日本學(xué)者Uyama等最早于1999年首次報(bào)道了腹腔鏡全胃切除；時(shí)隔8年，意大利學(xué)者Huscher等于2007年報(bào)道了TLTG。腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)，在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃后，需在中上腹部作一輔助切口，通過(guò)此輔助切口離斷食管取出標(biāo)本，并在直視下完成消化道重建。而TLTG則是在完成淋巴結(jié)清掃之后，在腹腔鏡下離斷食管，切除全胃，經(jīng)腹部小切口取出標(biāo)本，再在腹腔鏡下完成食管空腸吻合。近段空腸和遠(yuǎn)段空腸的吻合可以在腔鏡下完成，也可以利用取標(biāo)本的小切口拖出腹腔在腹腔外完成。一般認(rèn)為，由于既沒(méi)有增加輔助切口的數(shù)量、也沒(méi)有延長(zhǎng)輔助切口的長(zhǎng)度，故該術(shù)式仍然屬于TLTG范疇。

腹腔鏡全胃切除是否安全可行？KLASS-03研究是韓國(guó)腹腔鏡胃腸外科研究協(xié)作組一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡全胃切除術(shù)治療早期胃上部癌的多中心隊(duì)列研究，主要評(píng)價(jià)腹腔鏡全胃切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。中國(guó)的CLASS-02研究比較了早期胃癌行腹腔鏡全胃切除與開(kāi)腹全胃切除的圍手術(shù)期安全。以上研究初步證明了腹腔鏡全胃切除手術(shù)的安全性，為腹腔鏡全胃切除手術(shù)在臨床的應(yīng)用奠定了實(shí)踐基礎(chǔ)。然而，上述研究都是基于早期胃上部癌的探索，對(duì)于進(jìn)展期胃上部癌，這兩種手術(shù)方式是否同樣安全可行？目前，韓國(guó)的KLASS-06研究以及我國(guó)的CLASS-07研究正在進(jìn)行，試圖回答這一問(wèn)題。雖然目前腹腔鏡全胃切除手術(shù)在世界各國(guó)逐步開(kāi)展，但是仍然不是全胃切除手術(shù)的主流，相關(guān)的指南對(duì)腹腔鏡全胃切除的臨床應(yīng)用也持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。第六版日本胃癌診療指南對(duì)早期胃癌腹腔鏡全胃切除仍然是弱推薦，而對(duì)進(jìn)展期胃癌依然不推薦。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（China Anti-Cancer Association，CACA）胃癌診療指南指出，腹腔鏡近端胃切除、腹腔鏡全胃切除以及新輔助化療后的腹腔鏡手術(shù)目前缺乏高級(jí)別證據(jù)，應(yīng)進(jìn)行探索性臨床研究。

TLTG最近數(shù)年一直是胃癌外科的熱點(diǎn)話題。單純從技術(shù)角度而言，仍然存在很多瓶頸尚未解決，因此這一術(shù)式并未廣泛開(kāi)展。關(guān)于腹腔鏡輔助和TLTG相關(guān)的臨床研究不多，尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步證實(shí)。目前，我國(guó)徐澤寬教授牽頭的CLASS-08研究是胃癌完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)安全性的多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，旨在比較完全腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助手術(shù)兩種方式，在早期胃上部癌根治性全胃切除術(shù)的近期手術(shù)安全性和術(shù)后生活質(zhì)量，評(píng)價(jià)完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)相比于腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)的優(yōu)越性。

關(guān)于TLTG研究的現(xiàn)狀，無(wú)論日本、韓國(guó)還是我國(guó)，都缺乏全國(guó)范圍的確切數(shù)據(jù)。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院?jiǎn)沃行牡臄?shù)據(jù)顯示，2014年1月至2018年4月期間，施行腹腔鏡根治性全胃切除手術(shù)的1 182例胃癌患者的臨床及隨訪資料，根據(jù)采用腹腔鏡方式的不同，分為腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)（laparoscopic assisted total gastrectomy）組（1 076例）和TLTG組（106例），TLTG占比為8.96%。日本癌癥研究所有明醫(yī)院Satoshi Ida提供的信息顯示，該中心幾乎所有患者都是施行TLTG，且?guī)缀醵际鞘褂镁€型切割縫合器完成食管空腸吻合，但患者都限于早期胃癌，且腫瘤累及齒狀線的很少。韓國(guó)胃癌協(xié)會(huì)信息委員會(huì)調(diào)研了2019年期間全國(guó)68家中心的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，納入統(tǒng)計(jì)的14 076例接受手術(shù)的胃癌患者，其中全胃切除2 804例，開(kāi)放、腹腔鏡輔助、完全腹腔鏡占比分別為54.24%、9.31%和33.88%。韓國(guó)首爾國(guó)立大學(xué)醫(yī)院Hyuk-Joon Lee教授提供的最新信息顯示，對(duì)于腹腔鏡全胃切除，該中心常規(guī)實(shí)施腹腔鏡輔助手術(shù)，極少實(shí)施TLTG，且食管空腸吻合大多采用管型吻合器完成。Lee教授特別強(qiáng)調(diào)，實(shí)施腹腔鏡全胃切除的患者均為早期胃癌，而局部進(jìn)展期胃癌患者則需要行開(kāi)腹全胃切除術(shù)，只有納入KLASS-06臨床研究的病例才采用腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡輔助根治性全胃切除，經(jīng)上腹部輔助小切口完成食管空腸吻合，往往由于吻合操作部位深在、空間狹小、顯露不佳，有時(shí)不得不延長(zhǎng)輔助切口。相比之下，TLTG在腔鏡下行消化道重建，因在腹腔鏡下操作，擁有更佳的觀察和操作視野，大部分學(xué)者認(rèn)為操作更加方便，尤其對(duì)于肥胖患者似乎更有優(yōu)勢(shì)。

