急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis AOSC)是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高， 肝臟膽血屏障受損， 大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式。1983年，中華外科學(xué)會(huì)在重慶召開的膽石癥專題討論會(huì)上，確認(rèn)急性梗阻性化膿性膽管炎在病理和病因上并非屬于特殊的類型，而只是代表一個(gè)疾病的過程，建議將此種情況稱之為急性重癥膽管炎(AFC)。
本病在東南亞一帶是地方性疾病，在中國(包括港臺(tái)地區(qū)) 馬來西亞、日本等國發(fā)病率高。相反，歐美各國卻異常罕見。在西方中國的亞洲移民中， 發(fā)病率亦有所增加。
急性梗阻性化膿性膽管炎
該病在中國是一種較為常見的膽管疾病， 尤其西南地區(qū)發(fā)病率很高，占收治膽道疾病的1/5～1/4,男女患者的發(fā)病率相近。發(fā)病的高峰年齡為40～49歲。
本病大多數(shù)發(fā)生于農(nóng)村， 低工資收入、較貧窮的人群中。由于衛(wèi)生、健康和營養(yǎng)狀況的不斷改善，總的發(fā)病率已有明顯減少趨勢(shì)，而老年患者的比例則正在增加。
中國報(bào)道其病死率為4.5%～43.5%，國外為20%～87.5%，仍是膽道良性疾病的首要死亡原因。
【病因】
本病的特點(diǎn)是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿、 膽道高壓，大量細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液， 導(dǎo)致多菌種、強(qiáng)毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血癥、內(nèi)毒素血癥、氮質(zhì)血癥、高膽紅素血癥、 中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥， 其中感染性休克、膽源性肝膿腫、膿毒敗血癥及多器官功能衰竭為導(dǎo)致病人死亡的三大主要原因。病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，主要與以下環(huán)節(jié)有關(guān)。
1.膽管內(nèi)細(xì)菌感染 正常人膽管遠(yuǎn)端Oddi括約肌和近端毛細(xì)膽管兩側(cè)肝細(xì)胞間的緊密連接分別構(gòu)成腸道與膽道、膽流與血流之間的解剖屏障；生理性膽汁流動(dòng)阻礙細(xì)菌存留于膽管黏膜上；生理濃度時(shí)，膽汁酸鹽能抑制腸道菌群的生長；肝臟Kupffer細(xì)胞和免疫球蛋白可形成免疫防御屏障，因此正常人膽汁中無細(xì)菌。當(dāng)膽道系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)(如結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤和膽道造影等) 可引起膽汁含菌數(shù)劇增，并在膽道內(nèi)過度繁殖，形成持續(xù)菌膽癥。
2.膽道梗阻和膽壓升高 導(dǎo)致膽道梗阻的原因有多種，中國常見的病因依次為：結(jié)石、寄生蟲感染(蛔蟲、中華分支睪吸蟲)、纖維性狹窄， 其他較少見的梗阻病因有：膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄、醫(yī)源性膽管損傷狹窄， 先天性肝內(nèi)外膽管囊性擴(kuò)張癥、先天性胰膽管匯合畸形、十二指腸乳頭旁憩室、原發(fā)性硬化性膽管炎、各種膽道器械檢查操作等， 西方中國則以膽管繼發(fā)結(jié)石和乏特壺腹周圍腫瘤較多見。
3.內(nèi)毒素血癥和細(xì)胞因子的作用 內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的一種脂多糖成分，其毒性存在于類脂A中， 內(nèi)毒素具有復(fù)雜的生理活性，在AFC的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。
(1)內(nèi)毒素直接損害細(xì)胞，使白細(xì)胞和血小板凝集，內(nèi)毒素主要損害血小板膜，亦可損害血管內(nèi)膜， 使纖維蛋白沉積于血管內(nèi)膜上增加血管阻力，再加上肝細(xì)胞壞死釋放的組織凝血素，因而凝血機(jī)制發(fā)生嚴(yán)重阻礙。
