(十一)咳血

例一李XX，男，74歲：初診日期：1974年12月17日?；颊呖妊?jīng)久不愈已四月余。經(jīng)胸透排除肺癌和肺結(jié)核，原有輕度肺氣腫。目前咳不甚劇，前晚曾咯出鮮血十余口，痰如白沫，有時(shí)左脅隱痛，口干，動(dòng)則氣急，飲食二便均正常。舌苔薄，脈弦。辨證：肝火犯肺，肺絡(luò)受傷。治法：清肺平肝，化瘀和絡(luò)。方藥：瀉白散合黛蛤散加味。桑白皮12克地骨皮12克北沙參9克杏仁9克桃仁4．5克丹皮9克赤芍9克制川軍4．5克黃芩9克炙蘇子12克黛蛤散12克(包煎)12月24日(二診)，咯血已止，脅痛亦減，咯痰不爽，納食如常，舌苔薄，脈弦。仍與清肺平肝，滋陰寧絡(luò)之法。原方去桃仁，加瓜蔞皮9克、麥冬9克，再進(jìn)6劑。12月31日(三診)；十余日來(lái)來(lái)見(jiàn)咯血，但左脅偶有牽痛，咳已少，鼻燥，二便正常。苔薄膩，脈弦。再擬清養(yǎng)氣陰，潤(rùn)肺化痰以善其后。北沙參9克桑白皮9克地骨皮9克黃芩9克杏仁9克冬瓜子12克絲瓜絡(luò)6克赤芍9克炙遠(yuǎn)志4．5克(《黃文東醫(yī)案》)

例二田XX，男，27歲，初診日期：1976年6月10日。咳嗽，吐白粘痰。十天前突然咳血，滿口皆血。隨后痰中帶血點(diǎn)、血絲。有時(shí)痰血相混?？诟?，咽干，時(shí)有胸痛。舌質(zhì)紅，少苔，脈沉，至數(shù)正常?！孀C：肺氣失宣，咳傷肺絡(luò)。治法：宣肺化痰，理氣止血。方藥：桔梗6克貝母10克紫菀10克橘紅6克炙杷葉6克瓜蔞10克麥冬10克百部10克甘草5克茜草6克阿膠10克藕節(jié)10克仙鶴草12克地骨皮12克桑葉12克竹葉6克6月14日(二診)：上方服4劑，咳嗽，痰中已無(wú)血，晚間咽干，胸痛減輕，頭暈愈。下午手燒，腰困，脈沉弱，仍遵上法。方藥：桔梗6克貝母10克杏仁10克紫菀10克橘紅6克炙杷葉6克瓜蔞仁12克麥冬10克百部10克蘇子6克茜草6克地骨皮10克甘草5克沉香6克丹皮6克桑葉10克6月18日(三診)；服上方4劑，再未咳血，胸痛好轉(zhuǎn)。只有勞動(dòng)時(shí)覺(jué)輕微疼痛?？忍蛋渍?，咽干，盜汗，小便頻數(shù)，手燒，腰困。脈仍沉弱。治宜滋補(bǔ)肺腎，化痰止嗽，輔以斂汗。上方改橘紅為10克，瓜萎仁10克，地骨皮12克，加遼沙參10克，五味子5克，菟絲子15克，杜仲12克，煅龍骨10克，煅牡蠣10克，浮小麥18克，枸杞子10克，去蘇子、杏仁、紫菀、炙杷葉，茜草，沉香，桑葉，水煎服。6月28日(四診)；上方加減服6劑，胸痛輕微，咳嗽痰少而粘，盜汗止，小便次數(shù)減少，但尿時(shí)仍痛，手心還燒，腰困。脈沉弱。上方加知母10克，桑葉10克，地骨皮改為21克，繼服6劑，諸證漸安。(《張子琳醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選輯》)[評(píng)按]咳血系指由肺經(jīng)氣道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中帶血，或純血鮮紅間夾氣泡的病證。多因外感風(fēng)熱燥氣或內(nèi)傷情志，直接或間接傷及肺絡(luò)所致。

例一系因肝火犯肺傷及肺絡(luò)而咳血。肝火偏旺，陰虛火擾，灼傷肺絡(luò)，故見(jiàn)咳血。肝脈布于兩脅，脈絡(luò)瘀滯，癥現(xiàn)脅肋引痛。治以平肝清肺，化痰和絡(luò)。方用黛蛤散，瀉白散加化瘀藥，證治較為合拍。方中黛蛤散清肝化痰，瀉白散瀉肺清熱，桃仁、赤芍等活血化瘀，大黃化瘀清熱、推陳致新，肝火得平，肺氣肅降，瘀熱下行。此案見(jiàn)血而不用止血藥，咳血能自止者，乃審證、求因、治本三者相結(jié)合之妙。

例二為痰血相兼，或痰中帶有血絲、血點(diǎn)。蓋肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，風(fēng)熱燥邪傷肺，則咳痰膠粘不爽，震傷肺中絡(luò)脈而致咳血。治以祛除外邪，止嗽止血、潤(rùn)肺化痰之法。標(biāo)本兼顧，構(gòu)思周密，療效頗佳。

(十二)吐血

例一鮑姓，女。旰脾不和，濕熱交蒸，更兼平素善怒，飲食不節(jié)，久而邪氣聚當(dāng)胃脘，遂致胃痛發(fā)作之時(shí)，痛如刀割，脘中燔熱，吞酸，滿悶，懊（忖-寸+農(nóng)）作吐，有時(shí)吐物中伴有血出，大便秘結(jié)而黑，舌苔垢膩，經(jīng)XX醫(yī)院檢查，診為“十二指腸潰瘍”合并“胃出血”，病。脈弦緊而滑，兩關(guān)位獨(dú)盛，亟宜鎮(zhèn)肝和胃，行氣止痛，搜肅濕熱以內(nèi)消之。石決明(生研先煎)24克青竹茹12克臺(tái)烏藥9克鹽橘核12克龍膽草(酒炒)9克旋復(fù)花(布包煎)12克生赭石12克藕節(jié)?枚煨粉葛根1。5克水制甘草1．5克藿香梗9克陳皮6克焦梔子9克土炒焦白芍4．5克檳榔炭(醋炒)4．5克炒枳殼6克醋軍炭4．5克川郁金(生白礬水浸)9克蘇合香丸1粒(沖服)犀黃丸6克(沖服)共診9次，服藥21劑，然后改配丸藥，服兩料后疾病痊愈。(孔嗣伯介紹；孔伯華先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介，《中醫(yī)雜志》7：5，1962)

例二肖XX，男，40歲。經(jīng)常胃脘當(dāng)心而痛，胸膈痞脹，頭昏目眩，耳鳴心悸，自汗失眠，少氣不足以息，背惡寒，面色皓白。診視脈虛弦無(wú)力，舌質(zhì)淡紅，數(shù)次大量吐血，大便溏黑，困倦異常。此因胃絡(luò)大傷，脾失統(tǒng)血之職，上溢未盡，流于腸間。法當(dāng)益氣攝血，仿景岳大補(bǔ)元煎意。炙黃芪10克西黨參10克淮山藥10克炒棗仁10克熟地黃10克北五味3克當(dāng)歸身10克北枸杞10克云茯神7克山萸肉?克炙遠(yuǎn)志3克廣陳皮3克炙甘草5克復(fù)診；連服10劑，血止汗收，夜能安寐，胃納增進(jìn)，大便轉(zhuǎn)黃，更益心脾。按上方去地黃、五味，加蒸于術(shù)7克，龍眼肉10克。服至10余劑，胃痛全止，面色華潤(rùn)，精神振復(fù)。(《李聰甫醫(yī)案》)[評(píng)按]吐血多由胃中出血，從口腔吐出于外。若血嘔出，則名嘔血。吐血與嘔血臨證往往不易嚴(yán)格區(qū)分。本證多因胃中積熱，或肝郁化火傷于陽(yáng)絡(luò)所致。由于失血量多也可見(jiàn)亡血?dú)饷?、氣血兩虛等證。

例一證屬肝脾不和、濕熱交蒸，胃中燔熱而致吐血，大便秘結(jié)而黑。治以鎮(zhèn)肝和胃，搜肅濕熱?？资险J(rèn)為；“肝陽(yáng)過(guò)強(qiáng)則胃氣被遏……殊不知破雖在胃；而其源在肝也，倘徒治胃而不治肝，為舍本逐末，安望其痊?！?/span>

例二數(shù)次大量失血以致血脫，治以益氣攝血，更益心脾以善其后。大凡血證后期，肝脾血虧，心營(yíng)失養(yǎng)而無(wú)虛火上炎者，均可施以益氣固脫之法。

