只要不是發(fā)生在自己身上，不少人都有不嫌事大的心態(tài)。比如圍觀上海這波疫情，每天新增數(shù)據(jù)既令人擔(dān)憂，又令人震撼，又些許讓人有點(diǎn)“亢奮”。

4月16日，2022北大醫(yī)院內(nèi)分泌代謝疾病規(guī)范化診療論壇如期舉行，著名的內(nèi)分泌專家郭立新教授公布了首個(gè)《中國(guó)糖尿病地圖》。

同樣，報(bào)道中的數(shù)據(jù)令人擔(dān)憂、震撼、且讓我聞到些許亢奮的味道。盡管這對(duì)整個(gè)社會(huì)來說都不是啥好消息。

此次公布的數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)糖尿病的總發(fā)病率是從1980-1984年的1.29%到2019年的14.92%，39年的時(shí)間增長(zhǎng)了11.56倍。

而按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)成年人的糖尿病患病率，更是從1980年的0.67%（WHO標(biāo)準(zhǔn)）快速上升到了2017年的11.2%，足足增長(zhǎng)了16.7倍。

上圖來源于《中國(guó)2型糖尿病防治指南2020年版》。

作為一項(xiàng)研究成果，發(fā)表在國(guó)際著名期刊，并將之公布與眾，對(duì)引起公眾重視、防治糖尿病有警示作用。不過，上述數(shù)據(jù)也反映了一個(gè)事實(shí)：中國(guó)糖尿病防治的結(jié)果是不堪的，相關(guān)工作是失敗的。

發(fā)病原因還是借口？

此次調(diào)查剛好跨越改革開放后的40年，是中國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人們生活方式等等都發(fā)生深刻變化的時(shí)期。對(duì)于糖尿病發(fā)病增長(zhǎng)過快的危險(xiǎn)因素，報(bào)告中給出的4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素包括

1. 老齡化——中國(guó)的老齡化程度正在逐年升高，2型糖尿?。ㄌ悄虿〉慕^大多數(shù)類型）由于年齡高度相關(guān)，年齡越大，發(fā)病率越高。老年人的增多也就意味著跟年齡相關(guān)的糖尿病患病率增加。

2. 超重和肥胖——中國(guó)18歲及以上居民超重率、肥胖率和中心性肥胖率總體呈上升趨勢(shì)；男性上升較女性更為明顯；城市超重肥胖率更高，但農(nóng)村地區(qū)上升趨勢(shì)更顯著。

3. 膳食結(jié)構(gòu)——居民糧谷類食物和蔬菜、水果攝入量基本持平，仍低于推薦量。總蛋白質(zhì)攝入量基本持平，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量有所上升，豆類和奶類消費(fèi)量略有下降，遠(yuǎn)低于推薦量。脂肪攝入量過多，平均膳食脂肪供能比平均為32.9%，超過了《中國(guó)居民膳食指南》推薦的合理膳食脂肪供能比（25~30%）的上限。2012年中國(guó)居民平均每天烹調(diào)用鹽為10.5克，較2002年下降1.5克，遠(yuǎn)高于膳食指南推薦的6克的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，鈣、鐵、維生素A、維生素D等部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏依然存在。

4. 體力活動(dòng)——2015年，中國(guó)18歲及以上居民身體活動(dòng)不足率（根據(jù)WHO身體活動(dòng)問卷計(jì)算代謝當(dāng)量在達(dá)600METs min/周以上）為20.2%，男性（22.5%）高于女性（17.8%）；城市（20.9%）略高于農(nóng)村（19.4%）；2007~2015年，中國(guó)18歲及以上居民身體活動(dòng)不足率總體呈上升趨勢(shì)，城市居民身體活動(dòng)不足率較農(nóng)村居民上升更明顯。

糖尿病發(fā)病率也會(huì)下降？

除了現(xiàn)已確診的糖尿病，中國(guó)成人糖尿病潛在人群達(dá)到50.1%，隨著時(shí)間的推移，上述風(fēng)險(xiǎn)因素若沒有解除，僅僅依靠現(xiàn)有的防治模式，糖尿病發(fā)病率上升趨勢(shì)怎會(huì)被改變？

中國(guó)糖尿病增長(zhǎng)看似理所應(yīng)當(dāng)！所有國(guó)家的糖尿病發(fā)病率都是正增長(zhǎng)嗎？顯然不是。

拿老齡化程度比我們還高的日本來對(duì)比（65歲以上老人，中國(guó)是18.7%，日本是28%）。

40年前，日本的糖尿病發(fā)病率不管男女均高于我國(guó)。但40年來，我國(guó)的糖尿病發(fā)病率一直呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其是男性發(fā)病率增長(zhǎng)快速；而日本則在一定增長(zhǎng)后迅速得到了控制，女性發(fā)病率甚至創(chuàng)造了歷史新低。