全胃切除術(shù)后消化道重建的種類繁多，包括間置空腸、雙通道法、儲(chǔ)袋、袢式吻合等。而Roux-en-Y吻合因手術(shù)操作簡(jiǎn)單、吻合口少等優(yōu)勢(shì)，成為全胃切除術(shù)后最常用的消化道重建方法。據(jù)中國(guó)胃腸聯(lián)盟2020年數(shù)據(jù)顯示，有86.2%的腹腔鏡全胃切除病例和91.0%的開(kāi)腹全胃切除病例采用Roux-en-Y吻合方式。食管空腸的Roux-en-Y吻合大致分為機(jī)械吻合和手工吻合，機(jī)械吻合通過(guò)管型吻合器或線型切割縫合器實(shí)現(xiàn)，手工吻合采用全腹腔鏡下手工縫合。

（一）管型吻合器行食管空腸端側(cè)吻合

1.手工縫合荷包法：完成胃周淋巴結(jié)清掃后，充分游離食管腹段，橫斷食管，繞食管一周經(jīng)食管壁漿肌層行荷包縫合。為防止離斷以后的食管回縮進(jìn)入食管裂孔，其斷端可用動(dòng)脈夾鉗夾固定，然后實(shí)施手工縫合荷包操作。將管型吻合器砧座置入食管殘端，收緊荷包縫線，打結(jié)。輔助切口由專用保護(hù)器或外科手套封閉，遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端置入吻合器器身，經(jīng)封閉好的輔助切口進(jìn)入腹腔。重建氣腹后器身中心桿與砧座結(jié)合，完成食管空腸端側(cè)吻合，最后用腔內(nèi)線型切割縫合器閉合遠(yuǎn)端空腸斷端。

該方法的缺點(diǎn)是使用腹腔鏡持針器繞食管一周縫合荷包技術(shù)難度大，特別是后壁的縫合涉及反手操作，有時(shí)候十分困難；另外，全腹腔鏡視野下置入吻合器砧座頭并不容易，尤其是食管斷端回縮進(jìn)入食管裂孔內(nèi)時(shí)，即使臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的團(tuán)隊(duì)，操作也并非易事。日本有學(xué)者以及國(guó)內(nèi)臧潞教授等使用一種腔鏡下專用荷包鉗，線型狀態(tài)經(jīng)戳卡進(jìn)入腹腔后荷包鉗的頭部可轉(zhuǎn)為與鉗身成直角狀態(tài)，打開(kāi)并鉗夾食管下段，插入荷包針，完成食管下端的荷包制作，然后再離斷食管。如此可省去手工縫合荷包的麻煩，但實(shí)際使用起來(lái)并不十分方便。

2.反穿刺法行食管空腸端側(cè)吻合：完成胃的游離和胃周淋巴結(jié)清掃后，充分游離食管腹段，管型吻合器砧座頭前端的孔穿入帶針的縫線，打結(jié)編織，用超聲刀在食管前壁開(kāi)一小口，將帶針線的砧座頭經(jīng)食管開(kāi)口置入食管，將針自食管壁縫入后拉出食管壁。用腔內(nèi)線型切割縫合器橫斷食管，牽拉縫線將吻合器砧座頭中心桿拉出食管壁，繼之完成食管空腸端側(cè)吻合。

該吻合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需手工縫合荷包，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程。其缺點(diǎn)是存在未檢查確認(rèn)切緣的安全就已經(jīng)完成了荷包制作砧座置入的問(wèn)題，如切除標(biāo)本檢查切緣不滿意，再行荷包制作砧座置入就非常困難了，有時(shí)不得不轉(zhuǎn)為輔助切口吻合、甚至是開(kāi)腹吻合。另外，對(duì)于食管下段侵犯、切除線較高的患者，此方法的可行性也很低。

3.OrVil管型吻合器行食管空腸端側(cè)吻合：為了解決食管下端縫合荷包以及砧座頭置入食管困難的問(wèn)題，Covidien公司設(shè)計(jì)了一種特殊的經(jīng)口置入帶砧座的導(dǎo)管裝置（OrVil），并于2009年首次被報(bào)道用于完全腹腔鏡全胃切除消化道重建。在完成胃的游離和胃周淋巴結(jié)清掃后，充分游離食管腹段，腔內(nèi)線型切割縫合器橫斷食管；取出標(biāo)本，檢查確認(rèn)切緣安全后，麻醉醫(yī)師或臺(tái)下助手協(xié)助經(jīng)口腔置入OrVil導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端到達(dá)食管斷端后，在食管斷端開(kāi)一小孔，小孔切勿過(guò)大，過(guò)大則無(wú)法卡住吻合器砧座中心桿，導(dǎo)致砧座回縮進(jìn)入食管。牽拉導(dǎo)管進(jìn)入腹腔，當(dāng)砧座達(dá)食管斷端，剪斷連線，原先與中心桿呈平行狀態(tài)的砧座轉(zhuǎn)為垂直狀態(tài)，后續(xù)完成食管空腸端側(cè)吻合，腔內(nèi)線型切割縫合器閉合空腸遠(yuǎn)斷端。