(2)內(nèi)毒素刺激巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生一種多肽物質(zhì)即腫瘤壞死因子(TNF)，在TNF作用下發(fā)生一系列由多種介質(zhì)參與的有害作用：①TNF激活多核白細(xì)胞而形成微血栓，血栓刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋出白介素和血小板激活因子，使血小板凝集，促進(jìn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) ②被激活的多核白細(xì)胞釋放大量氧自由基和多種蛋白酶。前者加重?fù)p害中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞而增加血管內(nèi)凝血，還損害組織細(xì)胞膜、線粒體膜和溶解溶酶體，嚴(yán)重破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和生物功能。后者損害血管內(nèi)皮細(xì)胞和纖維連接素并釋放緩激肽，增加血管擴(kuò)張和通透性， 使組織水腫和降低血容量 ③TNF通過環(huán)氧化酶催化作用，激活花生四烯酸，產(chǎn)生血栓素和前列腺素，前者使血管收縮和血小板凝集，后者使血管擴(kuò)張和通透性增加 ④TNF還經(jīng)脂氧化酶作用，使花生四烯酸產(chǎn)生具有組胺效應(yīng)的白細(xì)胞三烯，加重血管通透性。
(3)內(nèi)毒素激活補(bǔ)體反應(yīng)：補(bǔ)體過度激活并大量消耗后，喪失其生物效應(yīng)，包括炎性細(xì)胞趨化、調(diào)理和溶解細(xì)菌等功能，從而加重感染和擴(kuò)散。補(bǔ)體降解產(chǎn)物刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺， 加重血管壁的損傷。
(4)產(chǎn)生免疫復(fù)合物：一些細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素具有抗原性，它與抗體作用所形成的免疫復(fù)合物 沉積在各臟器的內(nèi)皮細(xì)胞上，可發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞發(fā)生蛻變、壞死，加重多器官損害。
(5)氧自由基對(duì)機(jī)體的損害：AFC的基本病理過程(膽道梗阻、感染、 內(nèi)毒素休克和器官功能衰竭、組織缺血/再灌注)均可引起氧自由基與過氧化物的產(chǎn)生，氧自由基的脂質(zhì)過氧化作用，改變生物膜的流動(dòng)液態(tài)性，影響鑲嵌在生物膜上的各種酶的活性，改變生物膜的離子通道，致使大量細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，造成線粒體及溶酶體的破壞。
4.高膽紅素血癥 正常肝臟分泌膽汁的壓力為3.1kPa(32cmH2O)。當(dāng)膽管壓力超過約3.43kPa(35cmH2O)時(shí)，肝毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞壞死、破裂，膽汁經(jīng)肝竇或淋巴管逆流入血，即膽小管靜脈反流，膽汁內(nèi)結(jié)合和非結(jié)合膽紅素大量進(jìn)入血循環(huán)， 引起以結(jié)合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥。如果膽管高壓和嚴(yán)重化膿性感染未及時(shí)控制，肝組織遭到的損害更為嚴(yán)重， 肝細(xì)胞攝取與結(jié)合非結(jié)合膽紅素的能力急劇下降，非結(jié)合膽紅素才明顯增高。
5.機(jī)體應(yīng)答反應(yīng)
(1)機(jī)體應(yīng)答反應(yīng)異常：臨床常注意到，手術(shù)中所見病人的膽道化膿性感染情況與其臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度常不完全一致。僅僅針對(duì)細(xì)菌感染的措施，常難以糾正膿毒癥而改善病人預(yù)后。
(2)免疫防御功能減弱：本病所造成的全身和局部免疫防御系統(tǒng)的損害是感染惡化的重要影響因素。吞噬作用是人體內(nèi)最重要的防御功能。
【發(fā)病機(jī)制】
AFC的病變部位和程度與梗阻部位、范圍、完全與否、持續(xù)時(shí)間，細(xì)菌毒力、病人體質(zhì)、營養(yǎng)狀況、 有無并發(fā)癥、治療是否及時(shí)等多因素相關(guān)。
急性梗阻性化膿性膽管炎
膽管急性化膿性感染在膽管內(nèi)高壓未及時(shí)解除時(shí)，炎性迅速加重并向周圍肝組織擴(kuò)展，引起梗阻近側(cè)所有膽管周圍化膿性肝炎，進(jìn)而因發(fā)生多處局灶性壞死、液化而形成多數(shù)性微小肝膿腫。各級(jí)肝膽管還可因管壁嚴(yán)重變性、壞疽或穿孔，高壓膿性膽汁直接進(jìn)入肝組織，加速肝炎發(fā)展和膿腫形成。
