【原】火神藥附子回陽案

中醫(yī)閆大夫 2023-03-24 發(fā)布于山東

展開全文

國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（4）

附子、石膏固大熱、大寒，恐投與不當(dāng)?shù)溒鸸P下，個(gè)別醫(yī)家竟畏之如虎，使良藥沉淪蒙羞，時(shí)光凝聚，誤導(dǎo)后學(xué)，成了歷史心傳。雖然如此，火神、水仙二派仍以其療效信奉不已。就附子臨床而論，救死扶傷，有目共睹，每劑數(shù)十克，能回陽挽脫在傾刻之間。老朽業(yè)醫(yī)七十年，既親見前賢成功經(jīng)驗(yàn)，亦“大顯身手”獲得反饋音響。

1955年于德州診一運(yùn)河艄公，開始感冒，逐漸體質(zhì)衰頹，納呆、便溏、蜷臥、惡寒、脈象微弱、自汗頻仍、精神萎靡，住院多日，認(rèn)為營養(yǎng)衰竭、轉(zhuǎn)為休克，委老朽接手。當(dāng)時(shí)即按《傷寒論》少陰論治，心腎俱虛，病入膏肓，應(yīng)壯命門火，振發(fā)危局，開了通脈四逆湯，計(jì)附子40克（先煮一小時(shí)）、干姜20克、炙甘草20克、人參30克、肉桂6克，水煎，分三回服，六小時(shí)一次，連飲不輟。凡四帖，癥狀遞減，惟汗出未停，乃加山茱萸30克、龍骨20克、牡蠣20克，把肉桂去掉防止活血興奮汗源，改為日用一劑，又繼續(xù)五天，返歸航運(yùn)公司上班了。事實(shí)告訴，附子雄偉之力不可忽視。

小郎中按：本文中張老分享一則病案，重用附子類方治療感冒后心衰案。今日小郎中詳細(xì)解讀一下這個(gè)病案。

病案中患者是一運(yùn)河艄公，常年在運(yùn)河擺渡之人，按照常理來說患者體質(zhì)應(yīng)該較為強(qiáng)壯，因案中未提及年齡，因此不知其患病時(shí)體質(zhì)如何?！肮痹谝郧暗恼Z言環(huán)境中大多指代長輩或者年老之人，在此案中大概應(yīng)該是一位年長的艄公，年齡較大，人體氣血會(huì)有所虧損，因此感冒后和體質(zhì)壯實(shí)時(shí)的表現(xiàn)就有差異，而且更容易由表入里侵襲人體。

本案中提到開始感冒，逐漸體質(zhì)衰頹，由此可知艄公起初對(duì)感冒沒有引起足夠的重視，沒有進(jìn)行正規(guī)治療或者說沒有治療，可能與艄公自認(rèn)為體質(zhì)較好，抗一下就會(huì)好轉(zhuǎn)，也可能是因?yàn)樯钋遑殻辉钢委?。其?shí)感冒在這個(gè)時(shí)期最容易治療，恢復(fù)起來也很快，但是一旦失治誤治產(chǎn)生變證就會(huì)相對(duì)復(fù)雜，一部《傷寒論》就是在詳細(xì)講述寒邪侵襲人體后的正治以及失治誤治產(chǎn)生變證的治療方案。本案中沒有提及艄公初感后的癥狀，從臨床中推測(cè)大體應(yīng)該有以下癥狀：惡寒發(fā)熱，頭疼身痛，胸悶咳嗽，痰多色白，舌淡紅苔薄白或薄膩，脈浮或者浮細(xì)沉取無力。如果僅是脈浮沉取力量尚可，此時(shí)采用祛風(fēng)散寒的汗法即可，治療可選擇小劑量的荊防敗毒散即可，現(xiàn)在也有中成藥荊防顆?？梢允褂?；如果是素體偏弱脈浮細(xì)沉取無力，也可以選擇人參敗毒散或者桂枝湯加減方。如果是精神萎靡，倦怠疲勞，惡寒發(fā)熱明顯，脈浮沉取無力的話，可以選擇麻黃附子細(xì)辛湯?！吧訇幉。嫉弥?，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”從病案中的進(jìn)一步發(fā)展看，艄公初期感冒應(yīng)該是麻黃附子細(xì)辛湯證。但是艄公沒有治療，就從麻黃附子細(xì)辛湯證進(jìn)一步發(fā)展了，感受寒邪后就開始入里傷陽，出現(xiàn)體質(zhì)衰頹之證了。