（上圖）中日糖尿病年齡標(biāo)化流行趨勢(shì)（來源：世界衛(wèi)生組織2016年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）

不僅是日本，根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示：包括美國(guó)（Medicare數(shù)據(jù)）、中國(guó)臺(tái)灣、意大利、美國(guó)（NHIS數(shù)據(jù)）、加拿大、以色列（CHS）、韓國(guó)、以色列（MHS）、中國(guó)香港、荷蘭、法國(guó)、蘇格蘭、挪威、匈牙利、丹麥、西班牙、澳大利亞、拉脫維亞、英國(guó)、俄羅斯，T2DM年發(fā)病率的降低幅度為-1.1%～-10.8%。

為啥糖尿病增長(zhǎng)率會(huì)下降？

存在爭(zhēng)議(但沒有其他更合理的解釋）——糖尿病預(yù)防工作的開展可能產(chǎn)生了積極影響

研究人員指出，世界各地開展的多層面2型糖尿病預(yù)防活動(dòng)，可能產(chǎn)生了積極影響，包括建議對(duì)2型糖尿病高危人群的生活方式進(jìn)行改變、提高人們健康意識(shí)、增加運(yùn)動(dòng)量、改善生活環(huán)境以及對(duì)特定的食品和飲料征稅。

美國(guó)有研究報(bào)告稱，征稅減少了含糖飲料和脂肪的攝入量，減少了不健康食品的購(gòu)買行為，人群整體能量攝入也有小幅下降。

部分國(guó)家的肥胖患病率有所下降，如糖尿病發(fā)病率已經(jīng)趨于平穩(wěn)的蘇格蘭，肥胖發(fā)病率也趨于平穩(wěn)。相比之下，在美國(guó)，雖然早期的研究表明肥胖的增長(zhǎng)速度可能會(huì)放緩（雖然最近的數(shù)據(jù)顯示有小幅增長(zhǎng)）。

應(yīng)該拿掉借口

糖尿病發(fā)病率的快速升高，當(dāng)然與外部環(huán)境有關(guān)，攝入過多（飲食變化）、消耗減少（運(yùn)動(dòng)減少）、老人越來越多了，糖尿病的發(fā)生似乎是中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一種次生“災(zāi)害”。

不過，將責(zé)任推給這些外部因素對(duì)于改變現(xiàn)狀并無益處。真想改變，必須內(nèi)?。核伎籍?dāng)下糖尿病防治模式的不足。

例如，圍繞血糖指標(biāo)的診斷和治療模式。

目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)是空腹超過7.0mmol/L，隨機(jī)或餐后2小時(shí)超過11.1mmol/L就可被確診為糖尿?。ㄓ袟l件的地區(qū)可以參考HbAc1（糖化）≥6.5%）。

通過血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)及早發(fā)現(xiàn)糖尿病，意義在于早干預(yù)掌握治療主動(dòng)。但高危人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并沒有解除，對(duì)于減少糖尿病的發(fā)生，可以說意義不大。

納入更多病人，醫(yī)學(xué)干預(yù)才會(huì)名正言順，藥企醫(yī)院才有錢賺（這種想法非常邪惡）？對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企和醫(yī)生來說，搞糖尿病預(yù)防既沒有必要、也沒依據(jù)，指標(biāo)反而成為防治惰性的借口。

圍繞指標(biāo)進(jìn)行治療也存在問題？

按照指南，HbA1c≥7.0%則進(jìn)入下一步治療。以此類推，從生活方式干預(yù)到單藥治療到三聯(lián)用藥再到胰島素多次注射。隨著時(shí)間的推移，治療手段逐漸升級(jí)，用藥愈多，糖尿病患者的病情也愈加惡化……

依據(jù)指標(biāo)進(jìn)行治療，可以通過對(duì)比數(shù)據(jù)變化證明“療效”。但是，改變了血糖的指標(biāo)就減少糖尿病的發(fā)生率了嗎？顯然沒有，若真有才會(huì)奇怪，一個(gè)原因是長(zhǎng)期用藥更符合藥企利益，作為最大商業(yè)力量，藥企顯然不會(huì)跟錢過不去，去推動(dòng)減少糖尿病的行動(dòng)。