(十三)便血

例一張X，男，50歲。大便下血，時(shí)發(fā)時(shí)止，歷四、五年。近期發(fā)作甚劇，血色鮮而量多，日五、六次肛門(mén)墮脫，頭暈眼黑，氣短心跳，食不甘味，面色蒼白，身疲，神倦，脈微無(wú)力，經(jīng)過(guò)二月余。此癥為直腸肛門(mén)出血，或因內(nèi)痔發(fā)展所致。乃身體素虧，氣血運(yùn)行不周，胃腸郁熱，大便時(shí)常燥結(jié)，糞毒無(wú)由排泄，迫血下行，瘀潴腸內(nèi)，灌注既滿，一瀉而下，暫時(shí)出血，血止不久，復(fù)瘀又傾，如此循環(huán)不已，一若瘺管形成，是以數(shù)年間時(shí)發(fā)時(shí)止所由來(lái)也。若不標(biāo)本兼顧，仍慮不覺(jué)再發(fā)，急以止血清熱，補(bǔ)中益氣之晶為治。別植參6克煎濃汁分二次兌服炙黃芪18克漂白術(shù)9克杭白芍9克(柴胡4。5克同炒)黑升麻3克黑芥穗6克炒地榆9克炒槐米9克廣皮炭6克當(dāng)歸身9克黑山梔6克炒枳殼6克陳阿膠9克(另溶分二次兌服)炙甘草4．5克二診：服3劑，血止，大便已復(fù)正常，日一次，頭暈心跳，氣短目黑，面色蒼白如雪。亟需調(diào)補(bǔ)，繼續(xù)常服，以防復(fù)發(fā)。吉林參9克另煎濃汁分二次兌服野于術(shù)9克云茯苓神各9克山萸肉(炒)9克龍眼肉15克當(dāng)歸身9克大熟地9克淮山藥15克炙綿芪24克遠(yuǎn)志(炒)9克廣木香3克鹿角膠9克(另溶分二次兌服)五味子(打)9克炙甘草3克(施稚墨等整理：施今墨醫(yī)案，《中醫(yī)雜志》5：328，1958)

例二王XX，男，21歲，未婚?；颊咭荒昵霸嘉竿矗阊?，經(jīng)XX醫(yī)院診治，病情有所轉(zhuǎn)好，但未徹底治愈。五天前突發(fā)胃病，大便下血甚多，經(jīng)治便血未止，精神極度疲乏，前來(lái)本院治療。現(xiàn)癥：面色蒼白，唇甲無(wú)華，神疲肢倦，萎靡不振，飲食不思，心悸，失眠，眩暈，夜晚口干，胃脘不甚痛，或只感有時(shí)微痛，大便黯黑如柏油，大便隱血試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性（++++），舌質(zhì)淡，苔白燥，脈弦大而無(wú)力。辨證：便血多次，氣血已虛，此次下血日久未止，氣血耗損更甚，察其面白唇淡，神疲肢倦，眩暈，心悸等癥，純屬一派虛象，脈大無(wú)力，大便色黑，乃氣血虛失統(tǒng)攝之征，便血而胃痛不甚乃邪少虛多之候。冶法：益氣補(bǔ)血，養(yǎng)血止血為法。方藥；參芪四物湯加減。潞黨參24克北綿芪15克生熟地各12克杭白芍9克當(dāng)歸身9克側(cè)柏葉15克粉丹皮6克阿膠9克(沖服)地榆炭9克酸棗仁9克炙甘草4．5克二診：服上藥2劑，肉眼便血不顯，大便顏色轉(zhuǎn)黃，大便隱血試驗(yàn)㈩，精神轉(zhuǎn)佳，諸癥顯減，處理擬按上服原方，繼續(xù)服2劑(每日一劑)。三診：20天之后患者來(lái)就診，告知上次便血服二診藥后，諸癥消失，便血巳止，因事回鄉(xiāng)，停止服藥。兩天前因飲食關(guān)系，昨日復(fù)視大便色黑，稀溏不成形，但精神尚好，食欲稍減，口干不欲飲水，虛煩不眠，舌邊紅，舌苔白，左脈弦大，右脈呈弱，睽度脈癥，擬血虛肝熱，氣虛脾寒之候，治以養(yǎng)血清熱、益氣溫中為法，仿黃土湯加減。生地15克杭芍9克黑地榆9克潞黨參15克炮姜炭3克阿膠9克(沖)伏龍肝12克(荷葉包煎)炙草3克每日1劑，連服3天。服藥后，大便顏色轉(zhuǎn)黃、成形，再服二劑，大便正常，便血消失，大便隱血試驗(yàn)(—)。囑其注意日常生活、飲食調(diào)理，繼續(xù)服藥?kù)柟摊熜?，以防?fù)發(fā)。(肖熙；胃出血治案，《新中醫(yī)》2；18，1978)[評(píng)按]凡在大便前后下血，或單純下血統(tǒng)稱便血。《金匱要略》有遠(yuǎn)血，近血之分。《臨證要訣》云，“血清而色鮮者為腸風(fēng)，濁而黯者為臟毒。”便血多因脾虛不攝或濕熱下注大腸，損傷陰絡(luò)而致。

例一病程已久，便血色鮮量多，正虛邪實(shí)，急以止血清熱、補(bǔ)中益氣，標(biāo)本兼顧，扶正與祛邪兼施，血止后正氣仍未復(fù)，繼以調(diào)補(bǔ)之劑常服，較為穩(wěn)妥。

例二證屬遠(yuǎn)血，由于失血過(guò)多而氣血雙虧，治以氣血雙補(bǔ)，以期獲氣充攝血，養(yǎng)血止血之效，較為貼切。

(十四)蓄血證

例一某，女，年未二十，體頗羸弱，一日外出市物，驟受驚嚇，歸即發(fā)狂，逢人亂毆，力大無(wú)窮?！∫哑甙巳找樱袢匀绻省?jīng)事二月未行?！}沉緊，少腹似脹，……此蓄血證也，下之可愈。遂疏桃核承氣湯與之。桃仁30克生軍15克芒硝6克炙甘草6克桂枝6克枳實(shí)9克翌日問(wèn)之，知服后下黑血甚多，狂止，體亦不疲，且能啜粥，見(jiàn)人羞避不出，乃書(shū)一善后之方與之，不復(fù)再診。(曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》)

例二某，男。少腹脹痛，小便清長(zhǎng)，且目不識(shí)物，論證確有蓄血，而心竊疑之。乃姑投以桃核承氣湯，服后片時(shí)即下黑糞，而病證如故。再投二劑，加重其量，病又依然，心更驚奇，因思此證若非蓄血，服下藥三劑，亦宜變成壞病，若果屬是證，何以不見(jiàn)少差，此必藥輕病重之故也。時(shí)門(mén)人章次公左側(cè)，曰：與抵當(dāng)丸何如?余曰：考其證，非輕劑可瘳，乃決以抵當(dāng)湯下之。服后，黑糞挾宿血齊下。更進(jìn)一劑，病者即能伏榻靜臥，腹脹平，痛亦安。知藥已中病，仍以前方減輕其量，計(jì)蝱蟲(chóng)6克，水蛭4．5克，桃仁15克川軍15克。后復(fù)減至蝱蟲(chóng)、水蛭各1．2克，桃仁，川軍各4．5克。由章次公調(diào)理而愈。后更詢諸病者，蓋嘗因勞力負(fù)重，致血凝而結(jié)成蓄血證也。(曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》)[評(píng)按]蓄血證為《傷寒論》“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱”所出現(xiàn)的證候。內(nèi)熱郁結(jié)下焦膀胱，熱盛血瘀者，其人如狂。

例一即為蓄血發(fā)狂案，患者經(jīng)事二月未行，脈沉緊，少腹似脹，因系受驚而發(fā)，故無(wú)外邪可知，'但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，《傷寒論》原方加枳實(shí)以消痞破結(jié)，助通之力，藥后下黑血甚多，狂止，體亦不疲。雖用重劑破瘀攻下之晶，而體仍不疲者，乃病者體弱不甚，而藥復(fù)適中病也，即使體氣過(guò)虛，或藥量過(guò)劑，以致下后疲憊者，慎勿驚惶失措，仍可用補(bǔ)劑以調(diào)之。

例二為男子蓄血。蓄血一證多見(jiàn)于女子，男子殊為罕見(jiàn)。因其少見(jiàn)而識(shí)證尤當(dāng)精確，否則斟酌攻法，舉棋難定，反能貽誤病機(jī)。始用桃核承氣湯而病重藥輕，后以抵當(dāng)湯下之乃瘥，述案詳明，頗堪玩味。

(十五)驚悸、怔忡

例一鐘X，驚悸成病，精神恍惚，耳聾，不能言語(yǔ)，上肢微顫，舌紅少苔微干，脈沉細(xì)數(shù)。辨證：陰虛血熱，擾及神明。治法：寧心鎮(zhèn)肝，清熱育陰。方藥：朱茯神12克橘紅4．5克竹茹9克玄參9克蓮子心4。5克龍齒9克川貝母4．5克丹參9克郁金4．5克杭菊花9克夏枯草9克生鐵落90克(煮水煎藥)服后能言語(yǔ)，諸證悉減，再診加遠(yuǎn)志、犀角，生地，去夏枯草，后以柔肝熄風(fēng)鎮(zhèn)驚之法，調(diào)理而愈。(《沈紹九醫(yī)話》)

例二許XX，男，41歲，已婚，1957年5月20日入院。頭暈打呃，胃脘不適已月余，1965年12月6日中午突然發(fā)熱，頭暈耳鳴，聽(tīng)力減退，胃脘部有跳動(dòng)感，掣引頭胸，氣上沖咽喉，飯后尤甚，腹鳴漉漉有聲，動(dòng)則心悸加劇，眠食欠佳，疲乏無(wú)力。曾經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，診為神經(jīng)官能癥。舌苔黃厚膩，口有臭味。方藥；桂枝15克白術(shù)12克澤瀉9克代赭石12克茯苓12克甘草6克上方?劑后，心悸胃納正常，后服理中丸，調(diào)養(yǎng)月余，恢復(fù)正常。(盛國(guó)榮，關(guān)于運(yùn)用桂枝的體會(huì)，《廣東中醫(yī)》6：10，1958)