這種感冒如果在初期沒有很好處理甚至是采用了錯(cuò)誤的處理方法，隨著時(shí)間的推移有可能會(huì)產(chǎn)生一些意想不到的嚴(yán)重后果，前幾年有一篇微信長文《流感下的北京中年》就詳細(xì)的說明了這一現(xiàn)象，當(dāng)小郎中看到此文時(shí)，就嘆息為什么主人公就沒有想到過找中醫(yī)治療呢，初期感冒即使是嚴(yán)重的流感中醫(yī)的治療方案或者中西醫(yī)結(jié)合的治療方案會(huì)更有優(yōu)勢(shì)，可悲可嘆啊?。。埨系倪@則病案中也提到艄公住院多日治療后的癥狀，納呆、便溏、蜷臥、惡寒、脈象微弱、自汗頻仍、精神萎靡，一派脾腎陽虛之證。從案中惡寒一癥也可以得出還有表證未完全解除，但是現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的脾腎陽虛之證，危及生命了，因此這要先救里再治表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！皞t(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯”。從醫(yī)案中看出張老選擇的是四逆湯類方，用通脈四逆湯。且服藥過程中強(qiáng)調(diào)頻服，六小時(shí)一次，連飲四劑?！吧訇幉?，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之?！薄跋吕骞?，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！蓖}四逆湯較四逆湯加重了附子干姜的用量，回陽力量更強(qiáng)，且張老加入了人參、肉桂，增強(qiáng)了溫陽益氣的作用，而人參又有大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津止渴，安神增智的作用，對(duì)于艄公目前的證候非常適合，因此從病情反饋看，患者逐漸好轉(zhuǎn)，唯有自汗不止，這是虛陽外越的一種表現(xiàn)，所以轉(zhuǎn)方去肉桂加入山茱萸和龍骨牡蠣，收斂浮越之陽。張老解釋了去肉桂的原因，小郎中認(rèn)為可以不必去肉桂，或者把肉桂換成桂枝，再加一味白芍共成桂枝湯的結(jié)構(gòu)，也可把體表輕微的表邪清除，起到一箭雙雕的作用。病案中的癥狀提及了自汗頻多，那么第一次治療能否就使用通脈四逆合山萸肉、龍骨牡蠣呢？小郎中認(rèn)為可以，針對(duì)艄公當(dāng)時(shí)的癥狀來看就已經(jīng)有陽虛陽浮的表現(xiàn)，可以合方使用。這位艄公幸虧遇到張老，通過中醫(yī)的辨證論治進(jìn)行治療，進(jìn)而痊愈后恢復(fù)正常工作，如繼續(xù)僅僅使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查和治療，可能就無力回天了。

病案中附子人參用量都較大，小郎中認(rèn)為這時(shí)在四診合參的基礎(chǔ)上要以患者的脈象為主要依據(jù)，文中提到艄公脈微弱，已經(jīng)出現(xiàn)休克癥狀，此時(shí)非大劑量溫陽益氣之藥不能建功，因此劑量大小要以臨床實(shí)際情況而定，此時(shí)膽大心細(xì)、精準(zhǔn)辨證處方用藥才能收到佳效。

注：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供醫(yī)生參考學(xué)習(xí)，患者請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下使用，勿盲目試用，因自行試用產(chǎn)生的任何問題，本號(hào)不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！