《溫病條辨》第一卷 上焦篇 濕溫、寒濕

四六、太陰濕溫，氣分痹郁而噦者（俗名為呃），宣痹湯主之。
上焦清陽膹郁，亦能致噦，治法故以輕宣肺痹為主。
宣痹湯（苦辛通法）
枇杷葉（二錢） ，郁金（一錢五分）， 射干（一錢）， 白通草（通草，一錢）， 香豆豉（一錢五分）
水五杯，煮取二杯，分二次服。??

宣痹湯（ 上焦宣痹湯）：枇杷葉10克，郁金10克，射干5克，木通5克，香豆豉8克。5味，加水1000毫升，煮取350毫升許，分2次溫服。

適用范圍頑固性咳嗽、慢性咽喉炎、濕熱性胸痹、心悸、多汗和眩暈的疑難雜病，上焦?jié)裼粲袩岬暮芏嗖∽C都可以適用

方劑名  上焦宣痹湯
組成  枇杷葉、郁金、射干、通草、淡豆豉
用量  枇杷葉（刷去毛）10g、郁金10g、射干6g、白通草3g、香豆豉6g
用法   水煎，分2次服。（水五杯，煮取二杯，分兩次服）

方解
方中枇杷葉味苦降泄，性寒清熱，入肺經(jīng)善清肺熱，降肺氣，化痰止咳平喘，入胃經(jīng)能清胃熱，降胃氣而止嘔逆，故能理氣化痰；郁金味辛能散能行，入血分能行血涼血，入氣分可行氣解郁，化濕解郁；射干泄熱利咽，善降火祛痰；通草輕清淡滲，善走上焦入肺經(jīng)，能開泄水之上源而通調(diào)水道，引熱下降而利小便，故利上焦之濕。正如葉桂所言:“....或滲濕于熱下，不與熱相博，勢必孤矣?！笔?jié)駨南路掷?，不與熱相搏，熱自易解；香豆豉質(zhì)輕辛散，善宣郁熱。枇杷葉與射干配伍能降氣化痰濁；郁金配豆豉，宣痹通陽化濁；諸藥合方，宣泄上焦而祛濕熱之邪，理氣化痰能除胸咽之疾。綜上所述，枇杷葉、射干微苦降逆，郁金、豆豉，微辛通痹，加上通草利上焦之濕，諸藥共奏解郁開氣，化濕清熱之功。

方義
肺氣痹而不宣，故用枇杷葉、射干、香豆豉清宣肺氣，開肺氣之痹結(jié)。郁金行氣解郁，又能行血而開血分之痹結(jié)。通草清利濕熱，導(dǎo)水下行，與枇杷葉等宣肺藥物同用，又有開源截流之意。

配伍分析
癥狀就抓住喉嚨不適就行了，不管診斷什么病。只要有喉嚨的干癢痛、咽部異物感、有東西堵住的感覺（非實(shí)物阻塞）、咽癢導(dǎo)致咳嗽、喉嚨有痰粘著出不來、喜歡清嗓子這些癥狀，包括條文提到的因咽喉刺激引起的打嗝、想嘔等情況，都可以用上焦宣痹湯，雖然方子主要是處理“濕熱”的，但是有多種邪氣絞結(jié)的情況，也同樣適用，不管它是濕、熱、寒、風(fēng)什么邪氣，都可以用，都會有效。
如果整體病機(jī)偏寒一點(diǎn)，感覺方子沒有什么溫藥的話，可以加點(diǎn)辛溫的藥，細(xì)辛、石菖蒲等。
如果喉嚨非常痛，到了扁桃體腫大化膿的程度，則到了火毒階段，用銀翹馬勃散更合適，也可以兩方合用。