例三劉XX，女，28歲。1960年患感冒，醫(yī)者用麻桂重劑發(fā)汗，汗后遂漏不止，神虛怯，觸事怔忡不寧，常欲閉戶獨(dú)處，或時(shí)悲傷欲哭，惟飲食尚可，隨因調(diào)養(yǎng)失宜，續(xù)見(jiàn)頭痛暈，怔忡，健忘，失眠諸證。診為神經(jīng)官能癥。曾經(jīng)治療，久病不愈，就診時(shí)，面如蒙塵，頭暈難舉，兩目昏蒙(一目原有星翳)，怔忡耳鳴，夢(mèng)寐不安，口苦，腕悶，時(shí)欲嘔惡，脈弦滑，苔濁而膩，情緒不樂(lè)，言出淚下。辨證：濁痰入擾，痰濁不去，清陽(yáng)不升。治法：舒郁降痰。方藥：溫膽湯加味。京半夏9克茯苓9克枳實(shí)、郁金、竹茹各6克膽南星、陳皮各4．5克甘草3克建菖2．4克服十余劑，頭暈痛減輕，苔稍退，仍覺(jué)嘈雜怔忡不寧，煩熱不寐，脈仍弦滑有力，仍用前方加丹皮4，5克，白芍9克，炒棗仁12克，再服七劑，飲食睡眠正常，苔已退，脈較前和緩，惟早起眩暈，觸事易驚，恐邪去正虛，神虛舍空，余痰仍有入擾之機(jī)，仍與溫膽湯加丹參12克，遠(yuǎn)志4．5克、龍眼肉5枚、炒棗仁12克，連服——月，病遂痊愈。(歐陽(yáng)锜：治療神經(jīng)官能癥的體會(huì)，《浙江中醫(yī)雜志》5：11，1964)[評(píng)按]驚悸，怔仲，系指自覺(jué)心動(dòng)不安，心搏數(shù)疾的病證，常兼見(jiàn)驚恐慌亂、不能自主等癥。二者尚有程度輕重之別，驚悸多由外因引起，如突受驚嚇，或惱怒而發(fā)，一般證勢(shì)較輕，全身情況良好；怔忡多由內(nèi)因而致，外無(wú)所驚而心中儋儋，稍勞即發(fā)，證勢(shì)稍重，全身情況也較差。驚悸日久可以發(fā)展為怔忡。臨床以此病為苦者頗多。但又以西醫(yī)所稱之神經(jīng)官能癥更為常見(jiàn)，屬于心血管病癥者，也占有一定的比例。

例一驚悸為病，上肢微顫，屬情志之疾，心無(wú)所主，肝風(fēng)欲動(dòng)，舌紅少苔微干，脈細(xì)數(shù)，內(nèi)熱傷陰之故，治以寧心鎮(zhèn)肝，清熱育陰，因其神情恍惚，恐痰熱內(nèi)閉，略加橘紅、竹茹，川貝母、郁金等祛痰開(kāi)透之晶，以防患于未然。

例二證屬心陽(yáng)不振、水飲上逆，故見(jiàn)氣上沖、腹鳴漉漉，動(dòng)則心悸加重等癥。方用苓桂術(shù)甘湯加味，振奮心陽(yáng)、益氣行水鎮(zhèn)逆，藥味少而治效專(zhuān)。

例三屬怔忡范圍，因過(guò)汗傷及心陰，故見(jiàn)神怯怔忡不寧，又因調(diào)治失宜，而過(guò)用補(bǔ)氣養(yǎng)血，反助紂為虐。病雖源于損而非心脾兩虛之候，實(shí)乃痰濁為患，濁痰不去，清陽(yáng)不升則難速愈，故以溫膽湯加味，舒郁降痰，待痰去濁清，癥現(xiàn)神虛舍空之象，續(xù)用調(diào)補(bǔ)心脾之劑，以固其本。

(十六)不寐

例一田XX，男，成年，初診日期：1958年4月17日。水火不濟(jì)，引動(dòng)肝陽(yáng)上亢，失眠多夢(mèng)，頭痛偏左，法當(dāng)滋水濟(jì)火，平肝潛陽(yáng)。大生地12克天麥冬各9克細(xì)石斛9克珍珠母18克(先煎)煅龍齒12克(先煎)辰茯神9克炒棗仁9克夜交藤12克夜合花6克炒杭菊9克嫩鉤藤9克(后下)炒丹皮4．5克(胡建華等整理：程門(mén)雪院長(zhǎng)學(xué)術(shù)淵源與成就，《中醫(yī)雜志》10：19，1979)

例二徐X，女性。大病之后，孕經(jīng)數(shù)月，血分自當(dāng)不敷，肝家榮養(yǎng)較差，氣痞愈后，仍存余蒂，脈象弦滑而細(xì)數(shù)，姑予滋柔和化以暢生機(jī)。生牡蠣(包先煎)12克旋覆花(包煎)9克淡蓯蓉9克桑上寄生15克生赭石9克大麻仁9克生鱉甲(先煎)9克清半夏4．5克炒枳殼實(shí)各2．4克芡實(shí)米(鹽水炒)9克鹽知柏各9克蓮心(朱拌)6克首烏藤18克烏藥6克藕30克據(jù)來(lái)函云“服15劑，頭暈減，心下悸、失眠俱轉(zhuǎn)輕”，是以改擬膏方調(diào)理。處方按原方量，加兩倍，增入焦棗仁6克，炒遠(yuǎn)志18克、血琥珀15克，濃煎煉蜜收膏，每早晚各服一匙，約9克許，白開(kāi)水化服。(孔嗣伯整理：孔伯華醫(yī)案，《中醫(yī)雜志》8：547，1956)

例三沈X，女，56歲，初診日期：1965年7月18日。失眠經(jīng)久不瘥，已逾五載。轟熱上升，兩目干澀，心悸不寧。脈虛弦，當(dāng)以半夏秫米、黃連阿膠合溫膽湯三方出入之。仙半夏6克(杵)北秫米12克<包)大生地12克杭白芍6克珍珠母30克(先煎)靈磁石24克(先煎)小川連1．5克藕粉炒阿膠9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳實(shí)3克橘皮4。5克柏子仁12克7月21日(二診)，陽(yáng)蹺為病，膽失清寧，失眠經(jīng)久不瘥。兩目干澀，虛煩心悸，遇事驚慌，脈來(lái)虛弦。再以半夏秫米、黃連阿膠合溫膽湯三方并治之。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克靈磁石24克(先煎)小川連1．5克藕粉炒阿膠9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳實(shí)3克橘皮4．5克泡遠(yuǎn)志4．5克炒棗仁12克(研)3劑。7月25日(三診)；迭服半夏秫米、黃連阿膠合溫膽湯三方之后，經(jīng)久之失眠巳得安睡，心悸已寧，兩目重澀，脈小弦，再循前治。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克珍珠母30克(先煎)靈磁石24克霜桑葉9克黑芝麻12克小川連1．5克藕粉炒阿膠9克炒竹茹6克小枳實(shí)3克橘皮4．5克泡遠(yuǎn)志4．5克炒棗仁12克(研)3劑。7月28日(四診)：陽(yáng)能入陰，得半夏秫米之交通陰陽(yáng)，溫膽之寧膽化痰，黃連阿膠之清心養(yǎng)血，故經(jīng)久之失眠巳安然入睡，兩目重澀巳瘥，脈小弦，再以前法治之。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克霜桑葉9克黑芝麻12克滁菊花9克拌炒女貞子9克小川連1，6克藕粉炒阿膠9克白茯苓12克炒竹茹6克小枳實(shí)3克橘皮4．5克泡遠(yuǎn)志4．5克炒棗仁12克(研)S劑。嗣后，仍以上述方意，再適當(dāng)配蒼龍齒，朱燈芯、柏子仁、合歡皮、血琥珀等，以加強(qiáng)養(yǎng)心安神作用，調(diào)治一月而收功。1975年3月隨訪，睡眠良好，十年來(lái)未復(fù)發(fā)。(《內(nèi)科臨證錄》陳道隆醫(yī)案)

例四XXX，男，40歲，初診日期：1962年12月。失眠、多夢(mèng)心悸，偏頭痛，耳鳴，為時(shí)較久。常服用解痛片及巴比妥一類(lèi)鎮(zhèn)痛安眠藥，但至今仍時(shí)時(shí)發(fā)作。胸腹脹悶，間或作痛，午后為甚。睡眠之中常有鼻阻塞，呼吸不利感。目瞀花，咽干。最感痛苦者，為大便不正常已久，堅(jiān)實(shí)為多，溏瀉較少，每日一、二次或二、三日一次?？诔?，時(shí)有泛酸。小溲次頻而滴瀝不盡，時(shí)感疲倦軟乏，要求冬令進(jìn)補(bǔ)。經(jīng)診其舌苔微黃而厚，尤其于舌根部，脈細(xì)勁。辨證：胃有燥火，肺胃津傷。治法：降胃為主，甘涼濡潤(rùn)。方藥：太子參60克麥冬90克北沙參90克杏仁(去皮尖)90克白芍60克金石斛90克玉竹60克茯神120克火麻仁60克焦六曲60克澤瀉60克白扁豆60克知母60克烏玄參90克北秫米120克川貝母15克生甘草30克生地黃120克紅棗90克阿膠60克龜板膠60克蜜500克，冰糖250克收膏。服上膏方后，大便十分舒暢，已能每日一次，頭痛、失眠等癥，均輕減若失。(何任：胃腑以通為用，《新中醫(yī)》3：16，1979)

