體液潴留是心力衰竭（心衰）患者的主要挑戰(zhàn)，可導(dǎo)致心臟功能失代償，是患者住院和重復(fù)住院的主要原因；同時(shí)體液潴留可能惡化預(yù)后；加劇心室重構(gòu)和功能不全。利尿劑是治療急性心衰的最常用藥物，只要患者存在容量超負(fù)荷，不同類型心衰或都需要利尿劑治療。

在急性心衰治療過程中需要掌握利尿劑的應(yīng)用技巧和方法，如應(yīng)用何種利尿劑？何時(shí)應(yīng)用何種劑量？采用靜脈還是口服？對(duì)此，四川省人民醫(yī)院孔洪教授對(duì)上述問題進(jìn)行了全面闡述。

1.給藥方式

利尿劑是靜脈推注？還是持續(xù)輸注？這在心血管領(lǐng)域是引發(fā)關(guān)注的問題，但目前仍無(wú)大樣本循證研究證實(shí)。

早期的DOSE研究對(duì)嚴(yán)重心衰患者進(jìn)行24小時(shí)連續(xù)靜脈給藥或2次/天靜脈推注給藥，結(jié)果表明兩組的利尿效果一致，神經(jīng)激活程度無(wú)明顯差別，兩種方法是等效的。

但另外一項(xiàng)薈萃分析顯示，與靜脈推注相比，持續(xù)輸注利尿劑可實(shí)現(xiàn)更大的尿排出量，更短的住院時(shí)間及更輕的腎功能損害。認(rèn)為持續(xù)輸注方式有利于利尿劑連續(xù)輸送至腎小管、血液濃度均衡，減少利尿后反跳性鈉潴留，維持穩(wěn)定的利尿效應(yīng)。

Pivac N等報(bào)道了20例嚴(yán)重心衰患者比較以上兩種方法的療效，結(jié)果表明在難治性心衰患者中連續(xù)靜脈給藥比傳統(tǒng)的間斷靜推呋塞米療效好，尤其在高劑量、需較長(zhǎng)療程的患者中效果更好。

2.應(yīng)用劑量

利尿劑的使用一定達(dá)到最大有效劑量。超過最大有效劑量不但不增加療效，而且可能是有害的，可能會(huì)出現(xiàn)一定的副作用。

2015年歐洲急性心衰院前和院內(nèi)管理共識(shí)推薦，所有急性心衰患者均可考慮靜脈呋塞米20~40 mg作為起始劑量；新發(fā)心衰或未應(yīng)用利尿劑維持患者，靜脈呋塞米起始劑量為40 mg；持續(xù)性心衰或口服利尿劑維持治療的患者，至少應(yīng)用與口服劑量相當(dāng)?shù)倪蝗卓焖凫o注。

2014年中國(guó)心衰診斷和治療指南推薦，如果平時(shí)使用袢利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過每日所需劑量。

3.劑量調(diào)整

2014年中國(guó)心衰診斷和治療指南推薦，利尿劑使用應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至尿量增加。體重量每天減少0.5~1 kg為宜，嚴(yán)重水腫患者可超過1 kg。一旦癥狀緩解，病情控制即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

每天體重變化是最可靠監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。

利尿劑的階梯療法

將尿量控制在3~5 L/d，維持現(xiàn)有利尿方案；＞5 L，利尿劑減量：＜3 L，調(diào)整利尿劑劑量。具體如下：

①第一階梯：計(jì)劃袢利尿劑≤80 mg/d，40 mg iv，5mg/h泵入；

②第二階梯：袢利尿劑81~160 mg/d，80 mg iv，10 mg/h泵入，美托拉宗5 mg/天；

③第三階梯：袢利尿劑161~240 mg/d：80 mg iv，20 mg/h泵入，美托拉宗5 mg bid；

④第四階梯：袢利尿劑＞240 mg/d，80 mg iv，30mg/h泵入，美托拉宗5 mg bid。

若24 小時(shí)后患者依然容量負(fù)荷過重，繼續(xù)以上方案。

在診斷利尿劑抵抗之前，必須排除血容量不足。長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用利尿劑及限制水鹽攝入會(huì)導(dǎo)致血容量不足，血容量不足是導(dǎo)致利尿劑效果差的重要原因。

利尿劑抵抗的原因及防治策略如下。

①利尿劑是'閾藥物'，只有超過'閾劑量'才能達(dá)到治療效果。因此，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增加袢利尿劑劑量。

②制動(dòng)現(xiàn)象：與利尿劑激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)；可以聯(lián)合使用醛固酮受體拮抗劑。

③利尿反應(yīng)減弱或消失：聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，臨床常用治療方案是聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪等），即使在合并明顯腎功能不全的患者，噻嗪類藥物也有增強(qiáng)袢利尿劑利尿效果的作用。

④利尿后鈉潴留或'反跳'：改變利尿劑應(yīng)用方式，靜脈推注袢利尿劑后持續(xù)靜脈內(nèi)給藥或1日內(nèi)多次靜脈推注是糾正利尿劑抵抗的有效方法。

⑤同時(shí)使用非甾體類消炎藥，非甾體類消炎藥加重利尿劑抵抗，比如阿司匹林，止痛藥等，應(yīng)注意避免使用。

⑥高鹽飲食：建議限制鈉攝入<2~4 g/d。

⑦低蛋白血癥：袢利尿劑在體內(nèi)需同白蛋白結(jié)合才能發(fā)揮生物學(xué)作用；糾正低血容量，靜脈補(bǔ)充白蛋白聯(lián)合使用利尿劑可改善利尿藥的療效和患者整體狀況。

⑧腎功能受損：更換袢利尿劑，托拉塞米有80％通過肝臟代謝，所以腎功能衰竭時(shí)該藥半衰期變化很小，且托拉塞米有一定內(nèi)源性抗醛固酮作用，此外也可選用布美他尼。小劑量多巴胺可增加穩(wěn)定性心衰患者的腎小球?yàn)V過率和腎血流量。

⑨低鈉血癥：目前認(rèn)為托伐普坦是治療低鈉血癥的首選用藥。

⑩單用利尿劑效果不佳：對(duì)于應(yīng)用利尿劑 48小時(shí)仍持續(xù)少尿的患者，應(yīng)根據(jù)血壓情況加用不同的藥物。SBP＜90 mmHg，加用正性肌力藥，臨床應(yīng)用局限于低收縮壓和低灌注的患者；SBP＞120 mmHg，加用血管擴(kuò)張劑。重組人腦利鈉肽具有多種有益于心衰治療的作用，聯(lián)合袢利尿劑，可迅速緩解心衰癥狀、增加尿量。