翻譯：邱晨輝 編輯：王帥

（續(xù)）

結(jié)果

        在最早的報告中，AKI與COVID-19死亡率增加之間的關(guān)聯(lián)是明顯的?，F(xiàn)在人們普遍認(rèn)為，即使是輕微的AKI(1期)也會增加死亡風(fēng)險，并且隨著AKI嚴(yán)重程度的增加，風(fēng)險也會增加。隊列研究顯示，所有AKI患者的住院死亡率約為40% ，ICU患者的住院死亡率增加到62%。COVID-19中AKI的歸因死亡率尚未得到很好的表征，目前尚不清楚AKI在死亡風(fēng)險中發(fā)揮何種程度的致病作用，或僅反映疾病嚴(yán)重程度。Morieri等人最近的一項研究表明，在非ICU環(huán)境下(即患者臨床惡化到ICU入院點(diǎn)之前)，AKI與死亡率增加獨(dú)立相關(guān)，并得出因果關(guān)系。然而，有許多潛在的混雜因素，AKI對死亡風(fēng)險的確切貢獻(xiàn)將不可避免地取決于具體情況，包括對臨床醫(yī)生決策的影響。

        除死亡外，腎功能恢復(fù)或CKD的進(jìn)展是AKI最重要的結(jié)局。然而，腎臟恢復(fù)的數(shù)據(jù)在研究中往往不完整或缺失，通常是由于缺乏隨訪時間，因此在薈萃分析中沒有描述。來自作者所在醫(yī)院系統(tǒng)的結(jié)果顯示，只有少數(shù)(40.2%)患者在第7天恢復(fù)了腎功能，大多數(shù)患者要么復(fù)發(fā)(14.1%)，要么患有持續(xù)性AKI(45.6%)，并發(fā)展為急性腎病(AKD)。AKD的危險因素包括高血壓、心血管疾病和CKD。

        然而，出院時，大多數(shù)幸存者(74-84%)，甚至是ICU住院的幸存者，顯示出腎功能的生化恢復(fù)。發(fā)展為3期AKI和/或急性腎臟疾病的患者出院后不能恢復(fù)的風(fēng)險明顯更高。此外，出院時未解決腎損傷的患者在出院后10個月的死亡風(fēng)險顯著增加。

        一些研究試圖進(jìn)一步確定出院后COVID-19誘導(dǎo)的腎損傷的長期后遺癥。一項大型隊列研究納入了來自退伍軍人健康管理局的89216名COVID-19患者，他們是COVID-19的30天幸存者，發(fā)現(xiàn)與對照組(無COVID-19)相比，這些患者未來發(fā)生AKI、eGFR下降(超過30-50%)和終末期腎病的風(fēng)險增加。雖然患者因AKI住院和/或住進(jìn)ICU的風(fēng)險更高，但即使因COVID-19住院但沒有明顯AKI的患者也存在GFR下降的風(fēng)險。這些結(jié)果與中國先前的報道一致，即感染時eGFR正常的患者中有13%在6個月隨訪時eGFR降低。這些長期結(jié)果可能是文獻(xiàn)中廣泛描述的亞臨床腎損傷的結(jié)果，并強(qiáng)調(diào)了監(jiān)測尿液分析結(jié)果和實驗室生化的重要性。然而，COVID-19腎損傷的機(jī)制也有可能導(dǎo)致更糟糕的長期結(jié)果，因為研究表明，在比較COVID-19相關(guān)AKI與非COVID-19相關(guān)AKI時，前者eGFR下降更大。這可能與COVID-19相關(guān)急性腎損傷的總體嚴(yán)重程度較高一致，包括RRT的需求更大、使用和持續(xù)時間更長。

        非住院患者的eGFR下降風(fēng)險尚不清楚。盡管這項包括未住院退伍軍人的研究顯示，與對照組相比，感染COVID-19的風(fēng)險雖小但顯著增加，但這一結(jié)果在德國的另一項單獨(dú)隊列研究中沒有得到重復(fù)，該研究主要包括SARS-CoV2感染的成年人。

        正如預(yù)期的那樣，eGFR的6個月和12個月的下降程度與入院時的AKI嚴(yán)重程度相對應(yīng);AKI 1、2、3期分別下降6.02%，15.99%、17.79%。

        同樣重要的是要考慮到，對于長期、嚴(yán)重和復(fù)雜病情入院的患者，由于肌肉量的減少導(dǎo)致計算出的eGFR-肌酐的虛假升高，血清肌酐為基礎(chǔ)的eGFR的真實下降水平可能被低估。然而，在針對腎功能的COVID-19研究中，這一重要因素并未得到廣泛考慮，因此，在COVID-19期間和之后，腎臟疾病的負(fù)擔(dān)可能比人們所認(rèn)識的要大，特別是在經(jīng)歷了更嚴(yán)重疾病的患者中。