例五徐XX，壯年。患者操勞憂慮，心神交瘁，久之釀成失眠往往終宵不能合目。西藥治療可取眠數(shù)小時(shí)，然夢(mèng)魂顛倒，過(guò)后益增疲乏。今歲入夏以來(lái)，失眠變本加厲，歷經(jīng)醫(yī)治罔效，自8月14日起至今已達(dá)3夜還未入睡，頭腦懵懵，衣不知熱，食不知味，……面雖皓白而神采飛揚(yáng)，談笑自若，雙目隱隱現(xiàn)紅絲，脈象兩關(guān)均弦長(zhǎng)，舌邊有青紋。方藥：桃仁12克紅花9克當(dāng)歸9克川芎9克淮牛膝9克參三七9克大生地9克柴胡6克京赤芍9克炒枳殼6克炙甘草3克一劑后即夜臥貼然，連服15劑，未見(jiàn)再發(fā)。后此二月，復(fù)來(lái)求治，言旬日來(lái)又苦失眠，但不若前次之甚?！瓋申P(guān)仍弦，依然實(shí)證也，因有頭痛目赤，脅脹等肝火上炎癥象，改用龍膽瀉肝湯。方藥：黃芩9克龍膽草4．5克小生地9克澤瀉9克車(chē)前子9克生甘草3克柴胡6克黑山梔9克當(dāng)歸6克木通9克上方共服5劑而夜眠全安，肝火上炎癥象亦除。(孫幼立整理：范文虎先生失眠醫(yī)案一則，《中醫(yī)雜志》7：15，1963)[評(píng)按]不寐即一般所謂失眠，系指以經(jīng)常不易入寐為主的證候。多因思慮勞倦，損傷心脾；或心腎不交、陰虛火旺，肝陽(yáng)擾動(dòng)，或胃不和等因素而發(fā)病。

例一證屬水火不濟(jì)，肝陽(yáng)上亢，法當(dāng)滋陰與安神并用，涵肝木而潛浮陽(yáng)，標(biāo)本同治。

例二乃陰虛肝旺而致不寐。治以滋柔和化合清滋抑化，藥用精當(dāng)，療效尚佳。

例三素體營(yíng)陰虧損，且年逾五十，太沖脈衰，天癸竭，腎陰不足，肝陽(yáng)偏亢，肝氣郁結(jié)，膽氣不寧，諸證悉見(jiàn)，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，故用黃連阿膠湯清心養(yǎng)血，溫膽湯補(bǔ)心氣、寧膽怯，半夏秫米湯交通陰陽(yáng)，引陽(yáng)入陰。審證求因，合理使用復(fù)方是本

例取效之關(guān)鍵。

例四病程日久，兼癥頗多，然又以大便不利為突出癥狀，患者口臭泛酸，苔黃而厚，脈細(xì)勁，為胃有燥火，肺胃津傷之證。經(jīng)云“胃不和則臥不安”，故以降胃為主，棄用剛燥苦降下奪之晶，以甘涼濡潤(rùn)之劑，重在和胃，胃因和則臥而得安。

例五系因瘀血內(nèi)阻而致失眠。范氏辨瘀血證重視望診，凡見(jiàn)有雙目紅絲，舌邊有青紋者，乃瘀血之征?；颊唠家蛩紤]郁結(jié)日久，氣與血進(jìn)而為瘀，瘀血不去則眠終不安，故連投血府逐瘀湯而獲效，實(shí)乃對(duì)活血化瘀法應(yīng)用之發(fā)揮。兩月后復(fù)診時(shí)證見(jiàn)肝火上炎，正如柯韻伯所說(shuō)'肝火旺，則上走空竅，不得睡”，改用龍膽瀉肝湯而愈，是故同病異證而異治爾。

(十七)癲癇

例一張XX，男，40歲，門(mén)診號(hào)：89155。初診日期：1972年3月16日。(代訴)1966年間，患者因事思慮太過(guò)，久而成疾。初見(jiàn)精神抑郁，繼則出現(xiàn)一側(cè)頭重痛，心中煩熱，胸悶失眠，有時(shí)或喃喃亂語(yǔ)，或呆若木雞。1971年昏倒一次，曾在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)治療，服藥未效。因癥狀逐漸加重，遂由家人陪同來(lái)診。當(dāng)時(shí)患者表情淡漠，神態(tài)呆滯，不欲言語(yǔ)，心中煩熱，胸悶不適，頭痛失眠，須服安眠藥才能入睡，并見(jiàn)手顫，脅痛，牙痛，胃納欠佳，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)。診見(jiàn)脈數(shù)而沉實(shí)，舌苔霉醬色。辨證：痰火內(nèi)郁，擾亂心神。治法：清心除煩，消痰化濁。方藥：梔子豉湯加味；淡豆豉9克山梔子“克石菖蒲9克萊菔子9克桔梗9克橘皮6克紫金錠1．5克(沖服)3月20日(二診)：服上藥3劑后，患者自覺(jué)心胸舒暢，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，兩脅痛，頭痛均減，大便已通，尚見(jiàn)手顫，失眠，下午仍覺(jué)煩熱，脈數(shù)，苔霉醬色。前方已效，繼服3齊JJ。3月23日(三診)：患者上述各癥俱已日減，病有好轉(zhuǎn)，精神較開(kāi)朗，已能自述病情，脈轉(zhuǎn)弦數(shù)，舌苔灰黃，但痰火仍未全消，繼用消痰清熱法。方藥：山梔子15克膽南星9克枳實(shí)9克川厚樸9克淡豆豉9克．萊菔子9克瓜萎仁15克石菖蒲9克甘草6克S劑。3月27日(四診)：患者下午胸中仍煩熱，下半夜已能入睡，頭痛脅痛俱已消解，胃納轉(zhuǎn)好，脈舌如前。繼用前法而加重清心除煩之品。方藥：法半夏12克膽南星9克黃連3克竹茹9克枳實(shí)9克萊菔子9克川厚樸9克瓜蔞仁12克石菖蒲9克3劑。3月30日(五診)：患者精神好，睡眠安寧，各癥基本消失，惟覺(jué)時(shí)有頭脹，繼用前方加減，再服丸劑而愈。(劉赤選主治，何國(guó)良整理：癲證，《新中醫(yī)》2：25，1974)

例二湯XX，男，38歲。初診日期；1972年9月10日。因患血吸蟲(chóng)病，今春口服銻劑疑中毒，經(jīng)中西醫(yī)多次治療。半年以來(lái)，多次發(fā)作，每次發(fā)作約兩、三分鐘，痙攣咬牙，口吐白沫?；颊唧w格瘦長(zhǎng)，面容憂郁，六脈沉細(xì)，舌苔白膩，舌尖紅。胸脅苦滿，腹肌拘攣悸動(dòng)，頭痛甚劇，心慌，睡眠不安，二便如常。曾經(jīng)神經(jīng)科檢查診為癲癇。服多種西藥，雖能昏睡，但醒后頭痛更甚，近一個(gè)月來(lái)連續(xù)發(fā)作四次，發(fā)病前頭痛更劇，患者焦急驚怖。柴胡10克白芍10克黃芩5克制半夏5克黨參8克桂枝6克甘草6克龍骨9克生牡蠣9克鉤藤9克淮小麥30克大棗6枚生姜3片11月23日：服藥14劑后，頭痛大減，癲癇未發(fā)，略有心慌，夜夢(mèng)紛擾，原方再服14劑。12月10日癥狀均消失，原方略事加減，隨訪四年，未聞復(fù)發(fā)。(葉橘泉主治，馬永華整理c癲癇治驗(yàn)，《浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》2：45，198D[評(píng)按]癲與癇均屬神志失常病證。癲證沉默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而多喜，癇證則為發(fā)作性神志異常(又名癲癇)，多為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如豬羊叫聲，醒后如常人。癲證多因七情所傷，痰氣郁結(jié)，癇證則因腎虛肝失濡養(yǎng)，脾虛痰涎內(nèi)結(jié)，肝風(fēng)挾痰隨氣上逆，蒙蔽清竅而突然發(fā)作。癲證經(jīng)久，痰郁化火，可以出現(xiàn)狂證，故常癲狂并稱。

例一為癲證。《靈樞·癲狂》云“癲疾始生，先不樂(lè)，頭重痛，視舉目赤，甚作極，已而煩心”。本案系因痰火內(nèi)郁，擾亂心神而致。治以清心除煩、消痰化濁。方用梔子豉湯加膽星、萊菔子、陳皮、瓜蔞仁除痰化濁，：另用紫金錠送服，取其辟穢化濁，治法頗得要領(lǐng)。

例二為癇證，系因氣郁痰阻而致。方用柴胡桂枝湯加味，實(shí)屬經(jīng)驗(yàn)用法。《傷寒論》柴胡桂枝湯原為太少兼病而設(shè)，功能和解太少之邪。葉氏指出：主要抓住胸脅苦滿和腹肌拘攣緊張之證，前者系少陽(yáng)主癥之一，后者即所謂“心下支結(jié)”，亦即心下感覺(jué)有物支撐結(jié)聚之意。據(jù)報(bào)導(dǎo)日本人曾用柴胡桂枝湯治療癲癇433例。125例治愈，79例顯效。腦電圖消失者64％。其辨證亦以上述二癥為重點(diǎn)，列此以供臨證參考。

(十八)中風(fēng)