銀翹馬勃散?連翹、牛蒡子各一兩(各30克)，金銀花半兩(15克)，射干三錢(9克)，馬勃二錢(6克)。?上杵為散，每服6錢(18克)，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮。?清熱利咽。主治濕溫喉阻咽痛，癥見發(fā)熱，口渴，咽痛，吞咽受阻，脈浮。?臨床主要用于治療手足口病、急性化膿性扁桃炎、喉源性咳嗽等病癥。?本方原治濕熱之邪郁肺，而化火上阻咽喉，方用金銀花、連翹清熱解毒，開泄肺氣；牛蒡子疏散風(fēng)熱、利咽散結(jié)、射干解熱毒、利咽喉，二藥開氣分之閉阻；馬勃解毒消腫，清利咽喉為治喉痹喉痛專藥，用之以開血分痹結(jié)。諸藥合用共奏解毒利咽的功效。臨床如見咽喉不利較甚者，加滑石、桔梗、蘆根宣肺清熱化濕；呼吸急促多痰，加杏仁、車前子肅降肺氣，化痰利濕。?銀翹馬勃治喉咽，牛蒡攻毒合射干，不痛阻塞加滑石，桔梗葦根妙如仙。?《溫病條辨》卷一

為什么這么武斷的教大家用呢？因?yàn)檫@幾個藥的配伍確實(shí)非常精妙。
①郁金：辛、苦，氣寒。純陰之品。宣，形氣解郁；瀉，涼血破瘀。郁金，既能形氣又可破瘀，局部的氣郁血瘀都可以清理。
②枇杷葉：味苦，性平無毒。主除嘔和胃，解渴止嗽，下氣清痰。枇杷葉，下氣清痰，可以把氣往下順，又可以祛痰。
③射干：味苦，微寒。利咽喉而開閉塞，下沖逆而止咳嗽，最清胸膈，善掃瘀濁。射干，開喉痹，降沖逆，掃瘀濁。
④通草：味辛，平。主去惡蟲，除脾胃寒熱，通利九竅、血脈、關(guān)節(jié)，令人不忘。行血脈之瘀澀，利水道之淋癃。通草，通利九竅，可以通喉痹，利水道，局部的水濕之邪可以往下疏通。
⑤淡豆豉：味苦，寒，無毒。主治傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷。又殺六畜子諸毒。
調(diào)和臟腑，涌吐濁瘀。解表，除煩。發(fā)汗解肌，調(diào)中，治風(fēng)溫癥懊憹。淡豆豉，有輕度發(fā)汗作用，又能除煩悶。
咽喉這塊的問題，就是要上下疏通，不要發(fā)生擁堵，這是基本治則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》講“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”，這塊的各種邪氣，病理產(chǎn)物絞結(jié)在一起是很常見的，病機(jī)不單一。
局部的氣郁、痰阻、血瘀、水濕都有了處理，再上下疏通，中間開喉痹。加上郁金、枇杷葉都有涼潤作用，可以對抗局部的干癢癥狀，咽喉不能燥。
枇杷葉、淡豆豉的組合：一個氣機(jī)往下走，加祛痰。一個往外發(fā)散，還能護(hù)胃和中。一升一降，還可調(diào)中。
（作者：bettyli 微信訂閱號：遠(yuǎn)志會）
適用范圍頑固性咳嗽、慢性咽喉炎、濕熱性胸痹、心悸、多汗和眩暈的疑難雜病，上焦?jié)裼粲袩岬暮芏嗖∽C都可以適用。

用藥特點(diǎn)
本方藥味平淡，貴在輕靈取勝。
郁金芳香氣竄，舒氣透濕，專開上焦郁滯；
枇杷葉清涼甘淡，清熱而不礙濕，肅降肺氣以助調(diào)通水道；
射干性寒昧苦，散水消濕，化痰利咽；
通草淡滲通經(jīng)，導(dǎo)濕下行；
豆豉清香，也助解郁開胃以利運(yùn)濕。
五味相佐，共達(dá)宣透上焦?jié)癖?、清解上焦郁熱之功?br>郁金為血中之氣藥，兼入營血，欲行血中濕滯，非其莫屬，故其與枇杷葉清肺利氣之品配伍，一氣一血，心與肺兼顧，可為上焦?jié)駸嵬ㄖ沃A(chǔ)。

