一、傷寒溫病的發(fā)生

傷寒溫病的發(fā)生多先見表證,但也有先見里證的,還有先見表里相兼證或半表半里證的。如:

表證:

傷寒溫病的發(fā)生多先見表證。如《傷寒論》所謂“傷寒一日，太陽受之”，“太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”,“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛嘔逆,脈陰陽倶緊者、名為傷寒。”和《溫?zé)嵴摗匪^“溫邪上受,首先犯肺”以及《溫病條辨》所謂“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”,“太陰之為病,脈不緩不緊而動(dòng)數(shù),或兩寸獨(dú)大,尺膚熱,頭痛,微惡風(fēng)寒,身熱自汗,口渴,或不渴而咳,午后熱甚者,名日溫病。”就是因?yàn)樘栔髌つw、統(tǒng)衛(wèi)氣,太陰肺合皮毛、開竅于鼻、主氣屬衛(wèi),故都主表。而寒溫外邪入侵人體,首當(dāng)其沖的就是它們的緣故。但寒溫表證之所以發(fā)生,并非完全決定于寒溫外邪的入侵,而是由外因寒溫邪氣和內(nèi)因營衛(wèi)正氣相互作用來形成的。必須指出,營衛(wèi)正氣充足,抵抗外邪力強(qiáng),外邪就無隙可乘,即使入侵也難以發(fā)病(當(dāng)然,如其侵入的外邪太盛超過了人體抵抗力的限度時(shí)，也能發(fā)病)。故《內(nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi),邪不可干”之說。如其營衛(wèi)正氣不足,抵抗外邪力弱,外那就容易入侵而發(fā)病。故《內(nèi)經(jīng)》有“邪之所湊,其氣必虛”之說。但因管衛(wèi)正氣有新虛和久虛之別,新虛是指暫時(shí)性的虛,即偶然給了外邪以可乘之隙,邪雖乘虛而入,正氣仍有力抗邪,故多現(xiàn)表實(shí)證：久虛是指一貫性的虛,即經(jīng)常容易感受外邪發(fā)病,由于正氣無力抗那,故多現(xiàn)表虛證。

里證:傷寒溫病的發(fā)生也有不先見表證,而先見里證的。如:吳鞠通所謂“手厥陰署溫,身熱不惡寒,清神不了了,時(shí)時(shí)譫語者,安宮牛黃丸主之,紫雪丹亦主之?！薄靶菏顪?身熱,卒然痙厥,名曰暑痌,清營湯主之,亦可少與紫雪丹。”“大人暑痌,亦同上法,熱初入營,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),手足瘛瘲,可于清營湯中加鈞藤、丹皮、羚羊角。”王孟英所謂“伏氣溫病自里出表乃先從血分而后達(dá)于氣分,故熱病之初,往往舌潤而無苔垢,察其脈軟而或弦或微數(shù),口未渴而心煩惡熱,即宜投以清解營陰之藥?！薄秱摗匪^太陰病,吐利腹?jié)M時(shí)痛,脈沉遲弱的理中湯證；少陰病,身寒肢厥,購臥欲寐,脈沉微細(xì)的四逆湯證；厥陰病，手足厥逆,頭痛干嘔吐涎沫脈沉弦細(xì)的當(dāng)歸四逆湯證或吳茱萸湯證等。就是因?yàn)闇匦爸敝腥肜?或伏溫自發(fā)于里,或寒邪直中三陰所致。這里必須指出的是,外邪可以直中入里和外邪可以潛伏于里,并非互相排斥,而是相得益彰的。因?yàn)橥庑凹瓤芍敝腥肜锒⒓窗l(fā)病(如中寒、中暑等),也可在直中入里后經(jīng)過暫時(shí)的伏藏(如伏寒、伏溫等)而發(fā)病的緣故。

表里相兼證:傷寒溫病的發(fā)生,還有因新邪在表引動(dòng)里之伏邪,或外邪兩感于表里之經(jīng)絡(luò)臟腑,而先見表里相兼證的。如薛生白《濕熱條辨》所謂“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷,再感客邪,非由腑及臟之謂。”臨床常見有的濕溫病起,既現(xiàn)有發(fā)熱惡寒頭身重痛等衛(wèi)分表證；又伴有胸痞腹脹便溏不爽嘔惡口膩舌苔白黃厚膩等氣分里證；就是一個(gè)明顯的例子。又如《傷寒論》所謂“太陽中風(fēng)、脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之”和“傷寒,心下有水氣?？榷⒋?發(fā)熱不渴,……小青龍湯主之。”就是因?yàn)樾潞诒?引動(dòng)里之伏熱和伏濕(痰飲)所致。又其所謂“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之?！本褪且?yàn)楹皟筛杏谏訇幒吞査隆Ｖ疗渌^太陽陽明合病、太陽少陽合病、三陽合病等,則是因?yàn)樾滦霸诒?引動(dòng)里或半表里之伏邪,或外邪兩感于表里和半表半里之經(jīng)絡(luò)臟腑所致。