例一陳XX，男，52歲。軀體肥胖，常感眩暈。近忽口眼喁斜，舌強(qiáng)語(yǔ)澀，眼角流淚，口角流涎，手足麻木無(wú)力。脈弦滑，苔白膩。據(jù)了解因情緒抑郁而發(fā)。東垣有言；“凡人年逾四十氣衰之際，或因憂思忿怒傷其氣者多有此疾，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”。今患者形體既盛，又值憂傷其氣，肝郁生風(fēng)，脾虛困濕，風(fēng)痰內(nèi)動(dòng)，首中經(jīng)絡(luò)。東垣主氣，丹溪主痰，互有因果。法當(dāng)達(dá)郁調(diào)氣，郁舒則風(fēng)熄，氣和則痰消。朱茯神10克制半夏10克瓜蔞仁(炒)10克姜竹茹10克雙鉤藤10克旋復(fù)花(布包)7克川郁金7克左秦艽?克膽南星5克明天麻7克遠(yuǎn)志肉(水炙)5克九節(jié)蒲3克炒枳實(shí)3克復(fù)診：連服4劑，嘔吐痰涎如絲，遂能語(yǔ)言，但不甚清晰，自訴頭側(cè)掣痛，面肌痙攣，手足麻木，極感不適。法當(dāng)濡血熄風(fēng)，“血行風(fēng)自滅”。按上方去九節(jié)蒲、枳實(shí)，加當(dāng)歸身10克、稀簽草10克。三診：口眼牽正，語(yǔ)言清晰，但仍頭暈，虛風(fēng)夾濕，上擾清空，再擬滌痰定風(fēng)法。按復(fù)診方改遠(yuǎn)志肉3克，去瓜蔞仁、郁金，加枸杞10克、滁菊花7克。四診：眩暈平定，舌能辨味，胃氣漸復(fù)。三診方去膽南星，加酸棗仁10克，服至數(shù)十劑而安。(《李聰甫醫(yī)案》)

例二賈XX，男，67歲，門(mén)診號(hào)；158230形盛體胖，頭暈而昏，舌謇，語(yǔ)言不靈，口吐涎沫，四肢麻，行路略不穩(wěn)，舌淡苔黃膩，兩目微亦，切脈弦硬。老年水虧木旺之體，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，肝陽(yáng)引動(dòng)濁痰閉竅所致。治以補(bǔ)中氣、化痰濕，熄風(fēng)鎮(zhèn)靜為主。半夏白術(shù)天麻湯加減。決明子15克茯神12克制半夏9克白術(shù)9克靈磁石9克鉤藤9克刺蒺藜9克僵蠶9克明天麻6克石菖蒲3克復(fù)診：服藥8劑，頭昏顯瘥。但大便欲解時(shí)失禁，有呃逆等癥，屬中氣不足，改用補(bǔ)中氣和脾胃兼熄風(fēng)化痰藥。服九劑，四肢和，便下止。后加桃仁，紅花及補(bǔ)肝腎活血方善后，共服藥25劑病愈。(張麗珍整理：魏長(zhǎng)春老醫(yī)師治療中風(fēng)驗(yàn)案，《浙江中醫(yī)雜志》4：27，1966)

例三林，50歲。猝然昏仆不省人事，急扶入院請(qǐng)西醫(yī)救治，醒后左肢不遂，病已十二日，癥狀尚無(wú)好轉(zhuǎn)。脈弦勁，頭偏右痛，面紅目亦，口眼喁斜，舌苔厚膩，微黃，口苦有火味，此病乃旰陽(yáng)上亢，痰熱蒙蔽清竅。治以平肝熄風(fēng)鎮(zhèn)逆，降火滌痰通絡(luò)。梔子6克黃芩6克陳皮4．5克半夏6克膽南星6克牛膝9克元參9克羚羊汁一匙又方：石決明30克生牡蠣30克磁石30克龍骨18克龜板18克先煎代水煎藥二診：服4劑頭痛已愈，面赤亦退，大便通暢，神情頗清，惟嗜食生果及澄汁，致胃脹不消，呃逆頻繁，時(shí)帶酸味。陳皮4．5克半夏6克川連2．1克黃芩4．5克竹茹6克枳殼4．5克萊菔子6克旋復(fù)花6克代赭石18克柿蒂6克三診，服3劑，呃逆已上，舌苔稍退，口苦亦減，手已能舉，惟左腳不用，撫摸則諸筋抽痛，食后有時(shí)暖酸，目多眵淚。白蒺藜6克木瓜6克甘菊6克陳皮4．5克半夏6克枳殼4．5克白芍6克膽南星6克川連2．1克鉤藤9克(后下)竹茹6克麥芽9克羚羊汁一匙又方：代赭石18克龜板18克龍骨13克磁石20克石決明30克生牡蠣30克(先煎代水煎藥)四診；服4劑，左肢稍能轉(zhuǎn)動(dòng)，原方加牛膝9克，川楝9克，去竹茹、麥芽。五診：前方服6劑，近日能由床起，行數(shù)步至椅上坐，免人扶腋，目淚未愈。熟地12克淮山藥9克山茱6克牛膝9克枸杞9克甘菊6克龜板15克(先煎)磁石18克(先煎)石決明18克(先煎)白芍6克青葙子6克杜仲9克續(xù)斷6克服10劑，已能扶杖而行。(《劉鐵巷醫(yī)案》)

例四謝X，64歲。因心中懊儂非常。旬日前即覺(jué)頭疼，不以為意。一日晨起至工所，忽仆于地，狀若昏厥。移時(shí)復(fù)蘇，其左手足遂不能動(dòng)，且覺(jué)頭疼甚劇。醫(yī)者投以清火通絡(luò)之劑，兼法王勛臣補(bǔ)陽(yáng)還五湯之意，加生黃芪數(shù)錢(qián)(克)，服后更甚。腦中疼如刀刺，須臾難忍，心中甚熱。脈左部弦長(zhǎng)，右洪長(zhǎng)，皆重按有力。詢其家人，謂其素性嗜酒，近因心中懊儂，益以酒澆愁，饑時(shí)恒以燒酒當(dāng)飯?！渥竺}之弦長(zhǎng)，懊儂所生之熱也，右脈之洪長(zhǎng)，積酒所生之熱也。二熱相并，挾臟腑氣血上沖腦部。……醫(yī)者不知致病之由，竟投以治氣虛偏枯之藥，而此癥此脈，豈能受黃芪之升補(bǔ)乎?所以服藥后而頭疼加劇也。治宜降血平腦。以牛膝善引上部之血下行，為治腦充血癥無(wú)上之妙晶，屢經(jīng)實(shí)驗(yàn)，故以為君。佐以龍、牡、二石、楝，芍、玄參、膽草、炙草、鐵銹水等，潛鎮(zhèn)清熄。方藥；懷牛膝30克生龍骨18克(打)生牡蠣18克(打)川楝子12克生杭芍18克生石膏30克(研細(xì))代赭石18，克(生打)烏玄參12克龍膽草9克、生甘草6克．服兩劑，頭疼痊愈，脈亦和平，左手足已能自動(dòng)，遂改用全當(dāng)歸，生杭芍、玄參，天冬各15克，生黃芪，乳香，沒(méi)藥各9克，紅花3克。連服數(shù)劑，即扶杖能走矣。方中用紅花者，欲以化腦中之瘀血也。為此時(shí)脈已和平，頭已不疼，可受黃芪之溫補(bǔ)。故方中少用9克，以補(bǔ)助其正氣，即借以助歸、芍、乳、沒(méi)以流通血脈，更可調(diào)玄參、天冬之寒涼也。(《重印全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類(lèi)編》張錫純醫(yī)案)

例五陳XX，男，50歲，初診日期：1973年2月4日。20天前剛睡一覺(jué)醒來(lái)，想翻動(dòng)身體，即覺(jué)手足不靈活，勉強(qiáng)從右側(cè)翻到左側(cè)?？墒牵傧敕貋?lái)就不行了，隨即口角歪斜，說(shuō)話費(fèi)勁，發(fā)音不清，舌頭運(yùn)動(dòng)不自然，手足左半正常，右半呈弛緩性癱瘓，經(jīng)XX醫(yī)院診斷為腦血栓形成。住院半月，療效不顯，后服中藥治療。診得脈弦細(xì)而數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄少津，胸悶心煩，咽干思飲，小便色深，乃陰虛陽(yáng)亢，內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，經(jīng)脈血滯之候。即疏稀薟至陰湯，以治中風(fēng)的陰虛證。方藥：制稀薟30克干地黃9克鹽知母12克當(dāng)歸3克枸杞子9克炒赤芍12克龜板6克牛膝6克甘菊花9克郁金9克丹參9克連翹、梔子，花粉各9克服3劑，煩熱退，語(yǔ)言清，口角歪斜也有改善，是心經(jīng)之熱已退，而經(jīng)筋中所滯之血熱，尚未清徹也。復(fù)于方中去連翹，梔子，加橘絡(luò)6克、廣地龍3克，連服7劑，癱瘓恢復(fù)，手足運(yùn)動(dòng)正常。惟舌質(zhì)尚紅，脈仍弦細(xì)，陰虛尚待繼續(xù)滋養(yǎng)，改用六味地黃丸，連服10劑完全康復(fù)。(任應(yīng)秋：臨證點(diǎn)滴，《陜西新醫(yī)藥》2：42，1977)

例六嚴(yán)X，男，56歲。初診日期：1975年11月6日。先患頭暈，繼即突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，面白唇暗，口角流涎，左半身癱瘓，四肢不溫，口眼歪斜，先送縣醫(yī)院救治，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后又轉(zhuǎn)送XX縣醫(yī)院扎頭皮針，經(jīng)兩日針刺，牙關(guān)松動(dòng)，仍呈半昏迷狀態(tài)，兩側(cè)瞳孔大小不等，對(duì)光反射減弱，診斷為腦出血(內(nèi)囊出血)，醫(yī)院來(lái)請(qǐng)會(huì)診，診其脈浮細(xì)而弦，舌淡苔薄，乃陽(yáng)虛陰盛，閉塞清竅之候。以細(xì)辛3克煎湯化開(kāi)蘇合香丸3克灌服，三小時(shí)內(nèi)灌兩次，下午三時(shí)左右，逐漸清醒，并有饑餓感。隨即疏稀薟至陽(yáng)湯，以治中風(fēng)的陽(yáng)虛證。方藥：九制稀薟草30克黃芪9克天南星6克白附子6克川附片9克川芎3克紅花6克細(xì)辛1．5克防風(fēng)6克牛膝6克僵蠶3克蘇木6克以其陽(yáng)虛諸癥頗著，而又偏于左半身也。連續(xù)進(jìn)本方11劑，約兩星期左右，基本恢復(fù)正常，惟行動(dòng)時(shí)左側(cè)尚有沉滯感而巳。(任應(yīng)秋：臨證點(diǎn)滴，《陜西新醫(yī)藥》2；42，1977)