“大慶實(shí)驗(yàn)”在國(guó)際上被譽(yù)為糖尿病防治領(lǐng)域的“里程碑”，它證明了生活方式干預(yù)可以減少39%的糖尿病發(fā)生率。但是，這個(gè)實(shí)驗(yàn)的成果和意義顯然是被忽略（選擇性）了。

二甲雙胍的巔峰效果是什么呢？與安慰劑組相比，二甲雙胍組的糖尿病發(fā)病率降低17%。如將HbA1c作為確診標(biāo)準(zhǔn)，二甲雙胍的預(yù)防效果更為突出，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低36%。

不得不承認(rèn)，治療效果不如生活方式的二甲雙胍，商業(yè)上是成功的。

降糖藥本身應(yīng)該作為一種底線，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)彌補(bǔ)不足，而不是掩蓋不足。對(duì)于早期糖尿病人群，藥物可能還發(fā)揮了不太恰當(dāng)?shù)淖饔?，它不僅改變不了生活方式這個(gè)根本，還有可能帶來毒副作用，包括掩蓋飲食和運(yùn)動(dòng)問題的不足。

再者，按照治療指南的建議，說是要進(jìn)行生活方式干預(yù)，實(shí)則是需要患者自行等待，等到血糖指標(biāo)發(fā)展到需要醫(yī)學(xué)醫(yī)藥介入的程度，此時(shí)病情可能發(fā)生質(zhì)變，很被動(dòng)。比如，有些中年朋友體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝指標(biāo)異常，但除了等到肝功能明顯異常，否則并沒有什么具體治療方案，即便有解決方案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有這種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)項(xiàng)目。

我想當(dāng)然地認(rèn)為：減少糖尿病的發(fā)生，應(yīng)從更根本的策略上思考，比如要有幫助人們減少肥胖的政策，生活方式干預(yù)的制度化安排（如征收糖稅、按照體質(zhì)指數(shù)調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例），或者健康管理類的服務(wù)項(xiàng)目也納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)目錄之中。

其實(shí)也不要完全抱怨衛(wèi)生政策和醫(yī)療的不給力。生活方式改變是痛苦的，往往還是反人性的，我們潛意識(shí)是抵觸的。大部分患者既想維持舒適的、可能也是不健康的生活方式，又怕血糖傷害身體。最佳的選擇當(dāng)然是“藥物”了。

糖尿病等慢病的持續(xù)高發(fā)還有許許多多復(fù)雜的原因，我后面有時(shí)間會(huì)慢慢講解。

這里有人會(huì)問：中國(guó)會(huì)不會(huì)改變？我的判斷是：會(huì)！簡(jiǎn)單陳述原因

一、人口老齡化的逐漸深化，醫(yī)保無法支撐糖尿病等慢性病導(dǎo)致的開支增加。必須變“等病治療”（治療為中心）為“無病可治”（以減少疾病為目的的預(yù)防、健康管理為中心的衛(wèi)生政策）。

二、基于未來的挑戰(zhàn)，國(guó)家實(shí)施了藥品集采、按病種分組付費(fèi)、藥占比考核等政策。結(jié)果會(huì)導(dǎo)致：原先靠藥品利潤(rùn)支撐的商業(yè)環(huán)節(jié)斷裂，加上老百姓健康需求層次隨著消費(fèi)能力和意識(shí)的提升而提升，糖尿病的防治模式可能開始轉(zhuǎn)變；人們可能更多的轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)領(lǐng)域（比如現(xiàn)在力推的糖尿病逆轉(zhuǎn)項(xiàng)目）；

三、新技術(shù)的應(yīng)用，例如智能穿戴設(shè)備，AI助理、數(shù)字化療法、數(shù)字新媒體的運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)服務(wù)成本降低和服務(wù)效率提升，降低了高昂人力成本和溝通成本，使得相關(guān)的健康服務(wù)價(jià)格更親民，更普及化。

減少糖尿病的發(fā)生也離不開醫(yī)生的努力，制定一些相應(yīng)的干預(yù)方案。盡管對(duì)于慢性非傳染性疾病，醫(yī)生發(fā)揮的作用被弱化，但是，醫(yī)生依然用他們的專業(yè)，為我們構(gòu)筑了一道健康防線，實(shí)施更有成效的治療方案，尤其是急性發(fā)作期和治療急重癥的時(shí)候。

在這里，我想應(yīng)該感謝和表揚(yáng)一下推出《逆轉(zhuǎn)2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)》的專家們，它的推出，改變了人們認(rèn)為糖尿病無法逆轉(zhuǎn)和需要終生用藥的傳統(tǒng)觀念，為早期患者脫離糖尿病提供了更具信服力的選擇。