治病機(jī)制

上焦宣痹湯方以豆豉、枇杷葉、射干清宣郁熱；以郁金、通草宣利濕濁，也屬濕熱并治之法。但該方用藥比較奇特：取梔子豉湯，但不用梔子苦泄，而以豆豉合郁金宣郁以解濕熱或氣火之郁閉；因“屬肺氣賸郁”，故遵喻昌清燥救肺湯意，取枇杷葉清降肺胃，平咳止噦；射干清熱解毒利咽，《本經(jīng)》謂：“治咳逆上氣，喉痹咽痛不得消息”；通草淡滲利濕，可使上焦?jié)駸釓南露鴮?。全方輕清宣透，既宣散郁火，又通降肺胃之逆，且宣利三焦?jié)駸?。吳瑭自注說：“上焦清陽賸郁，亦能致噦，治法故以輕宣肺痹為主?！秉c(diǎn)出了本方治噦的機(jī)制。

辨證要點(diǎn)   有胸咽自覺痹阻與輕度郁熱的現(xiàn)象
具體如：
①自覺咽梗或喉阻，局部或有微痛，或有漫腫暗紅，或咽干不欲多飲；
②自覺胸悶不舒，或有微咳不爽，或胸微痛，或喜深透氣或嘆氣；
③常喜咳咯清嗓，有痰感，但咳咯不爽，痰白而粘稠不易咯出（因?yàn)樘翟诮鼓だ锩?，不在氣管里面，所以固著在那，很難搞出來，也是病在焦膜的一個特點(diǎn)）；
④舌象、脈象不一定有突出改變，比較常見的是：舌質(zhì)稍暗紅，舌苔薄白膩；或脈兩寸獨(dú)沉，或一寸沉而另一寸浮。（如果兩個都浮，那可以考慮下銀翹馬勃散）
特征性證呃逆頻頻，咽中不爽，舌紅、苔薄黃白相間而膩者。

鑒別要點(diǎn)
與外感風(fēng)熱相較，經(jīng)脈、表證不典型；與心肺臟病比較，里證不突出；多屬與上部胸膜比鄰兼涉之癥。
具體如：
①或有寒熱外癥，但并不顯著；或微發(fā)熱而不惡寒，但口不渴；或微惡寒而不發(fā)熱；
②或有咳喘，或有心悸。但均不嚴(yán)重；或看似急重，但心肺并無顯著器質(zhì)性改變；
③或與外感史有關(guān)，但多為后遺病癥，久久難愈。

主治
濕中夾熱，郁痹上焦。宣透上焦的濕熱，清解上焦的郁熱?；蛑畏谓?jīng)濕熱，氣分痹結(jié)而噦者。亦治肺氣痹郁，胸悶不舒，皮膚蒸熱者。亦治濕中夾熱，郁痹上焦。常用以頑固性咳嗽，慢性咽喉炎，濕熱性胸痹、心悸、多汗和眩暈等病癥，癥見上焦?jié)裼粲袩幔匮首杂X痹阻，或有輕度的郁熱現(xiàn)象，臨床亦適用于符合上癥的流行性感冒、肥厚型慢性咽炎（病程半年以上，咽部粘膜充血肥厚，咽后壁或咽側(cè)束有呈顆粒狀或片狀隆起的淋巴濾泡）、鼻炎（鼻后滴流）、咳嗽、咽喉炎、梅核氣、甲狀腺問題、頸椎問題、食管炎等等，要注意四診合參，準(zhǔn)確辨證。

適應(yīng)癥
發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)灼痛，有汗，口渴，胸脘痞悶，小便短，舌紅，苔微黃，脈滑數(shù)等。
①吳瑭原治證：太陰濕溫，氣分痹郁而噦者。
②從臨床經(jīng)驗(yàn)看，本方可用于治療濕熱郁閉肺絡(luò)而引起的咳喘；濕熱郁阻咽喉引起的咽喉疼痛、梅核氣；濕熱阻痹上焦、肺胃失于清降而引起的呃逆等證。

證析
呃逆的基本病理是膈膜痙攣，引起痙攣的原因卻與五臟功能失調(diào)和氣血津的盈虛通滯有關(guān)。舉凡上焦氣痹，陽明實(shí)熱，痰飲停滯，瘀血阻隔，肝氣郁結(jié)，中焦虛寒，真陰欲竭，腎陽衰微，均可引起呃逆。本方證屬上焦氣痹機(jī)理。三焦膜腠是津氣運(yùn)行通道，設(shè)若外邪相侵，肺氣失宜，濕凝氣痹，引起膈膜痙羍，即呈呃逆。胸悶不舒，皮膚蒸熱，亦是肺氣失宣，濕凝氣痹證象。