例七趙XX，男，59歲，初診日期：1939年9月18日。猝然昏倒，左邊半身麻木不仁，步履艱難，口角喁斜，流涎不止，言語(yǔ)謇澀，帶有痰聲，不能起床已月余矣，脈沉而細(xì)，宜養(yǎng)正活絡(luò)祛痰，以王清任法加減之。生黃芪45克赤芍9克當(dāng)歸9克地龍肉6克川芎3克桂枝尖4．5克桃仁泥3克南紅花6克竹瀝水(兩次兌)12克生姜汁(兩次兌)3滴舒絡(luò)丹1丸白水下。9月9日(二診)；服藥患側(cè)覺(jué)溫，但仍麻木不仁，再以前法加量治之。生黃芪60克赤芍9克．當(dāng)歸9克竹瀝水(兩次兌)工2克生姜汁(兩次兌)3滴桂枝尖4．5克川芎4．5克地龍肉9克舒絡(luò)丹2丸白水下。9月20日(三診)：服藥見(jiàn)效，患側(cè)已能轉(zhuǎn)動(dòng)，口歪雖在巳不流涎，且能自飲，語(yǔ)言尚騫，再以前方增量治之。生黃芪60克赤芍9克川芎6克地龍肉9克桃仁泥6克橘絡(luò)4．5克桑枝9克桂枝尖4．5克竹瀝水(兩次兌)9克生姜汁(兩次兌)3滴舒絡(luò)丸二丸，兩次月Ro9月21日(四診)；中風(fēng)半身不遂，藥已大效，已能離床步履，語(yǔ)言亦漸清晰，脈漸有力，再以養(yǎng)正活絡(luò)法加味治之。生黃芪60克赤芍9克當(dāng)歸9克南紅花9克地龍肉6克桂枝尖4．5克川芎4．5克桃仁泥9克半夏6克南星(膽炙)6克橘絡(luò)4．5克川羌活3克竹瀝水(分兌)12克生姜汁(分兌)3滴舒筋丹二丸分下。前方服后，步履如常，語(yǔ)言已清，口喁已正，照原方加橘紅6克桑枝9克。(毛有豐等整理：趙樹(shù)屏醫(yī)案，《中醫(yī)雜志》4；265，1958)、

例八余XX，60歲時(shí)曾經(jīng)中風(fēng)，口眼歪斜，半身不遂；臥床不起，不惟不能坐行，且不能轉(zhuǎn)側(cè)，面赤氣粗(風(fēng)猶未熄)，痰聲漉漉，神識(shí)半昏，時(shí)或暈瞀，食亦不下，非難吞即自落下。時(shí)歷四月，中西方藥無(wú)效。脈乍密乍疏，弦勁中帶澀象，病機(jī)脈象均頗壞。鎮(zhèn)斂浮越，平戢孤亢(熄未熄之風(fēng))，擬方：白薇、百合各9克龍骨、牡蠣各'克紫石英、靈磁石、赤石脂各9克寒水石、滑石各18克大黃4．5克鐵銹末9克荊瀝，竹瀝各15克(二瀝沖服)一周略安，得大便一次，原方減大黃為3克，加琥珀末1．5克、懷牛膝12克，又一周漸佳，大便二次，面赤氣粗，痰壅神昏等象銳減，手足能動(dòng)，勉能坐起，原方去大黃、鐵銹，加鮮生地30克，山萸肉9克，約二周，病愈大半。后于前方去寒水石，滑石、荊瀝，加菖蒲，澤蘭、甘松，橘絡(luò)、木香等，前后約60日痊愈。(《冉雪峰醫(yī)案》)

例九秦XX，于1943年農(nóng)歷10月初旬，突然四肢麻木，顏面蠕動(dòng)抽搐，神態(tài)呆異，某日之晚，竟至仆倒，不省人事，口噤不開(kāi)，疳痱不語(yǔ)，右半身萎廢不用，痰鳴嗅吼，聲如曳鋸，遺尿不禁，晝夜煩而不安，是月16日，為得病第9日，……診得脈情滑數(shù)，至數(shù)無(wú)緒，重按搏指有力，身熱如炭，面赤如朱，心胸按之灼手?！恕邦?lèi)中”而又兼“陽(yáng)厥”大證，與虛中不侔，故舍虛而從實(shí)。方藥：蝎尾末1．5克羚角粉1．5克萬(wàn)氏牛黃丸兩粒先送。另以化痰清熱宣郁如竹瀝、貝母、半夏、橘紅、郁金清肝熄風(fēng)，如芍藥、丹皮、珍珠母，而以茯苓、茯神為助，大劑濃煎，緩緩灌下。17日復(fù)診；詢知服藥后即獲神安入寐，厥逆之勢(shì)已見(jiàn)平靜，面赤亦退，脈滑數(shù)稍緩，神志略覺(jué)安定，余證如昨。此厥勢(shì)雖戢，而風(fēng)痱依然入中心腎之絡(luò)。……投劑：萬(wàn)氏牛黃丸、葉氏神犀丹各一粒，研末先送，余于前方去郁金、珍珠母，加海藻、昆布咸潤(rùn)降滑，開(kāi)痰散結(jié)。龍齒、貝齒清肝而安魂魄。遠(yuǎn)志以開(kāi)心氣之郁，懷牛膝導(dǎo)引厥逆之氣下行，使升者可降，而降者不復(fù)再升。19日復(fù)診，前昨兩夜，寐可落寢，神可安定，顏面抽搐已緩，并且口噤已開(kāi)，見(jiàn)其舌苔黃燥垢膩，小溲亦有知覺(jué)，惟仍感默默不欲語(yǔ)言，脈情滑數(shù)，尚感陽(yáng)脈太過(guò)，咳雖有痰而又吐咯不易?！啡ド裣隅昴?，伽南末各0．?5克，以安神宣郁，方守前法。22日復(fù)診；舌本已能轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，時(shí)欲言語(yǔ)訴說(shuō)，而猶謇澀不甚清晰，腑氣多日未行，矢氣頻轉(zhuǎn)極臭，小溲長(zhǎng)利，氣臊臭，色微黃，已能自禁，脈情滑數(shù)，亦轉(zhuǎn)和緩，齒結(jié)血瓣，舌苔更垢，濁膩滿布，此陽(yáng)明之結(jié)也。結(jié)者當(dāng)濡潤(rùn)，以柔養(yǎng)其血液，辛滑以疏利其氣機(jī)，于前方去萬(wàn)氏牛黃丸，加生地炭、蒸鎖陽(yáng)、桑麻丸(包)。兩日間，續(xù)得腑氣兩度，色黑粘韌，溏鞭不一，后清養(yǎng)調(diào)理而愈。(宋立人整理，宋愛(ài)人醫(yī)案——實(shí)中陽(yáng)厥，《中醫(yī)雜志》11：55，1959)[評(píng)按]中風(fēng)系指以突然昏仆，不省人事，伴有口眼喁斜，語(yǔ)言不利，半身不遂，或僅以喁僻不遂為主的病證。因其病勢(shì)急驟，證狀多端，變化迅速，故名中風(fēng)，或稱“卒中”。中風(fēng)發(fā)生的病因、病理比較復(fù)雜，但大致不外乎虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))，痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端。六者可相互影響、相互作用。一般認(rèn)為外邪侵襲而弓I發(fā)者稱為外風(fēng)，又稱真中風(fēng)或真中，無(wú)外邪而引發(fā)者，稱為內(nèi)風(fēng)，又稱類(lèi)中風(fēng)或類(lèi)中。中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛之候。本為肝腎不足、氣血衰少，標(biāo)為風(fēng)火相煽、痰濕壅盛、氣血郁阻。按照現(xiàn)代臨床分類(lèi)則分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩大類(lèi)。中經(jīng)絡(luò)者病情較輕，一般無(wú)神志改變，中臟腑者病位較深，病情較重，主要表現(xiàn)為神志不清，并常有發(fā)病先兆及后遺癥。

例一體肥多痰，憂郁傷中，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、脾濕生痰，經(jīng)絡(luò)阻塞，營(yíng)衛(wèi)滯留，患者雖見(jiàn)口眼喁斜、手足麻木，尚未見(jiàn)半身不遂。此為風(fēng)痰中絡(luò)，未入于經(jīng)，治宜滌痰開(kāi)郁，佐以養(yǎng)血活絡(luò)，則風(fēng)證自熄。

例二證屬陰虛肝陽(yáng)引動(dòng)痰濁閉竅。證情較前稍重。方用半夏白術(shù)天麻湯加減。本方出自程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，功能補(bǔ)脾燥濕，化痰熄風(fēng)。另加鉤藤、僵蠶、決明子、刺蒺藜等加強(qiáng)熄風(fēng)鎮(zhèn)靜之功。

例三證屬肝陽(yáng)上亢、痰熱蒙蔽清竅。治以平肝熄風(fēng)鎮(zhèn)逆、降火滌痰通絡(luò)之法。先煎潛鎮(zhèn)平肝之品以代水煎藥，寓意頗深。

