一、  腎性貧血的定義

二、  CKD貧血相關(guān)指南

美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）于2000年發(fā)表K/DOQI腎性貧血的臨床實(shí)踐指南，并于2006、2007年作出相應(yīng)修改。全球改善腎臟病組織（KDIGO）于2012年發(fā)表慢性腎臟病貧血指南。

三、  CKD貧血：評(píng)估時(shí)機(jī)與頻率

四、  CKD貧血：評(píng)估項(xiàng)目

五、  促紅素：什么時(shí)候開(kāi)始用？

CKD成人非透析：

1)   Hb≥100g/L時(shí)，不建議開(kāi)始ESA治療（2D）

2)   Hb<100g/L時(shí)，建議需根據(jù)患者Hb下降程度、先前對(duì)鐵劑治療的反應(yīng)、輸血的風(fēng)險(xiǎn)、ESA治療的風(fēng)險(xiǎn)和貧血合并癥狀，個(gè)體化決定是否開(kāi)始ESA治療（2C）

CKD成人透析：

1)   為避免Hb跌至90g/L以下，建議Hb在90-100g/L時(shí)開(kāi)始ESA治療

2)  Hb高于100g/L時(shí)開(kāi)始ESA治療，能改善部分患者的生活質(zhì)量，需要個(gè)體化治療（未分級(jí)）

六、  先補(bǔ)鐵，還是先用促紅素？若存在鐵缺乏，先補(bǔ)鐵，再啟動(dòng)促紅素

2  成年CKD貧血患者，未給予鐵劑或ESA治療，若TAST≤30%，且鐵蛋白≤500ng/ml，建議嘗試靜脈補(bǔ)鐵（非透析患者可選擇口服鐵劑1-3個(gè)月）

2  在初始ESA治療前，應(yīng)處理各種導(dǎo)致貧血的可糾正原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))

七、  CKD貧血：ESA用法用量

八、  EPO不同使用方式的影響

患者對(duì)EPO治療反應(yīng)不取決于EPO峰值，而取決于EPO維持在某一特定濃度的時(shí)間。濃度波動(dòng)最小的是每周3次,每次40U/kg,皮下注射。

九、  CKD貧血：ESA的劑量調(diào)整

十、  CKD貧血：靶目標(biāo)？

十一、        CKD貧血：制定靶目標(biāo)的依據(jù)

臨床研究表明血紅蛋白過(guò)高無(wú)更多獲益。CREATE未能證明早期糾正貧血可減少心血管事件；CHOIR顯示血紅蛋白靶目標(biāo)超過(guò)135g/L時(shí)增加主要復(fù)合心血管終點(diǎn)事件。TREAT研究為前瞻性RCT試驗(yàn)，研究對(duì)象為3-4期CKD、貧血的糖尿病患者，兩組起始平均HGB105vs106g/l，Darbepoetin組2012例，目標(biāo)Hb 130g/L，最終125g/L。安慰劑組2026例，當(dāng)Hb<90g/L，予以補(bǔ)救darbepoetin，最終Hb106g/L。主要終點(diǎn)：死亡或心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)/死亡或ESRD的復(fù)合終點(diǎn)，研究結(jié)果：阿達(dá)法貝泊汀沒(méi)有降低主要終點(diǎn)事件而發(fā)生致死或非致死性腦卒中的比例更高。

十二、        EPO抵抗定義：EPO靜脈450U/kg*w或皮下注射300U/kg/w4-6個(gè)月，不能達(dá)到或不能維持Hb/HCT靶目標(biāo)值。EPO抵抗原因：

1)   鐵缺乏

2)   感染與炎癥

3)   甲旁亢

4)   鋁中毒

5)   血紅蛋白病

6)   多發(fā)性骨髓瘤

7)   維生素B₁₂與葉酸缺乏

8)   溶血

9)   純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

十三、        EPO抗體介導(dǎo)純紅再障(PRCA)

    PRCA定義：EPO治療超過(guò)4周，出現(xiàn)了突然的Hb水平下降，每周下降達(dá)0.5~1.0g/dl，而白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正常；絕對(duì)的網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)小于10000/ul；行骨髓穿刺證實(shí)有核紅細(xì)胞幾乎消失（<5%），但白細(xì)胞與血小板成熟沒(méi)有障礙；明確診斷則需要血清中檢測(cè)出EPO中和抗體。PRCA處理主要為免疫抑制治療包括激素、激素 CTX或CsA，至于新型ESA的使用尚無(wú)定論。

本血液透析中心通過(guò)骨髓檢查和抗EPO抗體等檢測(cè)，共確診6例PRCA，均為靜脈注射國(guó)產(chǎn)rhuEPO導(dǎo)致，免疫抑制劑治療無(wú)一例緩解，依靠輸血維持紅細(xì)胞穩(wěn)定。

問(wèn)題

1.如果患者未使用ESA，而Hb超標(biāo)，是否需要干預(yù)？

關(guān)于自然狀態(tài)高Hb的MHD患者，一項(xiàng)前瞻性觀察性研究入組了29796名MHD患者，其中545名患者（1.8%）未使用ESA而Hb>120g/L，中位隨訪(fǎng)時(shí)間1.4年。基線(xiàn)資料中自然狀態(tài)高血色素的MHD患者男性居多，ESRD時(shí)間久、血壓較低、體重指數(shù)大、鐵蛋白較低、較少使用鐵劑、多囊腎比例高（約占基礎(chǔ)疾病25%），結(jié)果表明組內(nèi)對(duì)不同Hb組對(duì)比，死亡率也無(wú)明顯差別。

2.如何評(píng)價(jià)新型抗貧血藥物：HIF穩(wěn)定劑？

HIF穩(wěn)定劑是抑制HIF-α脯氨酰羥化酶(PH)，F(xiàn)ibroGen公司的8種藥中進(jìn)入臨床的有FG-2216和FG-4592，其優(yōu)點(diǎn)為可口服，內(nèi)源性非脈沖式EPO升高，可能減少副作用，并具有EPO以外的促紅效應(yīng)。新型抗貧血口服藥物：Roxadustat(FG-4592)可有效提升血紅蛋白，且耐受性良好：

2  有效升高Hb，糾正貧血：

EPO水平接近或在生理范圍內(nèi)，避免rHuEPO高劑量風(fēng)險(xiǎn)

炎癥狀態(tài)下仍然有效

無(wú)需靜脈鐵

2  其他臨床益處：降低鐵調(diào)素，降低膽固醇

2  與rHuEPO比較，具有潛在的安全性?xún)?yōu)勢(shì)

無(wú)血壓升高作用

未出現(xiàn)血小板增多

沒(méi)有腫瘤風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)

總結(jié)

1.  腎性貧血治療使用ESA前，需要評(píng)估并糾正缺鐵因素

2.  血紅蛋白過(guò)高或過(guò)低均影響生存結(jié)局，在控制血紅蛋白達(dá)標(biāo)的情況下，需要評(píng)估利益和未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

3.  新型抗貧血口服藥物、HIF穩(wěn)定劑FG-4592，治療應(yīng)答率高，安全性好，可望為患者帶來(lái)福音

撰稿：北京協(xié)和醫(yī)院  秦巖 

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