病機(jī)  上焦?jié)駸帷裼艚蠲}，肺衛(wèi)失宣。
治則  宣痹，清熱，利濕。
治法  輕宜肺痹，開源截流法。
葉桂在《幼科要略》中所言“治肺痹以輕開上”  ，為肺痹的治療提供了治療思路。吳瑭在此基礎(chǔ)上，演繹成“治上焦如羽，非清不舉”。故治療上焦?jié)駸峥人?，宜以微辛以宣透，微苦以肅降為原則。選方方面，若選用清金化痰湯、千金葦莖湯湯雖能化痰卻不能宣肺氣，用桑菊飲雖能輕宣肺氣卻不能化痰濕。故選用上焦宣痹湯為治療濕熱咳嗽的主方尤為適宜。

評價
（一）
上焦宣痹湯的組成很簡單，只有五味中藥。藥物平淡，輕靈取勝，此五味，能宣透上焦的濕熱，清解上焦的郁熱。本方宣散而不耗氣，化痰而不溫燥，止咳而不收斂，肺本為嬌臟，小兒又為稚陰稚陽之體，故本方溫和之性恰適合小兒之性。本方還可用于濕熱痹阻咽喉、鼻竅，凡是病機(jī)屬于上焦氣機(jī)痹阻都可考慮（在對癥的前提下）用本方宣暢氣機(jī)。
（二）
本方以苦辛之枇杷葉、郁金行氣解郁，和胃降逆；以苦寒之射干宣散胸中熱氣；以辛甘之豆豉開表透達(dá)；配入一味甘淡之通草引熱下行，該藥能升能降，可入肺清熱，也能上行而通胃，在大堆辛通中獨(dú)起淡滲作用。這樣的配伍可使郁滯之邪氣在辛通流動中得到宣散，其病理產(chǎn)物濕邪則可在氣機(jī)宣達(dá)的運(yùn)轉(zhuǎn)過程中得以蠲除。
（三）
上焦宣痹湯雖原為溫?。ㄉ辖?jié)駵兀┒O(shè)，但其重在舒氣透濕、宣達(dá)上焦的立方特點(diǎn)，使其也可以在傷寒、雜病中得到推廣運(yùn)用。即凡是以濕邪郁阻上部氣機(jī)為主者皆可以此方加減化裁，如濕兼風(fēng)熱而發(fā)熱咽痛者，可合銀翹馬勃散；濕兼風(fēng)寒而惡寒頭痛者，可合小柴胡湯；濕兼痰阻而胸脘痞滿者，可加溫膽湯；兼部熱較重而胸中煩熱者，可并用梔子豉湯等。另外，臨床上因濕邪致病疑惑難辨，而少陽病機(jī)水火夾雜，尤其是三焦病位易與他臟互相牽涉，因此，臨床診治每多混淆，失治誤治，遷延日久。致病因夾雜、病位相兼的機(jī)轉(zhuǎn)頗多，故臨床上需要臨證察機(jī)，靈活應(yīng)變，使藥和合。
上焦宣痹湯之所以可以在溫病、傷寒、雜病中靈活化裁而推廣應(yīng)用，其關(guān)鍵在于抓住主要病機(jī)的通約性，即六經(jīng)、臟腑、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證綱領(lǐng)，它們的生理病理基礎(chǔ)是自然相通的，是對不同層次、不同側(cè)面生命規(guī)律的側(cè)重表達(dá)；不同的辨遷方法之問是可以融為一體、相互貫通的。如對上焦宣痹湯的主治病證，即可認(rèn)定位為少陽三焦氣分濕郁而偏于上焦之證。因此，若中醫(yī)同道能尋此所思，鍥而不舍地將中醫(yī)豐富而有效的方證內(nèi)容加以系統(tǒng)整理與臨證挖掘。在不久的將來，構(gòu)建一個寒溫溝通、內(nèi)外統(tǒng)一的辯證論治體系是完全可以預(yù)見的?。▌⒂h）