例四始因情志不遂而致卒中。晚清醫(yī)家張伯龍認(rèn)為：“凡猝倒昏瞀，痰氣上壅之中風(fēng)，皆由肝火上亢，化風(fēng)煽動(dòng)，激起氣血，并走于上，直沖犯腦，震擾神經(jīng)而為昏不識(shí)人，喁斜傾跌，肢體不遂，言語(yǔ)不清諸癥，皆腦神經(jīng)失其功能之病，茍能于乍病之時(shí)，急用潛陽(yáng)降逆之劑，抑降其氣火之上浮，使氣血不并走于上……”，實(shí)為高見(jiàn)。本案所用乃潛鎮(zhèn)泄降之法。方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。原方去茵陳、天冬、龜板，加生石膏、膽草以加強(qiáng)清熱瀉肝之力，重用牛膝以引血下行，折其亢盛之風(fēng)陽(yáng)，為張氏創(chuàng)用本方的獨(dú)特之處。

例五、

例六為任氏經(jīng)驗(yàn)方稀薟至陰湯、稀薟至陽(yáng)湯的應(yīng)用。本方以稀薟草為君，分別輔以滋養(yǎng)肝腎與溫腎之品。

例五證屬陰虛陽(yáng)亢，內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，經(jīng)脈血滯之候。故用稀薟至陰湯；

例六為類(lèi)中陽(yáng)虛閉證。其妙在于先用辛溫開(kāi)竅法，以細(xì)辛3克煎湯化蘇合香丸灌服，待患者清醒后，再用稀薟至陽(yáng)湯以治中風(fēng)陽(yáng)虛之證。

例七病已月余，正氣已虛而痰瘀阻絡(luò)，仿王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯法，益氣活血通絡(luò)而治愈。

例八證情復(fù)雜，神識(shí)半昏迷，歷時(shí)四月而風(fēng)猶未熄，病機(jī)、病象頗壞。治以鎮(zhèn)斂浮越，平戢孤亢，方從《金匱》風(fēng)引湯，百合地黃丸，《本事方》白薇湯、真珠母丸化裁而來(lái)。方中自薇味咸，走血分而平上逆之氣血，百合收斂浮陽(yáng)、寧謐心神；龍、牡育陰潛陽(yáng)，再加上五石之重，鎮(zhèn)其逆而清其血，益以大黃蕩積，鐵銹重墜，荊竹二瀝化痰涎以通竅；菖蒲開(kāi)竅祛痰，甘松清熱；澤蘭破積；橘絡(luò)通絡(luò)，木香導(dǎo)滯。師法古人，方從己出，古今合參，神明變化于活治之中，遵古而不泥古，重今而不偏今。

例九原案題為“實(shí)中陽(yáng)厥”，其高明處在于摒除假虛，而從其真實(shí)。若真假虛實(shí)不辨，則動(dòng)手便錯(cuò)，而犯“虛虛實(shí)實(shí)”之過(guò)。若實(shí)以虛治，則未有不留偏枯廢痿之證者，此乃醫(yī)事之過(guò)，不可忽略。(十九)偏風(fēng)高X，女，45歲，已婚。初診日期：1970年5月13日。左上半身感覺(jué)減退、麻木、無(wú)汗五年多。自1965年春，先發(fā)現(xiàn)左手感覺(jué)減退、麻木，并相繼發(fā)現(xiàn)左側(cè)頭面部、胸背部及上肢不出汗，局部發(fā)涼，肢體麻木，感覺(jué)減退，逐漸加重，常不自覺(jué)被燙傷。左手握力差，不能持重物。經(jīng)某醫(yī)院神經(jīng)科檢查，左側(cè)頭面部、上肢及左側(cè)軀干3～4胸椎以上平面，痛、溫覺(jué)減退，皮膚較健側(cè)明顯干燥。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及生理反射，均無(wú)特殊改變。診斷為脊髓空洞癥、神經(jīng)根炎。多年來(lái)常有腹瀉，每天大便兩三次，較稀，便前有時(shí)腹痛，腹瀉常與情緒改變有關(guān)，未治療?；颊甙l(fā)育營(yíng)養(yǎng)一般，面黃，精神不振，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)而弱。辨證：脾腎不足，氣血兩虛，風(fēng)寒內(nèi)襲，阻閉經(jīng)絡(luò)。治法；溫腎健脾，補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通陽(yáng)。方藥：山藥30克熟地15克麻黃4．5克炮姜9克鹿角膠(烊化，也可用阿膠代之)12克桂枝9克補(bǔ)骨脂12克白術(shù)(土炒)15克陳曲(炒)9克醋香附12克當(dāng)歸12克熟附子9克山茱萸12克木香9克生黃芪12克骨碎補(bǔ)12克雞血藤12克水煎兩遍，兌在一起，早晚各1次，溫服。5月26日(二診)：服藥六劑，感覺(jué)舒適，食欲好轉(zhuǎn)，食量增加，余證同前。舌苔、脈象同前。原方去木香、黃芪繼服。6月3日(三診)；藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，食量增加，大便已轉(zhuǎn)正常，左上半身麻木感減輕，舌苔薄白，脈沉細(xì)，較前有力。仍以原方加減繼服。方藥：山藥30克熟地15克麻黃4．5克炮姜9克鹿角膠(烊化)15克桂枝9克補(bǔ)骨脂12克陳曲(炒)9克白術(shù)(土炒)15克醋香附12克當(dāng)歸12克熟附子12克淫羊藿12克枸杞子15克生黃芪15克生菟絲子24克骨碎補(bǔ)15克雞血藤15克，1977年11月30日隨訪：先后間斷服藥半年多，左上肢麻木感逐漸減輕，患部痛、溫覺(jué)較以前逐漸靈敏，左手握力大增，與健側(cè)無(wú)明顯差別，出汗如常，左上肢功能已恢復(fù)正?！，F(xiàn)已五年，未再服藥治療。(《劉惠民醫(yī)案》)[評(píng)按]偏風(fēng)首見(jiàn)于《諸病源候論·風(fēng)病諸候》云：“偏風(fēng)者，風(fēng)邪偏客于身一邊也。人體有偏虛者，風(fēng)邪乘虛而傷之……或不知痛癢”、“風(fēng)不仁者，由榮氣虛，衛(wèi)氣實(shí)，風(fēng)寒入于肌肉，使血?dú)庑胁恍?，其狀搔之皮膚如隔衣是也?！笔鲎C與本案頗有相似之處。偏風(fēng)與中風(fēng)半身不遂有別，此案肢體活動(dòng)尚可，而痛溫不覺(jué)，且患肢體麻木發(fā)涼、無(wú)汗。西醫(yī)診斷脊髓空洞癥。根據(jù)中醫(yī)辨證屬于脾腎不足、氣血兩虛，風(fēng)寒內(nèi)襲，阻閉經(jīng)絡(luò)。故以溫腎健脾、益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)之法。癥雖奇特而療效尚稱滿意，值得重視。

(二十)眩暈

例一潘XX，女，初診日期：1954年2月。體本虛弱，多年來(lái)襟懷不適，因遭事故，致肝木上升而頭目眩暈，肝木侮土而嘔吐不休。右脈弦勁，飲食不思，二便不利，舌絳苔薄，情勢(shì)頗急，可能發(fā)痙。宜涼肝安胃，服觀后效再商。桑葉9克杭菊花9克粉丹皮9克黑梔子9克大白芍9克細(xì)生地24克姜川連2．1克法夏6克姜竹茹12克黃郁金9克羚羊鎊1．2克另煎兌苦丁茶9克服上方左脈見(jiàn)平，舌絳見(jiàn)淡，苔薄見(jiàn)宣，眩暈立止，唯嘔吐如前，納食不香，二便未調(diào)。依前法去羚羊加安胃品以止嘔吐。桑葉9克菊花9克丹皮9克梔子炭9克夏枯草9克苦丁茶9克細(xì)生地18克大白芍9克法夏6克姜竹茹12克干葦根15克左金丸4．5克(分二次送服)。上方服兩劑，嘔吐為止，舌苔已消，胃納已香，二便正常，再以小劑泄肝安胃善后。(張菊人：《菊人醫(yī)話》)

例二魏XX，男，60歲?；碱^暈?zāi)垦?，兼有耳鳴，鼻亦發(fā)塞，嗅覺(jué)不佳。病有數(shù)載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無(wú)倫，苔則水滑而白。辨證：此證心下有飲，上冒清陽(yáng)，是以頭冒目眩，其耳鳴、鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所致。治法：滲利水飲之邪。方藥；澤瀉24克白術(shù)10克此方服1劑而有汗，不改方，共服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等證愈其大半，轉(zhuǎn)方用五苓散溫陽(yáng)利水而收全功。(劉渡舟；談?wù)劇督饏T》的澤瀉湯證，《中醫(yī)雜志》9c17，1980)

