以興奮、 激越和暴力行為為主要臨床相患者的處理

（１） 第一步治療：

在迅速完成患者軀體情況評估和精神科初步診斷后， 應首選典型抗精神病藥物如氟哌啶醇或氯丙嗪肌肉注射， 或選擇非典型抗精神病藥齊拉西酮肌注， 可根據(jù)患者興奮激越嚴重程度考慮同時合用苯二氮卓類肌注。 以興奮、 激越和暴力行為為主要臨床相患者的處理流程或者以口服新型非典型抗精神病藥物為主合并注射苯二氮 卓類藥物。 獲得控制興奮激越或暴力行為的療效后， 肌注抗精神病藥應盡快改為口服用藥方式， 應充分考慮到長期治療的要求而選擇非典型抗精神病藥治療； 口服非典型抗精神病藥物為主合并注射苯二氮卓類獲得治療有效后應繼續(xù)口服有效的藥物治療， 具體路徑同幻覺妄想癥狀為主的合作患者。 此類患者應盡量避免首選使用氯氮平。

（２） 第二步治療：

如第一步治療無效， 可以根據(jù)患者軀體情況換用氯氮平為主的治療或合并心境穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉治療。

（３） 第三步治療：

如第二步治療仍無效， 可考慮聯(lián)合電抽搐治療。 根據(jù)臨床表現(xiàn)， 如果符合改良電抽搐治療適應證， 可用在各個治療步驟， 但鑒于改良電抽搐治療存在耐受性問題， 應盡可能避免短期內(nèi)頻繁重復治療療程。

以緊張癥狀群或精神運動性抑制為主要臨床相患者的處理

（１） 在開始治療前， 應明確診斷和排除各種器質(zhì)性腦病、精神藥物所致惡性綜合征或藥源性緊張癥及心境障礙相關精神運動性抑制癥狀， 然后開始治療選擇： 首選電抽搐治療， 或舒必利靜脈滴注治療， 起始劑量 ５０～１００ ｍｇ ／ ｄ， ３～５ ｄ 內(nèi)滴定至目標治療劑量 ２００～６００ ｍｇ ／ ｄ， 可持續(xù)治療 １ ～ ２ 周。 治療有效后， 可繼續(xù)口服舒必利； 或轉(zhuǎn)換非典型抗精神病藥治療。 治療路徑同幻覺妄想癥狀為主的合作患者。 如能口服， 也可使用口服液或口崩片劑型的抗精神病藥物。

（２） 對于精神運動性抑制患者， 應重視軀體營養(yǎng)狀況及水、 電解質(zhì)平衡， 應及時合并軀體支持治療。 根據(jù)臨床表現(xiàn)， 如果符合改良電抽搐治療適應證， 可用在各個治療步驟， 但鑒于改良電抽搐治療存在耐受性問題， 應盡可能避免短期內(nèi)頻繁重復治療療程。

以陰性癥狀為主要臨床相患者的處理

（１） 第一步治療：

首選非典型抗精神病藥治療， 如氨磺必利、 阿立哌唑、 利培酮、 帕利哌酮、 奧氮平、 喹硫平和齊拉西酮等， 陰性癥狀為主患者的目標治療劑量相對較低， 根據(jù)研究， 氨磺必利 ２００ ～ ３００ ｍｇ ／ ｄ、 阿立哌唑 １０ ～ ２０ ｍｇ ／ ｄ、 利培酮 ２ ～ ４ ｍｇ ／ ｄ、 帕利哌酮 ３ ～ ６ ｍｇ ／ ｄ、 奧氮平 ５ ～ １０ ｍｇ ／ ｄ、 喹硫平 １００ ～ ３００ ｍｇ ／ ｄ 和齊拉西酮 ４０～８０ ｍｇ ／ ｄ 的劑量范圍更有利于陰性癥狀的改善； 或者謹慎使用小劑量氯氮平 ５０ ～ １００ ｍｇ ／ ｄ。 如果無效， 可考慮換用另一種新型非典型抗精神病藥或以氯氮平治療。

（２） 第二步治療：

如果第一步治療無效， 采用聯(lián)合治療如氯氮平和其他非典型抗精神病藥物聯(lián)合用藥， 可根據(jù)患者治療療效、 耐受性和功能水平， 決定以氯氮平為主聯(lián)合其他非典型抗精神病藥， 或以一種非典型抗精神病藥為主聯(lián)合低劑量氯氮平治療。

以陽性癥狀為主同時伴抑郁等心境癥狀為主要臨床相患者的處理

（１） 第一步治療：

首選一種非典型抗精神病藥物如阿立哌唑、 氨磺必利、 喹硫平、 齊拉西酮、 利培酮、 帕利哌酮或奧氮平， 或典型抗精神病藥物如舒必利； 或謹慎使用氯氮平； 如果優(yōu)化治療后抑郁、 焦慮仍未有效緩解， 可換用另一種新型非典型藥物治療。 部分患者特別是伴嚴重消極行為如自殺或自傷、 拒食時， 可首選聯(lián)合電抽搐治療。

（２） 第二步治療：

如果第一步治療無效時， 可在第一步治療用藥基礎上， 聯(lián)合抗抑郁藥物治療（SSRIS、 SNRIS、 NaSSa 或 三環(huán)類 TCAs）。

（３） 第三步治療：

如果第二步治療仍無效， 可考慮聯(lián)合電抽搐治療。 根據(jù)臨床表現(xiàn)， 如果符合改良電抽搐治療適應證， 可用在各個治療步驟， 但鑒于改良電抽搐治療存在耐受性問題， 應盡可能避免短期內(nèi)頻繁重復治療療程。 

以突出的自殺或自傷行為為主要臨床相患者的處理

（１） 第一步治療：

首選以高效價、 劑量滴定迅速、 起效相對較快、 對心境癥狀療效相對更好的非典型抗精神病藥物， 如奧氮平、 阿立哌唑、 氨磺必利、 齊拉西酮和帕利哌酮等， 自殺或自傷行為突出的患者可聯(lián)合改良電抽搐治療， 有利于自殺或自傷行為的迅速控制。 如果有效， 在完成合改良電抽搐治療療程后， 繼續(xù)使用已選擇的非典型抗精神病藥物治療。

（２） 第二步治療：

如果第一步治療確認無效， 可在第一步治療用藥基礎上， 評估自殺或自傷風險與心境癥狀如抑郁的相關性， 如抑郁癥狀明顯， 可聯(lián)合新型抗抑郁藥物如 SSRI、 SNRI或米氮平等治療； 如果自殺或自傷風險更多與精神病性癥狀相關， 在安全性監(jiān)測下， 可換用另一種非典型抗精神病藥物如氯氮平治療， 因為氯氮平是目前治療精神分裂癥伴自殺或自傷行為患者獲得循證研究支持證據(jù)最多的治療選擇。

（３） 第三步治療：

如果第二步治療確認無效， 可考慮氯氮平聯(lián)合合改良電抽搐治療。 根據(jù)臨床表現(xiàn)， 如果符合改良電抽搐治療適應證， 可用在各個治療步驟， 雖然電抽搐治療存在耐受性問題而應盡可能避免短期內(nèi)頻繁重復治療療程， 但因自殺或自傷行為嚴重威脅患者的生命， 可根據(jù)此類風險或行為嚴重程度作為優(yōu)先考慮的治療選擇之一。