表里合病的治療原則

臨床當中疾病往往都是復雜的，所以單純的太陽病、陽明病等相對少見，更多的是表里合病的二經(jīng)同病、甚至多經(jīng)合病并病。遇到表里合病的情況下，怎么辦？首先辨陰陽。察色按脈先別陰陽，看患者是陰證還是陽證，直接決定者下一步的治療方向。

1、陽證的表里合病，如太陽陽明合病，表不解，不能單純治里，不能單純清熱或攻下。治法是先表后里或表里雙解，表里雙解代表方有大青龍湯、麻杏甘石湯、葛根芩連湯等。

2、陰證的表里合病。如少陰太陰合病。里證急迫則舍表救里，如見到下利清谷，屬于里證急迫，類似于休克患者的外感，要舍表救里。如第91條、第372條的先用四逆湯。里證不急迫則表里雙解，如白通湯、桂枝人參湯、真武湯，都是陰證的表里雙解。

3、外邪里飲的太陽太陰合病。因為有里飲，所以稱之為太陰。正氣尚不虛，表證仍是太陽不是少陰，所以稱之為太陽太陰合病的外邪里飲。如小青龍湯方證。不解表則水飲不去，不化飲則表證不解，反而容易激動水飲，變證百出。因此外邪里飲證，治法是表里雙解。

為何表里合病，強調先辨陰陽呢？

因為陽證情況下，正氣不虛，不需要擔心正氣的問題，重點解決表證，所以強調先表后里或表里雙解，強調下不厭遲。陰證的情況下，機體功能沉衰、正氣不足，多有內傷，因此一發(fā)病多是表里合病，單純的表陰證相對少見，需要扶正祛邪。若里陰證不急迫，津液、陽氣虛損尚可，則表里雙解。若里證急迫，如出現(xiàn)下利清谷、脈微欲絕、手足厥逆的時候，類似于脫水導致容量不足的休克狀態(tài)，津液、陽氣虛衰明顯，發(fā)汗就會再傷津液，雪上加霜，所以治法是舍表救里，先保命再治病。形象的描述為休克患者的表證，不能解表，需要先救命再治病，舍表救里。

陽明病的注意事項

正如太陽病篇，仲景反復強調，不能盲目、錯誤的發(fā)汗，在陽明病篇，仲景也不厭其煩的強調，不能盲目、錯誤的下之。所以最大的注意事項就是辨證論治，有陽明病才能從陽明病論治，具體還要根據(jù)是無形之熱還是有形之熱，進一步?jīng)Q定用清法還是下法。因此，反不是適應證，就是禁忌癥。不是陽明病，就不能從陽明病論治。同時還要注意以下幾點：

1、陽明病，同時表不解者，不能單純清熱或攻下。

170．傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人參湯主之。

164．傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

189．陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。

44．太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。

106．太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

217．汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。

220．二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

152．太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。

上述條文都強調了先表后里的原則，表不解，不能單純治療陽明病，必須先表后里或表里雙解。大青龍湯、麻杏甘石湯、葛根芩連湯等都是表里合病的代表方，后世防風通圣散、雙解散等，也都是表里雙解治法的代表方。葉天士講的“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”。也是這個道理，有衛(wèi)分（表）的時候，不能單純清氣，必須先表后里或表里雙解。到了氣分（陽明?。?，才能單純清熱，從氣分論治。

2、吐、下、清，都是祛邪的，注意中病即止。過度的祛邪容易傷正氣。即使清熱的治法，過度也容易寒涼損傷脾胃。

大承氣湯方后注，反復強調“得下，余勿服”、“若更衣者，勿服之”等。強調治療以知為度。因為汗吐下三法過度應用，都能損傷津液、陽氣。所以古人有好漢不禁三回拉等說法。所以強調合適的力度達到祛邪，邪去而不傷正，就是最好的。

就像在表證的時候，通過調節(jié)麻黃與桂枝的比例，可以達到不同的發(fā)汗解表力度。在陽明病的時候，通過調節(jié)枳實、厚樸、芒消的比例，也可以形成大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，達到不同的攻下腑實的力度。都是強調適度原則，永遠是能用最小的劑量達到汗出、達到攻下，就是最合適的劑量。正如穿一件衣服不冷的時候，就沒有必要穿第二件。吃一個饅頭就飽了，沒必要吃第二個。能用生麻黃10g發(fā)汗解表，就不用15g，同樣道理，能用大黃10g攻下祛邪的，就不用15g。藥物的劑量、配伍都很關鍵。并不是藥物的劑量越大越好。但為了更好的達到效果，我們在表證篇提出過一個原則，在陽證（正氣實）的情況下，汗、吐、下三法祛邪，在保證安全的前提下，藥物劑量可以適當加量，采取少量頻服，中病即止，能夠快速達到療效又不至于過度治療。但同樣強調中病即止，并不違背適度原則。

