維持性血液透析腎性貧血管理流程專家建議

caimin133 2023-03-22 發(fā)布于福建

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腎性貧血是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)90%以上，是影響透析患者預(yù)后的重要因素。貧血是透析患者全因死亡、發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險因素。各指南均建議將血紅蛋白（hemoglobin，Hb）控制在一定的目標(biāo)范圍，但國內(nèi)貧血治療的達(dá)標(biāo)率仍不高。長期透析患者可能出現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素抵抗、鐵利用障礙，進(jìn)一步造成腎性貧血，出現(xiàn)難以糾正的問題。一項大型國際性前瞻性隊列研究透析預(yù)后與實踐模式研究（dialysis outcomes and practice patterns study，DOPPS）顯示，中國包括廣州、北京和上海的維持性血液透析患者基線數(shù)據(jù)提示，Hb 的達(dá)標(biāo)率（110 g/L≤Hb< 130 g/L為達(dá)標(biāo)）為34.4%。腎性貧血也與患者的預(yù)后有關(guān)，一項針對維持性血液透析患者的前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，隨著Hb升高，死亡風(fēng)險呈線性下降。

維持性血液透析患者的Hb濃度波動較大，管理難度高，需要個體化及精細(xì)化管理，而透析人數(shù)在近幾年增長迅速，透析中心醫(yī)生數(shù)量不足，進(jìn)一步增加腎性貧血的管理難度。如何進(jìn)行腎性貧血患者的精細(xì)化、個體化管理，提升Hb達(dá)標(biāo)率，仍是臨床醫(yī)生需面臨的難題。本流程盡可能根據(jù)患者自身用藥、Hb波動情況對藥物調(diào)整、啟動及停止做出建議，旨在使透析患者的Hb維持在指南所建議的110~130g/L達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，致力于提升血液透析患者Hb、鐵代謝指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。為進(jìn)一步規(guī)范血液透析患者腎性貧血的管理，基層醫(yī)生慢性腎臟病管理建議工作組（簡稱工作組）參考國內(nèi)外眾多指南、共識及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并組織專家進(jìn)行討論后制定本流程。

1、血液透析患者腎性貧血管理流程制定

1.1 文獻(xiàn)檢索與納入

本流程使用醫(yī)學(xué)主題詞構(gòu)建檢索式檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫，改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）、英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）等組織，文獻(xiàn)納入的范圍為國內(nèi)外慢性腎臟病管理共識、腎性貧血指南、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，鐵劑、紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis stimulating agent，ESA）、低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIF-PHI）使用指南、共識、專家意見等，最終納入的指南及共識包括 “KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease”“Chronic kidney disease: assessment and management”《中國腎性貧血診治臨床實踐指南》《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》《鐵劑在慢性腎臟病貧血患者中應(yīng)用的臨床實踐指南》《靜脈鐵劑應(yīng)用中國專家共識（2019年版）》《羅沙司他治療腎性貧血中國專家共識》《亞太腎病學(xué)會關(guān)于正確使用低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑的解讀》等。

1.2 流程的制定

參考上述指南、專家共識等制定流程初版，其中包括患者的實驗室檢查、貧血相關(guān) 治療方案及相關(guān)診療建議，工作組組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行討論，根據(jù)相關(guān)意見形成共識，對流程進(jìn)行修訂，最后通過專家組討論后確定最終流程。

2、維持性血液透析患者腎性貧血管理流程

維持性血液透析患者腎性貧血管理流程按照 Hb 水平進(jìn)行分層，包括 Hb≥130 g/L、110 g/L≤Hb< 130 g/L、100 g/L≤Hb<110 g/L、60 g/L≤Hb<100 g/L 及 Hb<60 g/L，各層腎性貧血患者管理要點(diǎn)如下，同時使用 Process On 軟件整理為思維導(dǎo)圖形式，以網(wǎng)頁發(fā)布（https:///anemia），方便閱讀和使用。

2.1 Hb≥130 g/L

2.1.1 未使用藥物

1個月檢測1次Hb ；檢測鐵代謝指標(biāo)，若存在絕對性鐵缺乏：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferin saturation，TSAT）≤20% 和（或）鐵蛋白（serum ferritin，SF）≤200 μg/L，動態(tài)監(jiān)測TSAT及SF。

2.1.2 規(guī)律使用藥物

2.1.2.1 ESA 停用 2 周后檢測血常規(guī)，若 Hb<120 g/L，則以原 ESA 劑量降低一個階梯給藥（具體減藥劑量參考藥物說明書），否則繼續(xù)停藥，2周后檢測血常規(guī) 。

2.1.2.2 HIF-PHI 停用2周后檢測血常規(guī)，若Hb< 120 g/L，以原 HIF-PHI 劑量降低一個階梯給藥（具體減藥劑量參考藥物說明書），否則繼續(xù)停藥，2周后檢測血常規(guī) 。

2.1.2.3 鐵劑 a.絕對性鐵缺乏：停止補(bǔ)鐵2周后復(fù)查Hb和鐵代謝指標(biāo)；b.非絕對性鐵缺乏：停止補(bǔ)鐵，動態(tài)監(jiān)測鐵代謝指標(biāo)。