微膿腫繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)大或融合成為肝內(nèi)大小不等的膿腫，較表淺者?？勺詽⒍迫豚徑捏w腔或組織內(nèi)，形成肝外的化膿性感染或膿腫 常見的有膈下膿腫 局限性或彌漫性化膿性腹膜炎，還可穿破膈肌而發(fā)生心包積膿、膿胸、胸膜肺支氣管膿瘺和腹壁膿腫等。膽管下端梗阻引起的肝外膽管或膽囊壞疽、穿孔致膽汁性腹膜炎也較常見。乏特壺腹部梗阻致胰管內(nèi)壓增高，可并發(fā)重型急性胰腺炎。
肝膿腫發(fā)展過程中，還可腐蝕毀損血管壁(多為門靜脈或肝靜脈分支)，若膿腫又與膽管相通時(shí)，則出現(xiàn)膽道出血。膽管壁糜爛、潰瘍，損害伴行血管也是膽道出血的原因之一 。
細(xì)菌、毒素 膽管內(nèi)感染物質(zhì)如膽砂石、蛔蟲或蟲卵，可經(jīng)膽管-肝竇瘺、膽管-肝膿腫-血管瘺或膽管-血管瘺直接進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥， 多菌種敗血癥及膿毒敗血癥 并造成多系統(tǒng)器官急性化膿性損害，較常發(fā)現(xiàn)的有急性化膿性肺炎、肺膿腫、間質(zhì)性肺炎、肺水腫、腎炎、腎皮質(zhì)及腎小管上皮變性壞死、心肌炎、心包炎、 脾炎、腦炎、胃腸道黏膜充血、糜爛和出血等。這些嚴(yán)重全身感染性損害是導(dǎo)致病情重篤 休克難于逆轉(zhuǎn)和發(fā)生多器官衰竭的病理基礎(chǔ)。
應(yīng)該指出，急性膽管炎和膽源性膿毒癥時(shí)肝臟和膽道的病理損害是變化多樣的，但肝膽系統(tǒng)的大體和鏡下病理改變與病人臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度卻未必一致， 在膽管樹內(nèi)有或無膿性膽汁的膽道梗阻病人之間，臨床表現(xiàn)上并無恒定的差異。肝臟病理組織學(xué)改變與膽道梗阻的病因、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果之間均未發(fā)現(xiàn)有顯著相關(guān)性。
【臨床表現(xiàn)】
重癥急性膽管炎都是肝膽外科疾病向嚴(yán)重階段發(fā)展的病理過程，它的病因病理復(fù)雜， 加以病人年齡與過去的膽道疾病或手術(shù)基礎(chǔ)各異，臨床表現(xiàn)不完全相同。所以不能單純追求所謂的典型癥狀，如三聯(lián)征或五聯(lián)征，以免延誤診治 重癥急性膽管炎的基本臨床表現(xiàn)與其主要病理過程相一致，第1階段多有膽道疾病或膽道手術(shù)史，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膽道梗阻和感染，出現(xiàn)腹痛， 發(fā)熱、黃疸等急性癥狀。但由于膽道梗阻部位有肝內(nèi)與肝外之別，腹痛與黃疸的程度差別甚大， 而急性膽道感染的癥狀則為各類膽管炎所共有。第2階段由于嚴(yán)重膽道化膿性炎癥，膽道高壓，內(nèi)毒素血癥，膿毒敗血癥，病人表現(xiàn)為持續(xù)弛張熱型，或黃疸日漸加重 表示肝功能受到損壞 神志改變，脈快而弱，有中毒癥狀。第3階段病情向嚴(yán)重階段發(fā)展，微循環(huán)障礙，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，病人表現(xiàn)為感染性休克，血壓下降，少尿、 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)逐漸失去代償，各主要臟器功能發(fā)生障礙， 第4階段主要為多器官系統(tǒng)衰竭，肝、腎、心、肺、 胃腸、凝血等相繼或交替出現(xiàn)功能受損，構(gòu)成嚴(yán)重的組合。如果病情進(jìn)一步發(fā)展， 膽道梗阻與膽道高壓不解除， 則危及病人生命。
【診斷】
依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征， AFC的診斷并不困難。但應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征 臨床也不能完全除外本病的可能。為此，1983年在重慶舉行的肝膽管結(jié)石專題研討會(huì)制定了中國的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.Reynold五聯(lián)征＋休克。
2.無休克者，應(yīng)滿足以下6項(xiàng)中之2項(xiàng)即可診斷：①精神癥狀；②脈搏＞120次/min；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L；④體溫＞39℃或 ＜36℃；⑤膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高；⑥血培養(yǎng)陽性或內(nèi)毒素升高。將這一診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床能解決大多數(shù)AFC患者早期診斷，但對(duì)一些臨床表現(xiàn)不典型者 當(dāng)出現(xiàn)休克或血培養(yǎng)陽性結(jié)果時(shí)，病情已極其嚴(yán)重， 病死率大大增加。
