huán)節(jié)，重點細化了飛行檢查適用范圍、明確了檢查要求、強化了對檢查行為的監(jiān)督管理等。

在適用范圍方面，《辦法》規(guī)定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫(yī)療保障行政部門。被檢查對象范圍為醫(yī)保定點機構、醫(yī)保經辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等。

《辦法》進一步規(guī)范了飛行檢查行為，強化了飛行檢查工作機制，有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門聯動緊密、檢查結果權威、打擊力度大、震懾作用強等特點。《辦法》規(guī)定，飛行檢查組應當由執(zhí)法人員和熟悉相關專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。同時，《辦法》規(guī)定被檢地醫(yī)療保障行政部門應當配合做好飛行檢查有關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數據信息等有關材料，根據檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)?；巳藛T配合現場檢查工作。

《辦法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開“問題口子”，實現“點上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領域性等問題，促進基金監(jiān)管工作的“點線面”結合，有效推動構建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。

值得注意的是，為了加強飛行檢查后續(xù)處理效果，《辦法》強調組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當將飛行檢查結果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結果處理情況進行督導，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。并要求針對飛行檢查中發(fā)現的區(qū)域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題，可以約談被檢查對象和相關醫(yī)療保障部門負責人。

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