2.2 110 g/L≤Hb<130 g/L

2.2.1 未使用藥物

1個月檢測1次血常規(guī)；連續(xù)3 個月達(dá)標(biāo)，3個月檢測1次血常規(guī)，否則1個月檢測1 次血常規(guī) 。a. 絕對性鐵缺乏：動態(tài)監(jiān)測鐵代謝指標(biāo)。b. 非絕對性鐵缺乏：1~3個月后檢測鐵代謝指標(biāo) 。

2.2.2 規(guī)律使用藥物

2.2.2.1 ESA a.1 個月內(nèi) Hb 增加<10 g/L：Hb<115 g/L，增加 ESA 劑量；Hb≥115 g/L，ESA 劑量不變；b.1 個月內(nèi) Hb 增加 10 g/L≤Hb<20 g/L：a. Hb<115 g/L， ESA劑量不變；Hb≥115 g/L，降低ESA劑量；c.1個月內(nèi)Hb增加≥20 g/L或半個月內(nèi)Hb增加>10 g/L：降低 ESA劑量。

2.2.2.2 HIF-PHI a.1個月內(nèi)Hb減少>10 g/L：Hb≥ 120 g/L，HIF-PHI 劑量不變；Hb<120 g/L，增加一個階梯HIF-PHI劑量；b. 1個月內(nèi)Hb變化-10 g/L~10 g/L：Hb≥120g/L，降低 HIF-PHI 劑量；Hb<120 g/L，HIFPHI 劑量不變；c. 1 個月內(nèi) Hb 增加>10 g/L，降低 HIF-PHI劑量。

2.2.2.3 鐵劑 a.TSAT≤20%和（或）SF≤200 μg/L：負(fù)荷劑量（口服：150~200 mg/d；靜脈：200~250 mg/周）補(bǔ)鐵，若達(dá)標(biāo)，維持劑量100 mg/1~2周補(bǔ)鐵；若未達(dá)標(biāo)，繼續(xù)負(fù)荷劑量補(bǔ)鐵；b.20%<TSAT<50%且 200 μg/L<SF<500 μg/L，維持劑量補(bǔ)鐵；c.20% <TSAT< 50%且 500 μg/L<SF<800 μg/L，每周減量 1/3~1/2；d. SF≥800 μg/L和（或）TSAT≥50%，停止補(bǔ)鐵3個月。

2.3 100 g/L≤Hb<110 g/L

評估是否存在腎性貧血外的貧血性疾病，如營養(yǎng)不良性貧血、溶血性貧血、出血性疾病、血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的貧血；是否存在加重腎性貧血的危險因素，如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良、透析不充分等，如存在則需要治療原發(fā)病及并發(fā)癥。并根據(jù)原發(fā)病檢測血常規(guī)及鐵代謝指標(biāo)。若不存在其他原發(fā)病，管理要點(diǎn)如下。

2.3.1 未使用藥物 a. 絕對性鐵缺乏：負(fù)荷劑量靜脈補(bǔ)鐵，1個療程后檢測；b. 非絕對性鐵缺乏：1 個月檢測血常規(guī)，3個月檢測鐵代謝指標(biāo) 。

2.3.2 規(guī)律使用藥物

2.3.2.1 ESA a.1個月內(nèi)Hb增加<10 g/L：增加ESA 劑量；b. 1個月內(nèi)Hb增加10 g/L≤Hb<20 g/L：ESA劑量不變；c. 1 個月內(nèi) Hb 增加≥20 g/L 或半個月內(nèi) Hb 增加>10 g/L：降低ESA劑量。

2.3.2.2 HIF-PHI a. 1個月內(nèi)Hb增加>10 g/L：Hb≥ 105 g/L，降低 HIF-PHI 劑量；Hb<105 g/L，HIF-PHI 劑量不變；b. 1 個月內(nèi) Hb 變化-10 g/L~10 g/L：Hb≥ 105 g/L，HIF-PHI劑量不變；Hb<105 g/L，增加HIFPHI劑量；c. 1個月內(nèi)Hb減少>10 g/L：增加HIF-PHI 劑量。