鑒別診斷
鑒別診斷中在詳細(xì)了解病史、癥狀、體征等的準(zhǔn)確資料后，依據(jù)病人的實(shí)際特點(diǎn)，應(yīng)做好與急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔或出血、急性壞疽性闌尾炎、食管靜脈曲張破裂出血、重癥急性胰腺炎 以及右側(cè)胸膜炎， 右下大葉性肺炎等鑒別。在這些疾病中， 都難以具有ACFC的基本特征，仔細(xì)分析，不難得出正確的結(jié)論。
其它輔助檢查
1.B超 是最常應(yīng)用的簡便， 快捷、無創(chuàng)傷性輔助診斷方法 可顯示膽管擴(kuò)大范圍和程度以估計(jì)梗阻部位，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石、 蛔蟲、大于lcm直徑的肝膿腫 ，膈下膿腫等。
2.胸、腹X線片 有助于診斷膿胸 肺炎、肺膿腫、心包積膿、膈下膿腫、胸膜炎等。
3.CT掃描 AFC的CT圖像，不僅可以看到肝膽管擴(kuò)張、結(jié)石、腫瘤、肝臟增大、萎縮等的征象， 有時(shí)尚可發(fā)現(xiàn)肝膿腫。若懷疑急性重癥胰腺炎，可作CT檢查。
4．經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流(ERBD)、經(jīng)皮肝穿刺引流(PTCD) 既可確定膽道阻塞的原因和部位，又可做應(yīng)急的減壓引流，但有加重膽道感染或使感染淤積的膽汁溢漏進(jìn)腹腔的危險(xiǎn)
5．磁共振膽胰管成像(MRCP) 可以詳盡地顯示肝內(nèi)膽管樹的全貌， 阻塞部位和范圍。圖像不受梗阻部位的限制，是一種無創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)，已成為較理想的影像學(xué)檢查手段。
【預(yù)后】
影響本病的預(yù)后之因素是多方面的，其主要與病程的長短、年齡的大小、原有潛在的肝臟病變狀況、休克的早晚和輕重，以及有無并發(fā)癥如MODS、MOF或DIC等情況有密切關(guān)系。根據(jù)有關(guān)經(jīng)驗(yàn)和臨床觀察，輕度的AFC者經(jīng)積極合理的治療，其預(yù)后尚好，一般很少有死亡；中度者則因病情較為嚴(yán)重，其病死率約為10%～20%；而重度則病死率可高達(dá)25%～36%以上。但有不少的報(bào)道認(rèn)為采用ENBD和EST治療AFC可使其病死率從32%降至10%。
【預(yù)防】
1.一級(jí)預(yù)防 急性化膿性膽管炎是肝膽管結(jié)石 膽道蛔蟲癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，故該病的一級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)肝膽管結(jié)石及膽道蛔蟲的防治 ①防治肝膽管結(jié)石 。關(guān)鍵在于預(yù)防及消除致病因素。而已確診為肝膽管結(jié)石的病人 則應(yīng)高度警惕本病的發(fā)生，尤其在并發(fā)膽道感染時(shí)應(yīng)更積極地防治。早期即應(yīng)用大劑量敏感抗生素抗感染，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)全身支持治療控制膽道感染， 在全身情況允許的情況下盡早手術(shù)，去除結(jié)石 通暢引流，從而達(dá)到預(yù)防AFC的發(fā)生。②防治膽道蛔蟲癥?；紫x進(jìn)入膽道后造成膽道不同程度的梗阻。使膽道壓力增高，當(dāng)并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，可誘發(fā)AFC 另外，膽道蛔蟲癥也是肝膽管結(jié)石形成的重要因素。
2.二級(jí)預(yù)防 AFC病情發(fā)展迅猛，很快可出現(xiàn)中毒性休克。因此該病的二級(jí)預(yù)防主要是早期診斷、早期治療 根據(jù)反復(fù)發(fā)作的膽道病史，有高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、全身中毒癥狀及腹膜炎體征，結(jié)合B超檢查，診斷不難。一旦確診，就應(yīng)積極抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素，補(bǔ)充血容量 糾正酸中毒，防治膽源性敗血癥， 同時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)。手術(shù)原則是解除梗阻，減壓膽道，通暢引流，力求簡單快速。對(duì)高齡、全身情況差的患者可先行PTCD或經(jīng)鼻膽管引流，待一般情況改善后再行手術(shù) 術(shù)后仍應(yīng)行積極的全身支持療法和抗感染措施。