3、陽明之為病，胃家實是也。陽明病為邪實，正氣也實，所以正邪交爭劇烈而表現(xiàn)為機體功能亢進，表現(xiàn)為大熱、大汗、脈滑數(shù)有力等情況，此時需要積極祛邪，雖然陽明病本身正氣也實，但治法都是清熱、攻下等，需要注意不要損傷正氣，要呵護胃氣。胃氣，其實就是正氣、津液。為何清熱代表方白虎湯中除了石膏、知母清熱，還要有粳米、甘草護胃，就是這個道理。我們也提過一個觀點，白虎湯類方是以白虎加人參湯為核心方，若氣陰損傷不著，則去人參，只用粳米、甘草來一定程度上替代人參益氣生津、護胃的作用。

若陽明病遷延日久，邪熱可以耗傷正氣，正如火上面的鍋，鍋里的水會越來越少，就需要祛邪（清熱）的時候扶正（養(yǎng)津益氣）。白虎湯到白虎加人參湯、竹葉石膏湯、麥門冬湯，就是一個動態(tài)的病機演變過程。需要注意。大承氣湯方證遷延不解，同樣可以耗傷正氣，由腑實證的邪實正實傳變?yōu)樾皩嵳摰奈ｋU癥候，就有了黃龍湯、新加黃龍湯的扶正祛邪攻下，甚至有用獨參湯送服大承氣湯的極端例子。其實都強調，無論陽證，還是陰證，都很重視正氣的問題，始終權衡正邪雙方的輕重虛實。最終達到祛邪而不傷正、邪去正安的治療目的。

4、藥物的配伍。里實證，需要攻下祛邪，但邪實的證型不同，具體治療和配伍就不同，需要圍繞大黃，配合不同的藥物來發(fā)揮不同的作用。大黃只是一個祛邪藥，就看怎么配伍，大黃配厚樸、枳實、芒消，除腹脹滿、攻下腑實。配合黃連、黃芩，清心火而治心下痞。配合甘遂，就能逐熱泄水治療大陷胸湯證。配伍桃仁、水蛭、虻蟲，就能攻逐瘀熱治療陽明蓄血證。生石膏辛寒清熱，是治療陽明里熱的代表藥物，和麻黃配伍就治療太陽陽明合病的表寒里熱，和小柴胡湯配伍，就治療少陽陽明合病的無形之熱。

因此，從病位而言，世間疾病只有三種，表證、里證、半表半里證，從病性而言，世間疾病只有陰證、陽證。所以《醫(yī)宗金鑒》強調漫言變化千般狀、不外陰陽表里間。三個病位、兩個病性，構成了六個診斷，也就是六經(jīng)。從六經(jīng)辨證而言，萬病不離其中，世間疾病只有這六種證型，所以后人尊仲景為醫(yī)圣，不在于《傷寒論》的113方和398條，而是由于仲景通過《傷寒論》的113方和398條，給我們構建了一個完整的六經(jīng)辨治體系。

大家可以發(fā)現(xiàn)，表證的治法是發(fā)汗，具體藥物是麻黃、桂枝、葛根、生姜、蔥白，核心方證是以桂枝、麻黃為主構成的，陷入于陰證，再加溫陽扶正的附子，所以表證方證相對少，治療相對簡單。半表半里雖然癥狀復雜，但方證不多，以柴胡劑為核心。所以大家發(fā)現(xiàn)，在表證、里證、半表半里證，里證的方證其實是最多的。陽明病具體細分為陽明里熱、陽明里實熱，治法為吐下清，治法是三個，方證更多一些，核心藥物是四個，分別是大黃、生石膏、芩連柏、梔子。就構建起完整的陽明病體系了。

因此請大家記?。?/p>

傷寒，學仲景，用經(jīng)方，辨六經(jīng)；三病位，表里半，兩病性，別陰陽

病萬千，證簡單，六診斷，八治法；重體系，整體觀，辨方證，是尖端

黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風濕病內分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學術經(jīng)驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；

師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；

師從全國名中醫(yī)龐國明教授；

師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫(yī)師。

2021年加入首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學習至今。

擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風病及并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。

崇尚仲景醫(yī)學，六經(jīng)八綱辨證，運用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。