2.3.2.3 鐵劑同2.2.2.3。

2.4 60 g/L≤Hb<100 g/L

評估是否存在腎性貧血外的貧血性疾病，同2.3。若不存在其他原發(fā)病，管理要點(diǎn)如下。

2.4.1 未使用藥物

a. 絕對性鐵缺乏：負(fù)荷劑量靜脈補(bǔ)鐵，1 個療程后復(fù)查，若 Hb 仍<100 g/L，啟動 ESA或HIF-PHI治療（ESA方案：起始劑量補(bǔ)充ESA 聯(lián)合維持劑量靜脈補(bǔ)充鐵劑；HIF-PHI 方案：體重 40~60 kg，100 mg/次，每周 3 次；體重≥60 kg，120 mg/次，每周 3 次，根據(jù)情況聯(lián)合口服或靜脈補(bǔ)鐵）；b. 非絕對性鐵缺乏：啟動 ESA 或 HIF-PHI 治療（ESA方案：起始劑量補(bǔ)充ESA聯(lián)合維持劑量靜脈補(bǔ)充鐵劑；HIF-PHI方案：體重40~60 kg，100 mg/ 次，每周3次，體重≥60 kg，120 mg/次，每周3次聯(lián)合根據(jù)情況口服或靜脈補(bǔ)鐵）。

2.4.2 規(guī)律使用藥物

2.4.2.1 ESA a. 1 個月內(nèi) Hb 增加<10 g/L：增加 ESA 劑量；b. 1 個月內(nèi) Hb 增加 10 g/L≤Hb<20 g/L：ESA劑量不變；c. 1個月內(nèi)Hb增加≥20 g/L：降低ESA 劑量。

2.4.2.2 HIF-PHI a. 1 個月內(nèi) Hb 增加>20 g/L，降低HIF-PHI劑量；b. 1個月內(nèi)Hb變化-10 g/L~10 g/L， HIF-PHI 劑量不變；c. 1個月內(nèi)Hb增加<10 g/L：增加HIF-PHI劑量。

2.4.2.3 鐵劑同2.2.2.3。

2.5 Hb<60 g/L

立即啟動輸血治療。若存在腎性貧血外的貧血性疾病，積極治療原發(fā)病，根據(jù)原發(fā)病檢測血常規(guī)。未使用藥物，啟動藥物治療，管理要點(diǎn)如下。

2.5.1 未使用藥物

2.5.1.1 鐵劑 a. 絕對性鐵缺乏：靜脈補(bǔ)鐵（100 mg/次，每周3次）；b. 非絕對性鐵缺乏：1個月檢測血常規(guī)，3個月檢測鐵代謝。

2.5.1.2 ESA方案起始劑量補(bǔ)充ESA聯(lián)合維持劑量靜脈補(bǔ)鐵。

2.5.1.3 HIF-PHI方案（以羅沙司他為例） a. 體重 40~60 kg，100mg/次，每周 3 次；b. 體重≥60 kg，120 mg/次，每周3次聯(lián)合維持劑量靜脈補(bǔ)鐵。

2.5.2 規(guī)律使用藥物

2.5.2.1 ESA a. 1 個月內(nèi) Hb 增加<10 g/L：增加 ESA 劑量；b. 1 個月內(nèi) Hb 增加 10 g/L≤Hb<20 g/L：ESA劑量不變；c. 1個月內(nèi)Hb增加≥20 g/L：降低ESA 劑量。

2.5.2.2 HIF- PHI a. 1 個月內(nèi) Hb 增加≥20 g/L， HIF-PHI劑量不變；b. 1個月內(nèi)Hb增加<10 g/L：增加一個階梯HIF-PHI劑量。

2.5.2.3 鐵劑同2.2.2.3。

3、結(jié)語

在《柳葉刀》雜志發(fā)表的1990—2017年全球慢性疾病負(fù)擔(dān)系統(tǒng)分析中指出，全球慢性腎臟病負(fù)擔(dān)重，中國罹患人數(shù)居全球首位，貧血發(fā)生率超過50% ，進(jìn)入終末期腎臟病的貧血發(fā)生率超過90% 。造成維持性血液透析患者貧血的原因眾多，包括促紅細(xì)胞生成素生成不足、絕對性鐵缺乏或利用障礙、透析不充分、鈣磷代謝紊亂、穿刺相關(guān)性失血，也與鐵調(diào)素的生成、機(jī)體微炎癥狀態(tài)、低氧誘導(dǎo)因子反饋回路受損等因素有關(guān)。腎性貧血還與慢性腎臟病患者的住院率及病死率相關(guān)，所以將Hb管理在適當(dāng)?shù)膮^(qū)間是降低其住院率和死亡率的重要手段。隨著透析人數(shù)的井噴式增長，維持性血液透析患者腎性貧血的管理難度也在隨之增加。

本流程通過患者自身的檢驗結(jié)果及個體用藥出發(fā)，以通俗易查的方式制定，旨在提高基層血液透析患者的貧血達(dá)標(biāo)率。后期還會進(jìn)行人工智能模型構(gòu)建，納入更多可能影響因素，生成建議，以提供給臨床一線醫(yī)生更為全面及準(zhǔn)確的建議。

基層醫(yī)生慢性腎臟病管理建議專家組

參考文獻(xiàn)：略

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來自： caimin133 > 《腎》

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