作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者王先生，49歲。3天前單位體檢查出心臟有問題，入住市醫(yī)院心內(nèi)科治療。入院診斷為1、高血壓病2級很高危，心臟長大，竇性心律，心功Ⅱ級；2、氣短待診；3、隙性腦梗塞。住院當(dāng)日患者女兒與醫(yī)院簽訂《勸阻住院患者外出告知書》后，當(dāng)晚王先生即離院回家居住。

次日上午，王先生回到醫(yī)院繼續(xù)治療，經(jīng)完善檢查后修正診斷為1、高血壓病2級很高危，心臟長大，竇性心律，心功Ⅱ級；2.高血壓腎病，慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）；3、隙性腦梗塞。當(dāng)晚王先生仍然回家居住，20時左右其在家突然呼之不應(yīng)，面色發(fā)紺。10分鐘后，市醫(yī)院120急救人員到達(dá)王先生家中進(jìn)行搶救，30分鐘后經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡，直接原因：猝死，考慮惡性心律失常所致猝死可能性大。

王先生死亡后，醫(yī)患雙方簽訂《醫(yī)療爭議協(xié)議書》，約定：“醫(yī)患雙方一致認(rèn)為，本次醫(yī)療爭議不屬于醫(yī)療事故。醫(yī)患雙方均自愿永久放棄就本次醫(yī)療爭議向各級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請鑒定和向各級人民法院訴訟的民事權(quán)利。醫(yī)方出于人道主義原則，同意一次性困難補償患方人民幣20，000.00元整。醫(yī)患雙方同意本協(xié)議為一次性解決本例醫(yī)療爭議的最終協(xié)議，經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后即具有法律效力，雙方均不得反悔……”簽訂協(xié)議時王先生的女兒在場。協(xié)議簽訂次日，市醫(yī)院將款轉(zhuǎn)入患方指定賬戶。

5個月后，王先生家屬認(rèn)為，市醫(yī)院用協(xié)議的形式免除自身的責(zé)任，且協(xié)議僅由王先生女兒簽訂不合法。市醫(yī)院對患者的重癥病情不予治療，入、出院記錄均按高血壓來治療，患者CT檢查為腦梗塞，而醫(yī)院卻使用“血塞通、葛根素”打通血管，讓更多的血液流入大腦導(dǎo)致患者損害，市醫(yī)院補償數(shù)額顯失公平，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失共計49萬元。

法院審理

訴訟中，患方未書面申請醫(yī)療損害鑒定，經(jīng)法院庭審釋明舉證不能的后果后，患方仍然表示不申請鑒定。

法院查明，市醫(yī)院《勸阻住院患者外出告知書》載明：…患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下“1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果。2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治；4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療意外的其他的無法預(yù)計的意外”。我院已將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題?；颊吲畠汉灻J(rèn)可告知事項。

一審法院認(rèn)為，市醫(yī)院通過《勸阻住院患者外出告知書》已經(jīng)履行了告知病情、醫(yī)療風(fēng)險和監(jiān)護等相關(guān)事宜的義務(wù)?；挤街鲝埵嗅t(yī)院在對患者的治療行為中存在過錯，導(dǎo)致其死亡，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，患者女兒與市醫(yī)院簽訂的協(xié)議不合法，且協(xié)議內(nèi)容顯失公平，但未提交證據(jù)予以證實，也與法院查明的事實不符，判決駁回患方的訴訟請求。

患方不服，提起上訴。患方認(rèn)為患者死亡系醫(yī)院延誤了患者治療的黃金時間，醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

實踐中患者住院期間離院的情況比較常見，包括請假離院、擅自外出離院及不聽勸阻執(zhí)意離院等情形，不同情形下醫(yī)院所承擔(dān)的法律風(fēng)險有所不同。對于醫(yī)療機構(gòu)來講，請假離院法律風(fēng)險太大，自不可取，目前普遍做法是與患方簽署《勸阻住院患者外出告知書》，其中主要包括告知風(fēng)險、責(zé)任規(guī)避等條款。

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中不具有限制患者自由的權(quán)利，但應(yīng)盡到勸阻告知義務(wù)?！吨腥A人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）對原《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)告知條款進(jìn)行了修改完善，將其中的“說明”改為“具體說明”，將“書面同意”修改為“明確同意”。醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

《勸阻住院患者外出告知書》應(yīng)當(dāng)具有個性化，針對每個患者的不同病情和診療情況進(jìn)行勸阻告知，避免用預(yù)先擬定好的條款進(jìn)行格式化的告知。從法律角度講，格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。使用格式條款的好處是省時、方便，但其弊端在于一方往往利用其優(yōu)勢地位，制定有利于自己而不利于交易對方的條款，故此《民法典》對格式條款加以限制。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。同時《民法典》還規(guī)定，提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利的條款以及造成對方人身損害的免責(zé)條款為無效條款。

醫(yī)療機構(gòu)除履行法定知情告知義務(wù)之外，在對患者的診療過程中還需嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并按照患者的護理級別進(jìn)行巡視。對于患者不聽勸阻執(zhí)意離院，甚至不告知醫(yī)療機構(gòu)擅自離院等情形，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)及時上報，并聯(lián)系患者及其家屬，要求其盡快返院，同時保留好相關(guān)證據(jù)備查。

患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療受到損害的，作為醫(yī)療機構(gòu)無需承擔(dān)責(zé)任。本案中，患方在《勸阻住院患者外出告知書》上簽字，已知悉患者住院期間外出可能出現(xiàn)的風(fēng)險以及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，卻仍于連續(xù)兩晚外出回家居住。作為醫(yī)方已經(jīng)履行了告知病情、醫(yī)療風(fēng)險和監(jiān)護等相關(guān)事宜的義務(wù)，而患者作為住院病人，配合醫(yī)院住院管理模式不但有利于患者的治療，或在病情出現(xiàn)變化時得到及時的診治和搶救，而且也是其法定義務(wù)?；颊呱米噪x院在家中發(fā)生心臟猝死，且其親屬拒絕進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，因此法院未支持患方認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療過錯的主張。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）