患者李某因單位查體發(fā)現(xiàn)心臟有問題，遂到醫(yī)院住院治療，入院診斷為：高血壓病2級很高危，心臟長大，竇性心律，心功Ⅱ級。患者入院當(dāng)日簽訂《勸阻住院患者外出告知書》，告知患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)的風(fēng)險，以及會對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響等內(nèi)容。當(dāng)晚患者離院回家期間突然呼之不應(yīng)，面色發(fā)紺，經(jīng)搶救無效死亡。院方病歷記載死亡原因：猝死，考慮惡性心律失常所致猝死可能性大。

法院認(rèn)為：患者入院時在《勸阻住院患者外出告知書》上簽字，醫(yī)院明確告知患者住院期間外出可能出現(xiàn)的風(fēng)險以及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但患者仍然外出回家居住，醫(yī)院已經(jīng)履行了告知病情、醫(yī)療風(fēng)險和監(jiān)護等相關(guān)事宜的義務(wù)，患者作為危重病人需要配合醫(yī)院選擇住院管理模式?；颊呷朐簳r診斷心臟疾病嚴(yán)重，醫(yī)院分析考慮惡性心律失常所致猝死可能性大，其死亡后雖未進(jìn)行尸檢，但患方庭審中也認(rèn)可心臟猝死的死因。患者擅自離院外出導(dǎo)致病情發(fā)生突變不能得到及時的診治而發(fā)生心臟猝死，說明其死亡與自身疾病有直接的因果關(guān)系，患方要求醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療過錯賠償責(zé)任，理由不充分，不予支持。

患者吳某因胰腺癌一年余，惡心、嘔吐住院治療，入院診斷為：胰腺癌晚期：腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、盆腹腔積液；惡性腸梗阻。入院后完善檢查，并進(jìn)行治療。入院兩月后患者主動要求返家休息，院方反復(fù)交代風(fēng)險，家屬慎重考慮后堅持離院，并簽字表示自愿承擔(dān)一切后果，但未辦理出院手續(xù)。離院20天后患者在家中出現(xiàn)意識障礙、呼吸困難，遂入院治療，經(jīng)搶救無效于第二日凌晨死亡。死亡診斷為“胰腺癌、惡性腸梗阻、腸黏連、腸道感染、腹腔感染、肺部感染、惡液質(zhì)、營養(yǎng)不良、骨髓抑制、肝功能受損、肺部感染”。

司法鑒定認(rèn)為：醫(yī)院救治過程無明顯過錯，但醫(yī)院對于病重患者同意回家治療，對患者病情控制不利，不符合住院病人管理規(guī)定，存在不足，但該行為對患者的病情變化不負(fù)有責(zé)任。患者入院符合晚期胰腺癌的特點，患者所患疾病的性質(zhì)及疾病發(fā)展決定其預(yù)期后果，醫(yī)院的過錯對患者的損害后果作用輕微。法院根據(jù)鑒定意見，按輕微過錯責(zé)任酌情判決醫(yī)院賠償人民幣五萬余元。

目前住院患者“請假”離院問題是醫(yī)療機構(gòu)管理中較為普遍的問題，也是我們“醫(yī)法匯”醫(yī)療專家研討會中熱議的議題之一?；颊咦≡浩陂g離院一般有三種情況，一是患者或者其近親屬提出請求經(jīng)醫(yī)院準(zhǔn)許，簽署“請假條”后離開醫(yī)院，二是患者或者其近親屬提出請求醫(yī)院未準(zhǔn)許，擅自離院；三是患者或者其近親屬未告知醫(yī)院，私自外出。實踐中最常見的是第一種情況，即患者或者其近親屬向醫(yī)務(wù)人員提出請假請求，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，簽署“請假條”后離開醫(yī)院，這種“請假條”中一般均包含“本人提出臨時出院，離院期間發(fā)生的一切情況均與醫(yī)院無關(guān)，后果自負(fù)”的條款，該條款能否作為醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)的擋箭牌，患者住院期間離院有哪些法律風(fēng)險，現(xiàn)結(jié)合上述案例進(jìn)行法律分析。