3.三級(jí)預(yù)防 AFC早期即可出現(xiàn)中毒性休克和膽源性敗血癥，如不及時(shí)治療，預(yù)后很差，病死率極高。
【治療】
及時(shí)手術(shù)解除梗阻、引流膽管是治療本病的最重要措施，應(yīng)根據(jù)病情采用以下方法：
1.非手術(shù)療法(亦適用于術(shù)前準(zhǔn)備)
?、儆?a target="_blank">休克者應(yīng)首先治療休克，并注意防治急性腎功能衰竭。②糾正代謝性酸中毒，根據(jù)血生化檢查結(jié)果，輸入適量的碳酸氫鈉。③選用廣譜抗生素靜脈內(nèi)滴注，然后根據(jù)膽汁及血液的細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測(cè)定結(jié)果加以調(diào)整。④給予鎮(zhèn)痛藥和解痙劑。糾正脫水。靜脈給予大劑量維生素C及維生素K1等。⑤情況許可時(shí)可作纖維十二指腸鏡及鼻膽管引流術(shù)。經(jīng)過上述緊急處理者，病情可能趨于穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，腹痛減輕，體溫下降。待全身情況好轉(zhuǎn)后，再擇期施行手術(shù)，否則應(yīng)在抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)。
2.手術(shù)治療 手術(shù)的基本方法為膽總管切開引流術(shù)。并發(fā)膽囊積膿及結(jié)石者，可同時(shí)取出膽石并作膽囊造口引流術(shù)，待病情改善后，再作第二次手術(shù)。手術(shù)時(shí)宜先探查膽總管，取出膽管內(nèi)的結(jié)石，放置T形引流管。若肝管開口處梗阻，則必須將其擴(kuò)大或?qū)ⅹM窄處切開。盡量取出狹窄上方的結(jié)石，然后將引流管的一臂放至狹窄處上方肝管內(nèi)，才能達(dá)到充分引流的目的。但病情危重者，不宜作過于復(fù)雜的手術(shù)。
適應(yīng)證
阻塞性黃疸術(shù)前減壓和膽汁引流；急性化膿性梗阻性膽管炎、膽汁郁滯的引流；極度衰竭的外科性黃疸患者及不能手術(shù)切除的膽道惡性腫瘤患者的姑息治療。
禁忌證：
碘過敏患者；凝血酶原時(shí)音超過20s或血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L；大量腹水患者；穿刺部位有感染者；肝內(nèi)有廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤者。
方法與步驟
1.穿刺點(diǎn)的選擇，患者仰臥，右上肢抱頭，根據(jù)情況取右腋中線第7、8或第9肋間，并予以標(biāo)志；
2.穿刺要點(diǎn)，以細(xì)針（長15cm、外徑0.7mm、內(nèi)徑0.5mm)在X線電視導(dǎo)向或B型超聲導(dǎo)向下從穿刺點(diǎn)刺入，針體呈水平方向進(jìn)針，將針尖推進(jìn)至11胸椎上緣水平，脊柱右側(cè)旁開2cm左右，拔出針芯注入造影劑。當(dāng)注入肝實(shí)質(zhì)時(shí)可見不易消退的片狀影像；當(dāng)注血管內(nèi)時(shí)，造影劑立即消失；如注入膽管內(nèi)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)向心性樹枝樣影像。隨著注入造影劑的增多，影像更明顯，當(dāng)顯影滿意后即拍片。如針尖不在膽管內(nèi)，則緩緩拔出針體，改變方向，重新穿刺。
3.隨后抽出細(xì)針，改用帶芯粗針（長15cm、外徑1.4mm、內(nèi)徑1.0mm)按止述方法向已顯影的擴(kuò)張膽管穿刺。抵達(dá)膽管壁及進(jìn)入膽管時(shí)均有較明顯的脫空感。此時(shí)取出針芯，即有膽汗流出，然后置入導(dǎo)引鋼絲達(dá)膽管內(nèi)，退出粗針，換置引流通管，拔除導(dǎo)絲后妥善固定導(dǎo)管，末端接消毒引流通渠道瓶。
注意事項(xiàng)：
1.術(shù)前禁食并使用維生素K1 10mg及哌替啶50mg肌注。
2.術(shù)后禁食1d。測(cè)血壓、脈搏，1/h，臥床24h，觀察有無發(fā)熱、畏寒、脈搏增快。
3.觀察有無腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征。
4.記錄膽汁引流量及顏色、性質(zhì)。如引流不暢，應(yīng)檢查導(dǎo)管有無扭曲。術(shù)后1周起用慶大霉素4萬U加生理鹽水20ml經(jīng)導(dǎo)管低壓沖洗，1/d。
5.妥善固定引流管，防止脫出折斷。
6.當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽汁量銳減或無膽汁引出，應(yīng)考慮到引流管脫出，即行腹部透視或拍片，以便及早發(fā)現(xiàn)和糾正。
