霍亂，吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之證也，宜四逆湯助陽以勝陰也。

【集注】

方有執(zhí)曰：吐利，四肢拘急，手足厥冷，里陰盛也；汗出，發(fā)熱，惡寒，表陽虛也，宜四逆湯中外合救之劑也。

程知曰：吐利而復(fù)汗出，陽氣幾于走失矣。發(fā)熱、惡寒、為陽未盡亡，四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆以助陽退陰也。又按少陰證云；惡寒身蜷而利，手足厥冷者不治。又云：下利惡寒而蜷臥，手足溫者可治。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥冷，而用四逆治之者，以有發(fā)熱一證也。發(fā)熱為陽未盡亡，猶是病人生機(jī)。故經(jīng)又曰：吐利手足不逆冷，反發(fā)熱者不死。

本條與第389條同講。

浮陽上沖則吐，而發(fā)熱汗出。陰寒內(nèi)據(jù)，則下利而惡寒。水氣勝而血熱不達(dá)，則四肢拘急而手足逆冷。寒水太甚，則三焦無火，而小便自利，溢入腸胃者，為下利清谷。水盛血寒，則脈欲絕。凡見以上諸證，皆當(dāng)與三陰寒濕下利同治，故均以四逆湯為主治之方也。

吐利是上吐而下瀉，寒盛陽虛就汗出，惡寒，發(fā)熱。陽虛不守了，陽氣不斂了，這個病有點(diǎn)兒陽氣外浮的現(xiàn)象。

四肢拘急，由于既吐且利，不但陽虛寒盛，而且津液也不能夠滋潤筋脈。氣主煦之，血主濡之，這也是亡血的一個表現(xiàn)。手足厥冷者，是陽氣不溫；四肢拘急，是血液不潤。四逆湯主之。這里的四逆湯應(yīng)該用四逆加人參湯。

第389條的四逆湯應(yīng)該是通脈四逆湯，因?yàn)樗莾?nèi)寒外熱，脈微欲絕。應(yīng)當(dāng)加大四逆湯的劑量，用通脈四逆湯。既吐且利是里寒盛，小便復(fù)利而大汗出，大汗出是陽虛，小便復(fù)利說明沒有里熱證，下利清谷，里寒外熱，說明還有身微熱、不惡寒這些格陽之象。

你看這個它不用理中湯了，理中湯里頭有人參，這種情況都不行，人參這個藥味苦微寒，所以我們對這個危急的、真正虛寒的情況，人參不能用了，所以用獨(dú)參湯都是瞎扯。真正四肢厥冷，脈微欲絕，哪個大夫用一個獨(dú)參湯就能治，那治不好，這個得改用四逆湯。

這個是津液虛到家，胃也虛得厲害，那么這個吐利汗出是脫汗，是虛脫的樣子。這不趕緊用四逆湯這個大力的藥，這個人馬上就脫了。

王付【釋疑解惑】 

①怎樣理解“吐利，汗出，發(fā)熱，惡寒”？

答：㈠張仲景論“吐利，汗出，發(fā)熱，惡寒”的辨證精神有二，一是辨表里兼證；二是辨霍亂證類似太陽病。㈡辨霍亂證必須進(jìn)一步辨清寒熱，而辨太陽病必須進(jìn)一步辨清虛實(shí)，以此才能選用最佳治療方藥。

②怎樣理解“四肢拘急，手足厥冷”？

答：㈠辨識“四肢拘急”的病變證機(jī)是陽虛不溫，陰虛不滋。㈡辨識“手足厥冷”的病變證機(jī)是陽虛而不能溫煦。