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作者：納洛酮的護(hù)理天地 急性梗阻性化膿性膽管炎的護(hù)理 一．概述 急性梗阻性化膿性膽管炎( acute obstruclive suppurative cholangitis，AOSC)是急性膽管炎的嚴(yán)重階段,又稱急性重癥膽管炎( acute cholangtis of severe type，ACST) ,本病的發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻及細(xì)菌感染。男女發(fā)病比例接近，青壯年多見。 二．治療原則 立即解除膽道梗阻并引流。當(dāng)膽管內(nèi)壓降低后,病人情況能暫時改善,有利于爭取時間進(jìn)一步治療。 1.非手術(shù)治療 既是治療手段,又是手術(shù)前準(zhǔn)備。①抗休克治療:補(bǔ)液擴(kuò)容,恢復(fù)有效循環(huán)血量;休克者可使用多巴胺維持血壓。②糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào):常發(fā)生等滲或低滲性脫水、代謝性酸中毒,應(yīng)及時糾正。③抗感染治療:選用針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素,聯(lián)合、足量用藥。④其他治療:包括吸氧、禁食和胃腸減壓、降溫、解痙鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等；短時間治療后病情無好轉(zhuǎn)者,應(yīng)考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)細(xì)胞膜和對抗細(xì)菌毒素。經(jīng)以上治療病情仍未改善,應(yīng)在抗休克同時緊急行膽道減壓引流。 2.手術(shù)治療 主要目的是解除梗阻、降低膽道壓力,挽救病人生命。手術(shù)力求簡單、有效，多采用膽總管切開減壓、T管引流術(shù)。在病情允許的情況下,也可采用經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、EST或PTCD治療。急診手術(shù)常不能完全去除病因,待病人一般情況恢復(fù),1~3個月后根據(jù)病因選擇徹底的手術(shù)治療。 三．主要護(hù)理問題及相關(guān)因素 1.疼痛:與疾病本身及術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。 2.有體液不足的危險:與惡心、嘔吐及感染性休克有關(guān)。 3.體溫過高:與膽道急性感染、化膿有關(guān)。 4.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與禁食、攝入減少、消耗大、機(jī)體需要量增加有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥:膿毒血癥及感染性休克。 四．護(hù)理重點(diǎn) (一)術(shù)前護(hù)理 1.病情觀察 觀察神志生命體征腹部體征及皮膚黏膜情況,監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果的變化。若病人出現(xiàn)神志淡淡、黃疸加深、少尿或無尿、肝功能異常、PaO2降低、代謝性酸中海及凝血酶原時間延長等,提示發(fā)生MODS,及時報告醫(yī)師并做相應(yīng)處理。 2.維持體液平衡 ①觀察指標(biāo):嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,特別是體溫和血壓的變化;準(zhǔn)確記錄24h出人量,必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量,為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。②補(bǔ)液擴(kuò)容:迅速建立靜脈通路，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量;必要時使用腎上腺皮質(zhì)激素和血管活性藥物,改善組織器官的血流灌注及氧供。③糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào):監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況,確定補(bǔ)液的種類和量,合理安排補(bǔ)液的順序和速度。 3.維持有效氣體交換 (1)呼吸功能監(jiān)測:密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和幅度;動態(tài)監(jiān)測PaO2和血氧飽和度,了解病人的呼吸功能狀況;若病人出現(xiàn)呼吸急促、PaO2下降、血氧飽和度降低,提示呼吸功能受損。 (2)改善缺氧狀況:非休克病人采取半臥位,使腹肌放松,膈肌下降,利于改善呼吸狀況;休克病人取仰臥中凹位。根據(jù)病人呼吸型態(tài)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇給氧方式和確定氧氣流量或濃度,可經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)輔助等方法給氧,改善缺氧癥狀。 