患者辦理了住院手續(xù)后即與醫(yī)院建立了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)患雙方均應(yīng)履行相應(yīng)的合同義務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)除了對患者進(jìn)行診療外，還負(fù)有相應(yīng)的管理義務(wù)?；颊呷朐簳r醫(yī)務(wù)人員一般會安排患者簽署書面的入院須知等材料，告知患者住院期間應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，住院期間應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)院的管理等事項?；颊咦≡浩陂g請假離院，請假條中的“本人提出臨時出院，離院期間發(fā)生的一切情況均與醫(yī)院無關(guān)，后果自負(fù)”的條款旨在規(guī)避患者離院后可能發(fā)生的風(fēng)險。從法律角度講，如果患者離院后所發(fā)生的風(fēng)險與疾病無關(guān)（如發(fā)生道路交通事故等外力損害），即損害后果與醫(yī)院的診療行為無因果關(guān)系，醫(yī)院無需承擔(dān)損害賠償責(zé)任。但是如果患者離院后病情加重，或者有精神、抑郁等病癥的患者離院后發(fā)生自傷自殘甚至自殺等行為，醫(yī)院往往難以脫責(zé)。《中華人民共和國合同法》第53條規(guī)定，“合同中的下列免責(zé)條款無效：（一）造成對方人身損害的；（二）因故意或重大過失造成對方財產(chǎn)損失的“，據(jù)此，上述免責(zé)條款屬于無效條款，不能作為醫(yī)院免除責(zé)任的擋箭牌。

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任“?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利的后果。由此，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向患者全面介紹病情，并判斷其是否可以請假離院。而本文兩個案例之所以結(jié)果不同，正是因為醫(yī)院對離院患者的告知方式不同。

案例一中醫(yī)院認(rèn)為患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，不同意患者住院期間請假離院，并與患者簽署了《勸阻住院患者外出告知書》，但是患者卻對醫(yī)院的告知置若罔聞，違反醫(yī)院的管理規(guī)定，私自回家發(fā)生猝死。法院認(rèn)定醫(yī)院已經(jīng)盡到了充分告知的義務(wù)，患者的死亡系自身疾病所造成，與醫(yī)院的診療行為無關(guān)。

案例二中醫(yī)院同意病情危重的患者請假回家，雖然向患方反復(fù)交代相關(guān)風(fēng)險，并讓患方簽字表示自愿承擔(dān)一切后果，但是經(jīng)司法鑒定，法院認(rèn)定醫(yī)院的行為違反了住院病人管理規(guī)定，對于病重患者同意回家治療，對患者病情控制不利，存在過錯，該過錯行為與患者的死亡之間存在輕微因果關(guān)系。

住院治療，包含了對患者的住院、診斷、治療、休息和靜養(yǎng)等內(nèi)容，住院患者之所以進(jìn)行住院治療，正是因為病情的需要。從原則上來講，住院患者是不允許離開醫(yī)院的，對于患者請假離院，作為醫(yī)療機構(gòu)，絕不能簡單的讓患者簽署“請假條”來規(guī)避自己應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。醫(yī)院同意患者的”請假“，就視為對患者離院的準(zhǔn)許，一旦患者離院后發(fā)生病情變化，醫(yī)院就很難完全免責(zé)。

另外，有醫(yī)務(wù)人員提出，醫(yī)院無權(quán)限制患者的人身自由，不能強制患者留院，遇到患者堅決要求離院的情況如何處理？這種情況下，建議參照案例一中醫(yī)療機構(gòu)的做法，對住院患者加以勸阻，告知患者目前的病情和身體狀況不適宜離院，并告知其相應(yīng)的風(fēng)險，與患者簽署《勸阻住院患者外出告知書》。如患者拒絕簽署，應(yīng)當(dāng)保留告知的證據(jù)。在日常護理中，對要求離院的患者重點加以關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)患者私自離院，應(yīng)當(dāng)盡快聯(lián)系患者或者其近親屬，要求患者返院并告知私自離院的風(fēng)險，保留通話錄音。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）

?住院患者離院的情形、后果與思索

?患者擅自“跑出醫(yī)院”后跳樓摔傷，這事該怪誰？

?患者因藥物過敏致死，醫(yī)院要承擔(dān)全部責(zé)任？