半表半里證:傷寒溫病的發(fā)生還有先見半表半里證的。如《傷寒論》所謂“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭(zhēng),往來寒熱”。就是因?yàn)橥庑爸苯忧秩肷訇柊氡戆肜锼隆?/span>

二、傷寒溫病的發(fā)展

傷寒溫病的發(fā)展不外由表入里或由里出表,由寒變熱或由熱變寒,由實(shí)轉(zhuǎn)虛或由虛轉(zhuǎn)實(shí),前者為一般規(guī)律,后者為特殊規(guī)律。如:

由表入里,由寒變熱,由實(shí)轉(zhuǎn)虛,是傷寒溫病的一般發(fā)展規(guī)律。如《傷寒論》先出太陽表寒虛實(shí)的桂枝、麻黃證,而后出少陽半表半里寒熱虛實(shí)的柴胡證；或陽明里熱實(shí)的白虎、承氣證,以至太陰、少陰、厥陰里寒虛的理中、四逆、吳萸證。又如《溫病條辨》上焦篇先出衛(wèi)分表熱實(shí)的銀翹散證；而后出氣、營、血分里熱實(shí)的白虎湯證、清營湯證、犀角地黃湯證；中焦篇先出里熱實(shí)的白虎、承氣證,而后出里熱虛的益胃、增液證；下焦篇先出里熱虛的復(fù)脈證,而后出里熱虛的定風(fēng)證等,即其例證。而這也就包括一般所謂傳經(jīng)的循經(jīng)傳以及并病在內(nèi)。

由里出表,由熱變寒,由虛轉(zhuǎn)實(shí),是傷寒溫病的特殊發(fā)展規(guī)律。如:外感熱病由表入里是言其常,葉天士所謂“衛(wèi)之后,方言氣,營之后,方言血”的前后緩急之法是其例；若由里出表則是言其變,王孟英所謂“伏氣溫病自里出表,乃先從血分而后達(dá)于氣分,……不比外感溫邪,由衛(wèi)及氣,由營而血也”是其例。外感病由寒變熱是言其常,《素問》所謂“人之傷手寒也,,則為病熱”和《傷寒論》所論由太陽病表寒證傳變?yōu)殛柮鞑±餆嶙C是其例；若由熱變寒則是言其變,《傷寒論》所論由太陽病表熱證傳變?yōu)樯訇幉±锖C是其例。外感病由實(shí)轉(zhuǎn)虛是言其常,《傷寒論》所論由三陽病的實(shí)證傳變?yōu)槿幉〉奶撟C是其例；若由虛轉(zhuǎn)實(shí)則是言其變,《傷寒論》所論由三陰病的虛證傳變?yōu)槿柌〉膶?shí)證是其例。

至其所以出入轉(zhuǎn)變的主要條件是:

邪正力量的對(duì)比:一般來說,邪勝正衰則病進(jìn),正勝邪衰則病退。所謂病進(jìn),即由淺入深,由輕加重之意。所謂病退,即由深出淺,由重減輕之意。如《傷寒論》所謂“傷寒厥四日,熱反三日,復(fù)厥五日,其病為進(jìn),寒多熱少,陽氣退,故為進(jìn)也”和“傷寒發(fā)熱四日,厥反三日,復(fù)熱四日,厥少熱多者,其病當(dāng)愈”,即其例證。但應(yīng)指出的是,邪勝正衰則病進(jìn),雖然多見邪盛正虛的虛證,如上述厥陰病陰進(jìn)陽退的厥多熱少證等；正勝邪衰則病退,雖然多見邪衰正復(fù)的向愈證,如上述厥陰病陽進(jìn)陰退的熱多厥少證等；但也有因陰證回陽而傳變?yōu)閷?shí)熱證的。如《傷寒論》所謂太陰病,“至七八日大便硬者,為陽明病也”和“少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱必便血也”以及厥陰病“其熱不罷者,此為熱氣有余,必發(fā)癰膿也”等便是。

經(jīng)絡(luò)臟腑的表里相通:由于太陽與少陰相表里,陽明與太陰相表里,少陽與厥陰相表里,因而它們之間的關(guān)系是極為密切的。故其病可互傳,如《傷寒論》太陽病發(fā)汗后而見悸眩瞤振的少明證和少陰病八九日而見尿血的太陽(膀胱)證；陽明病攻之過早而見脹滿不能食的太陰證和太陰病至七八日而見大便硬的陽明證；少陽病吐下后而見驚悸的厥陰證和厥陰病而見嘔而發(fā)熱的少陽證等,即其例證。這就是一般所謂傳經(jīng)中的表里傳。