4.維持正常體溫 ①降溫:根據(jù)體溫升高的程度,采用溫水擦浴、冰袋冷療等物理降溫方法;必要時使用藥物降溫。②控制感染:聯(lián)合應(yīng)用足量有效的抗生素。 5.營養(yǎng)支持 禁食和胃腸減壓期間,通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充能量、氨基酸維生素、水及電解質(zhì)，維持和改善營養(yǎng)狀況。 6.保護(hù)病人安全 準(zhǔn)確評估病情,當(dāng)病人出現(xiàn)神志不清、煩躁不安或發(fā)生譫妄時,應(yīng)使用床擋、保護(hù)性約束等措施,有效預(yù)防跌倒、墜床、非計劃拔管等護(hù)理不良事件發(fā)生。 7.完善術(shù)前檢查 準(zhǔn)備積極完善術(shù)前相關(guān)檢查,凝血功能障礙者,補(bǔ)充維生素K。準(zhǔn)備術(shù)中用藥,更換清潔病人服,按上腹部手術(shù)要求進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。待術(shù)前準(zhǔn)備完善后,送人手術(shù)室。 (二)術(shù)后護(hù)理 1.病情觀察 觀察生命體征、腹部體征及引流情況，評估有無出血及膽汁滲漏。術(shù)前有黃疸者,觀察和記錄大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化。 2.營養(yǎng)支持 禁食期間通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等,維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔除后根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況,由無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食。 3.T管引流的護(hù)理 (1)妥善固定:將T管妥善固定于腹壁,防止翻身、活動時牽拉造成管道脫出。 (2)加強(qiáng)觀察:觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、性狀和量。正常成人每日分泌膽汁800~1 200ml ,呈黃綠色、清亮、無沉渣,且有一定黏性。術(shù)后24h內(nèi)引流量300~ 500ml,恢復(fù)飲食后可增至每日600~700ml,以后逐漸減少至每日200ml左右。如T管無膽汁引出,應(yīng)注意檢查T管有無脫出或扭曲;如膽汁過多,提示膽總管下端有梗阻的可能;如膽汁混濁,應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未完全控制。 (3)保持通暢:防止T管扭曲、折疊、受壓。引流液中有血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石時要定時擠捏,防止管道阻塞。必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負(fù)壓抽吸,操作時需注意避免誘發(fā)膽管出血。 (4)預(yù)防感染:長期帶管者,定期更換引流袋,更換時嚴(yán)格無菌操作。平臥時引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線,坐位、站立或行走時不可高于引流管口平面,以防膽汁逆流引起感染。引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布,保持局部干燥,防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)。 (5)拔管護(hù)理：若T管引流出的膽汁色澤正常,且引流量逐漸減少,可在術(shù)后10~14d試行夾管1~2d;夾管期間注意觀察病情,若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀,可經(jīng)T管行膽道造影,造影后持續(xù)引流24h以上;如膽道通暢,無結(jié)石或其他病變,再次夾閉T管24~ 48h,病人無不適可予拔管。年老體弱、低蛋白血癥、長期使用激素者可適當(dāng)延長T管留豎時間，待竇道成熟后再拔除,避免膽汁滲漏至腹腔引起膽汁性腹膜炎。拔管后,殘留竇道用凡士林紗布填塞,1~2d內(nèi)可自行閉合;觀察腹部體征、體溫變化、有無滲液及皮膚黏膜等情況。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留,則儒保留T管4-8周以上,再作取石或其他處理。 五．健康指導(dǎo)
2.復(fù)診指導(dǎo) 非手術(shù)治療病人定期復(fù)查,出現(xiàn)腹痛、黃痘、發(fā)熱等癥狀時,及時就診。 3.帶T管出院病人的指導(dǎo) 穿寬松柔軟的衣服,以防管道受壓;淋浴時,可用防水敷料覆蓋引流管口周圍皮膚，以防感染;避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管導(dǎo)致管道脫出;出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰰r,及時就診。 （作者：韓文靜 單位：延安大學(xué)咸陽醫(yī)院）   |
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