應(yīng)用
①此方加木賊、半夏、黃芩、青皮、檳榔片、蘆根等藥，治療濕熱初起，頭部兩側(cè)脹痛，胸脅苦悶或痛，咽痛，苔黃而膩等證，每獲良效。是上焦兼少陽三焦并治的配伍形式。
②對氣分痹結(jié)，呃逆，胸悶較甚者，可與四逆散合用，增強(qiáng)行氣解痙功效。枇杷葉有解痙降逆作用，宜重用。

加減化裁治療
對于慢性肥厚型咽炎的患者，若咽中似有物阻，咽干微痛，咳灰色痰，胸悶，善太息，舌苔膩，脈弦。這些癥狀不能用風(fēng)熱犯上和陰虛火旺來解釋，應(yīng)考慮其主要病因是濕邪，由于濕蘊(yùn)上焦，肺氣胸陽不得宣達(dá)，郁而化熱，煎熬津液成痰，凝痹于咽，則成此疾。
此疾多以濕邪為主，所以病勢纏綿，即使長期服用清熱、解毒、滋養(yǎng)之品，卻難達(dá)到根除的目的。宣痹湯則不然，方中郁金化濕解郁，枇杷葉理氣化痰，射干泄熱利咽，通草輕清淡滲，四藥合方，宣泄上焦而祛濕熱之邪，理氣化痰能除胸咽之疾，與是證頗為合拍，故能收到較好療效。

對比鑒別
對比半夏厚樸湯證候，上焦宣痹湯的癥狀表現(xiàn)是：一個是清嗓子，患者喜歡清嗓子，但是呢，又不會太不舒服，有時候感覺胸里面有個東西，想要咳嗽出來，但是用不上力，感覺不在喉嚨里面；一個是有梗阻感。怎么分辨梗阻感呢？患者覺得胸咽部位有點(diǎn)不通，或者?；蛘邜灒蛘哂袎浩雀?，或者感覺胸前有點(diǎn)東西，但是病人自己也搞不清楚。
梗阻感需要和梅核氣的半夏厚樸湯鑒別，咽喉異物感，不等于梅核氣，用半夏厚樸湯可能是沒有效果的。一般而言，梅核氣無形，如果用電筒照看咽壁，若可以看到濾泡或者漫腫大（就是有形了），則往往不是梅核氣。
喉痛的梗阻感病人其實(shí)特別多，問咽喉一定要問梗阻感?；颊呷粲梦魉帲赡芡匆蚕?，癢也消失了，但是呢，遺留下來了梗阻感，而且越用抗生素，梗阻感越重。這個時候就要想到這個是不是濕熱上焦了。如果用上了半夏厚樸湯，那么你喉嚨可能就更干，然后更痛了。
郁熱現(xiàn)象，比如會有點(diǎn)煩，有點(diǎn)口干，咽喉有點(diǎn)紅，睡覺有點(diǎn)不踏實(shí)，或者摸這個脈搏，會有點(diǎn)快，或者一吃點(diǎn)辣的東西就喉嚨痛等。
喜歡咳咯清嗓子，有痰感，但是咯痰不爽，痰白而粘稠不易出（因?yàn)樘翟诮悄だ锩?，不在氣管里面，所以固著在那，很難搞出來，也是病在焦膜的一個特點(diǎn)）。需要講話多的職業(yè)，教師，講師，說話多的領(lǐng)導(dǎo)等都有可能有這些癥狀。
舌象脈象可以沒有什么特殊，或者舌質(zhì)有點(diǎn)暗紅，舌苔薄白膩，或者脈兩寸都是沉的，或者一寸沉一寸浮的（如果兩個都浮，那么就可以考慮下銀翹馬勃散）。碰到所謂的梅核氣，不要只想到半夏厚樸湯，還有個濕熱上焦的上焦宣痹湯。（中醫(yī)陳亮）

注意事項(xiàng)
由于濕熱互結(jié)，如油入面，所以具有纏綿性，一般病程較長，切忌用收澀止咳藥，以免閉門流寇，也需與內(nèi)傷久咳進(jìn)行鑒別。
歌訣
《條辨》上焦宣痹湯，豆豉郁金杷葉嘗，
    射干通草共五味，輕宣肺痹呃能康。