伏邪和體質(zhì)的影響:伏邪和體質(zhì)因素對(duì)外感病的發(fā)生和發(fā)展是有很大影響的。如《傷寒論》所謂“傷寒一日,大陽受之,……頗欲吐,若燥煩,脈數(shù)急者,為傳也”,就與外因伏邪有關(guān)。又其在太陽病篇所提示的“喘家”、“酒客”、“咽喉干燥者”、“衄家”、“淋家”、“瘡家''、“汗家”、“亡血家”的宜忌，就與內(nèi)因伏邪有關(guān)。又如《溫?zé)嵴摗匪^“面色白者,須要顧其陽氣,……面色蒼者,須要顧其津液”,就與體質(zhì)有關(guān)。因此，在外感病發(fā)生發(fā)展過程中,必須充分考慮到體質(zhì)和伏邪的影響問題,從而更好地認(rèn)識(shí)它,處理它。這里須要進(jìn)一步指出的是,先天稟賦明陽氣血的多少?zèng)Q定著體質(zhì)的強(qiáng)弱,而體質(zhì)的強(qiáng)弱決定著抵抗邪氣的正氣的盛衰。如陰陽和平之大,氣血充足和調(diào),體質(zhì)強(qiáng)壯,則“正氣存內(nèi),邪不可干?！标柵K(或合風(fēng)、熱、燥內(nèi)因伏邪)之人,正陽偏盛,抵抗陰部之力強(qiáng),故陰邪難以侵入,即使偶而入侵也難為患；但對(duì)陽邪反有親和力,故易感受陽邪致病。陰臟(或合寒濕內(nèi)因伏邪)之人,正陰偏盛,抵抗陽邪之力強(qiáng),故陽邪難以侵入,即使偶而入侵也難為患；但對(duì)陰邪反有親和力,故易感受陰邪致病。至于素稟正陽不足之人抵抗陰部之力弱,則易感受陰邪致?。凰胤A正陰不足之人,抵抗陽邪之力弱,則易感受陽邪致?。凰胤A陰陽俱虛之大,則無論陰邪或陽邪倶易感受而致病。這就是體質(zhì)(包含內(nèi)因伏邪)在外感病中的易感性。而其易盛性中又包含著傾向性在內(nèi)。如正陽偏盛之人容易感受陽邪致病,其陽邪隨著正陽偏盛的所在而侵入其處,或現(xiàn)衛(wèi)分的表熱實(shí)證,或現(xiàn)氣、營、血分的里熱實(shí)證.正陰偏盛之人,容易感受陰邪致病,其陰邪隨著正陰偏盛的所在而侵入其處,或現(xiàn)太陽的表寒實(shí)證,或現(xiàn)上、中、下能的里寒實(shí)證；正陽不足之人,容易感受陰邪致病,其陰邪隨著正陽不足的所在而侵入其處,或現(xiàn)太陽的表寒虛證,或現(xiàn)太陰、少陰、厥陰的里寒虛證；正陰不足之人,容易感受陽邪致病,其陽邪隨著正陰不足的所在而侵入其處,或現(xiàn)衛(wèi)分的表熱虛證,或現(xiàn)氣、管、血分的里熱虛證等等,即其例證。

治療的及時(shí)得當(dāng)與否和疾病的進(jìn)退是有密切美系的。一般來說,治療及時(shí)而且得當(dāng),則重病減輕,輕病易愈（輕病甚至有不藥而自愈的）；若治療不及時(shí)而且不得當(dāng),則輕病加重,重病轉(zhuǎn)危甚至死亡。如《傷寒論》大青龍湯證條所指出的“若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之,服之則厥逆筋惕肉瞤,此為逆也”和太陽溫病條所指出的“一逆尚引日,再逆促命期”等,即其例證。但又應(yīng)指出的是,不僅有些輕病可以不藥而自愈；而且有些重病雖經(jīng)治療,并非藥誤,而是按照其自身規(guī)律向前發(fā)展。如《傷寒論》所謂“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳”,即“人病脈不病”的輕證,這就多可不藥而自愈。又如《傷寒論》所謂“太陽病,若發(fā)汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明”和“陽明病外證云何?……身熱汗自出,不惡寒反惡熱也”以及“病有得之一日,不發(fā)熱而惡寒者,何也?……陽明居中主土也,萬物所歸,無所復(fù)傳,始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也?！睆呐R床上常見一日太陽病惡寒無汗而二日即轉(zhuǎn)變?yōu)殛柮鞑『钩鰫簾岬氖聦?shí),可見上述太陽病傳陽明,乃是按照自身規(guī)律向前發(fā)展的必然結(jié)果。其汗下利小便等治療,并不能說是藥誤,只能說是起到一些促進(jìn)作用而已。