治療

        治療COVID-19急性腎損傷的療法可分為支持措施和藥物治療。支持治療需要保持適當(dāng)?shù)捏w液平衡。針對COVID-19的藥物治療，包括抗病毒藥物和免疫抑制劑以及RRT。

        自大流行開始以來，COVID-19的液體治療模式發(fā)生了重大變化。一些小組最初主張早期負(fù)平衡與保守液體復(fù)蘇策略，這是基于對非COVID-19 ARDS患者的治療。然而，這種方法忽略了COVID-19患者通常沒有休克和非呼吸器官衰竭，因此不太可能接受積極的液體復(fù)蘇。相比之下，COVID-19患者可能更容易脫水，因為他們無法輕松獲取或吸收口服液，并且液體損失增加。然而，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，在COVID-19患者中，當(dāng)液體過負(fù)荷發(fā)生時，同樣對腎臟有害，這種風(fēng)險在病情較重的患者中可能更為明顯，因此在ICU中，COVID-19患者的液體正平衡與不良結(jié)局相關(guān)，包括AKI進(jìn)展。因此，建議在COVID-19中采用個性化的液體治療方法。除此之外，在缺乏相反證據(jù)的情況下，管理COVID-19 AKI的原則與其他情況下的AKI相同。

        COVID-19的藥物管理，如抗病毒藥物和免疫抑制劑，理論上應(yīng)通過減少疾病進(jìn)展來降低AKI的風(fēng)險。幾乎沒有證據(jù)表明當(dāng)時最常用的抗病毒藥物瑞德西韋與AKI發(fā)病率降低有關(guān)，而最近的藥物警戒研究反而表明發(fā)病率升高。目前瑞德西韋未用于eGFR<30患者，這是由于環(huán)糊精衍生物磺基丁基醚- β -環(huán)糊精的理論風(fēng)險不斷累積，盡管這種風(fēng)險可能被夸大了。在大流行早期使用的其他具有假設(shè)抗病毒作用的藥物，如阿奇霉素、洛匹那韋/利托那韋和羥氯喹，沒有顯示出RRT進(jìn)展的減少。

        相比之下，平臺恢復(fù)試驗表明，使用地塞米松和后來在使用地塞米松背景下使用托珠單抗都會減少RRT。雖然觀察性研究顯示了不同的結(jié)果，一些研究描述了使用地塞米松患者腎功能惡化的風(fēng)險增加，一些研究描述了風(fēng)險降低，但這些研究非常容易受到納入偏倚的影響，大型隨機(jī)對照試驗的結(jié)果仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。盡管RECOVERY試驗發(fā)現(xiàn)，卡西瑞維單抗和依德維單抗聯(lián)合使用可降低血清陰性患者28天的死亡率，但腎臟替代治療的接受量似乎沒有減少。也沒有證據(jù)表明恢復(fù)期血漿可降低死亡率或RRT進(jìn)展。

        RRT的高使用率是大流行早期階段的一個特征，這可能是由于人們希望解決液體過量和緩解疾病嚴(yán)重程度。然而，隨著時間的推移，這些比率已經(jīng)下降，這可能是由于成熟的臨床治療共識、新的治療方法和護(hù)理過程的改進(jìn)。ISARIC CCP-UK研究和重癥監(jiān)護(hù)國家審計和研究中心的數(shù)據(jù)顯示，RRT的使用在2020年4月達(dá)到頂峰,,這表明在ICU中使用RRT穩(wěn)步從年初的26.8%下降至2022年的14.1%(表1)。在全球范圍內(nèi)的所有住院患者中，COVID-19患者的RRT患病率約為9%，在ICU住院患者中為19%。開始接受RRT的患者死亡風(fēng)險顯著增加，接受RRT的患者中高達(dá)67%結(jié)局仍然死亡。然而，考慮到COVID-19患者絕大多數(shù)RRT都發(fā)生在多器官衰竭的情況下，84 - 95%接受RRT的患者同時接受機(jī)械通氣，這樣的結(jié)果并不意外。在需要RRT的AKI的患者中，8-33%的需要持續(xù)透析患者在出院時，高達(dá)52%的人肌酐高于基線1.5倍。目前尚不清楚這些患者中有多大比例的人能夠長期恢復(fù)腎功能。

總結(jié)

        盡管對COVID-19急性腎損傷的研究在過去幾年中取得了顯著和迅速的進(jìn)展(如圖1所示)，但仍存在許多不確定性。其中最大的影響是COVID-19對未來腎臟健康和CKD發(fā)展的長期影響。COVID- 19入院人數(shù)眾多，導(dǎo)致嚴(yán)重急性腎損傷住院病例數(shù)量大幅增加，早期證據(jù)表明，其中許多患者將發(fā)展為CKD。因此，迫切需要對長期結(jié)果進(jìn)行研究，以探索對未知的COVID-19大流行的后果。此外，未來還可能出現(xiàn)COVID-19疫情，在此背景下更好地理解和管理AKI將是改善短期和長期結(jié)果的重要組成部分。（完）