例三伍XX，女，74歲。初診日期；1977年5月23日。頭目昏眩，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，四肢無(wú)力，鼻痂干結(jié)，大便干燥，尿多而黃，脈沉細(xì)，尺部弱，舌有裂紋，苔微白。血壓250／160毫米汞柱。辨為腎陰不足，肝陽(yáng)上亢。方藥：玄參、麥冬、牛膝、茯苓各12克代赭石24克生龍骨、生牡蠣各15克鉤藤、菊花、遠(yuǎn)志、蟬蛻各6克二診；服上方3劑，頭暈見(jiàn)減，大便仍干，小便略少，血壓降至230／110毫米汞柱。又有心悸胸悶，脈弦細(xì)。前方去代赭石、蟬蛻、玄參、麥冬、茯苓，加菖蒲、白蒺藜、女貞子、茺蔚子各9克，丹參、首烏各12克，磁石15克。三診：投藥3劑，血壓降至190／100毫米汞柱，頭暈便干胸悶心悸略減，但下肢關(guān)節(jié)腫痛，脈細(xì)數(shù)有歇止，舌剝。前方除茺蔚子、牛膝、龍骨、女貞，加羌活、獨(dú)活、雞血藤各9克，隨訪一月，血壓趨于穩(wěn)定，身體輕松有力。(陸文彬整理，沈仲圭老中醫(yī)臨床治驗(yàn)選析，《中醫(yī)雜志》4；13，1980)

例四楊X，女，44歲。血壓高亢，胸悶泛惡，頭暈痛殊甚，脈弦滑，苔薄膩，厥陰為風(fēng)臟，相火寄焉。風(fēng)火相煽，上竄于巔，故致暈痛。兼之胃失和降，則胸悶泛惡，癥情非輕(血壓達(dá)230／135毫米汞柱)，須防突變，急予平旰潛陽(yáng)，和胃降逆，勢(shì)見(jiàn)緩和乃吉。玳瑁片6克(先煎)姜半夏9克生石決明15克(先煎)菊花6克竹茹6克薄荷炭3克(后下)炙僵蠶9克姜黃連2．4克鉤藤9克(后下)牛黃清心丸1粒(化服)二診：頭暈痛，納呆泛惡，心悸氣短，苔膩薄黃，脈沉而小滑，與癥狀未合，是因脾土失運(yùn)則痰生，因痰生熱，因熱生風(fēng)，血壓過(guò)高，風(fēng)陽(yáng)亢逆，故擬予化痰濁，和胃平肝，不斤斤于瀉肝也。北沙參9克竹茹6克竹瀝半夏9克陳皮6克白蒺藜9克北秫米9克櫓豆衣9克炒枳殼4．5克菊花6克生石決明15克(先煎)鉤藤9克(后下)生苡米9克朱茯苓9克三診：用和胃平肝化濁法，中焦痞悶頓舒，脈象亦起，頭暈痛漸瘥，納漸增，泛惡亦止，然膩苔尚未盡化，再宗原法損益之。北沙參9克生石決明15克(先煎)竹茹6克陳皮逆于膽。法當(dāng)解熱清中，利膽安胃。鮮竹茹10克赤茯苓10克煅赭石(布包)10克枇杷葉(生姜汁炒)10克旋復(fù)花(布包)7克金鈴子(酒炒)7克左秦艽7克廣陳皮5克酒黃芩5克炒山梔5克炒枳實(shí)5克川黃連(吳萸水炒)2克益元散(布包)10克(《李聰甫醫(yī)案》)[評(píng)按]厥證系指突然昏倒，不省人事，面色蒼白，四肢厥冷，移時(shí)逐漸蘇醒的病證。有時(shí)也可一厥不復(fù)而導(dǎo)致死亡。《內(nèi)經(jīng)》論述頗多，后世更分為氣厥、痰厥、血厥、食厥等。

例一證屬寒痰厥逆，狀若假死，驚為怪病，以三生飲作湯一劑神效。三生飲中均為辛烈有劇毒，并能令人麻醉，近世醫(yī)家用者稀少，但大病當(dāng)前，出奇應(yīng)變，往往可以化險(xiǎn)為夷。

例二為食厥，系因食非所宜致令中毒而致。本例食用生附子、醇酒，毒熱熾于胃而逆于膽，雖見(jiàn)四肢厥冷，憎寒腹痛，但舌質(zhì)干赤，嘔吐苦水，決非陰寒之證。治宜解熱清中，利膽安胃、方中陳皮、竹茹、枳實(shí)清中，黃連、黃芩，梔子清熱解毒，茯苓運(yùn)脾；杷葉和胃。審證求因，辨別寒熱之真?zhèn)?，立法遣藥，別開(kāi)生面，藥后轉(zhuǎn)危為安。

(二十二)肢厥

例一姚XX，男，37歲?；贾?chē)窠?jīng)炎已一年多。初因鐵錘擊傷右手中指，發(fā)生疼痛麻痹，經(jīng)久不愈。至今年三月，漸覺(jué)兩腳板如有物擠壓，腳心冰冷，并逐漸向上發(fā)展，奇癢，手足麻木冰冷，尤以兩足為甚，經(jīng)治后上肢癥消，上下肢麻木冰冷，尤以下肢腳心為甚，不知痛癢，飲食日益減少，體重明顯下降，脈細(xì)弦而緩。擬以當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸15克桂枝10克白芍30克炙甘草10克細(xì)辛3克木通10克生姜10克紅棗30克生黃芪30克鹿茸末1．5克沖服上方連服11劑，手足麻木明顯減退，腳心由冷轉(zhuǎn)熱，胃納仍差。二診守上方加黨參、白術(shù)，茯苓各15克，又進(jìn)5劑，病情更見(jiàn)好轉(zhuǎn)。三診守上方加重白芍為60克，炙甘草為30克。再進(jìn)3劑，手足知覺(jué)基本恢復(fù)，冷感全除，胃納已開(kāi)，飲食增進(jìn)。用上方10劑蜜丸，鞏固療效，隨訪四年未復(fù)發(fā)。(萬(wàn)友生：桂枝湯及其加減法的臨床體會(huì)，《江西中醫(yī)藥》2：6，1981)

例二李XX，男，43歲。初診日期：1980年1月11日。于1978年10月，無(wú)明顯誘因而自覺(jué)雙下肢發(fā)涼，廠醫(yī)診為腎陽(yáng)虛證，曾用金匱腎氣丸，虎骨酒、青娥丸等大量溫補(bǔ)藥，而病情未能控制，仍逐漸發(fā)展。冷感向上至腰部，向下則冷至足心，如赤腳立冰上，寒冷徹骨。同時(shí)伴有下肢麻，癢如蟲(chóng)行，小便余瀝與陽(yáng)萎等癥。曾先后在XX等醫(yī)院檢查，均未見(jiàn)異常，而建議中醫(yī)治療。雖服補(bǔ)腎壯陽(yáng)，益氣和血等中藥二百余劑，未能見(jiàn)效。就診時(shí)：患者素體健康，面部豐腴，面目有神，舌質(zhì)色絳，少苔，脈弦而略數(shù)。問(wèn)其飲食如故，大便不爽，小便短少而發(fā)黃。初投四逆散，按陽(yáng)厥之證治之，藥進(jìn)三劑，厥冷依然，乃又反復(fù)追詢其病情，患者才說(shuō)出睡眠不佳，且多亂夢(mèng)，而心時(shí)煩，容易汗出。視其舌尖紅如楊梅，脈來(lái)又?jǐn)?shù)。證屬陰虛于下而心火獨(dú)旺于上。其證與黃連阿膠湯頗為合拍，乃疏下方治療。黃連9克黃芩3克白芍6克阿膠9克(烊化)雞子黃2枚(自加)以上五味，用水三碗，先煮三物，取一碗；去滓，納膠烊盡，小冷，納雞子黃，攪合相得，分兩次服下。服藥3劑后，患者即覺(jué)下肢寒冷麻木之感逐漸消退，心煩、汗出、失眠多夢(mèng)等證，均有明顯好轉(zhuǎn)，小便余瀝和陽(yáng)萎亦有所改善。察其舌，仍紅赤而少苔，脈弦而微數(shù)，繼宗原法治之。方藥，黃連9克阿膠10克(烊化)黃芩3克白芍9克雞子黃2枚(自加)丹皮6克6劑，煎服法同前。1月30日，適值降雪，寒風(fēng)凜冽，但患者并無(wú)異常寒冷之痛苦，腰以下厥冷證基本告愈。一個(gè)月后，據(jù)患者言，未再?gòu)?fù)發(fā)。(劉渡舟主治，尉敏廷整理：下肢厥冷治驗(yàn)，《中醫(yī)雜志》12：19，1980)[評(píng)按]肢厥又稱四肢厥冷或手足逆冷，或稱“四逆”；系指四肢發(fā)涼至膝肘以上的病癥。有寒熱之分。寒證由陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣衰微不能達(dá)于四末；熱證系由熱盛傷津，熱邪阻遏，陽(yáng)氣不能外達(dá)四肢所致。

例—證屬氣血不足，陽(yáng)氣虛衰不能溫煦而致肢厥，以當(dāng)歸四逆湯為治，加生芪、鹿茸益氣溫陽(yáng)，通達(dá)肌表營(yíng)衛(wèi)，壯陽(yáng)補(bǔ)精活血，以加強(qiáng)溫通之效。

例二肢厥逆冷為病之假象，雖屢用溫腎助陽(yáng)而厥冷如故，經(jīng)詳詢病情，始得真象。證屬陰陽(yáng)上下阻絕不通，水火不相既濟(jì)。心火亢盛則心煩、汗出，失眠多夢(mèng)，舌紅少苔，脈數(shù)，在下則厥冷，小便余瀝、陽(yáng)萎。投以黃連阿膠湯，瀉南補(bǔ)北，交通心腎，使之水火既濟(jì)，心火得以下行，腎水得以上滋，心腎得交，陰陽(yáng)調(diào)和則諸證自愈。由此可知臨證詳審病情的重要性。(二十三)痹證

例一陳XX，男，56歲，初診日期：1974年9月4日。周身關(guān)節(jié)疼痛已歷4年有余，診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。平素畏寒怯冷，疼痛游走不定，每遇寒冷則疼痛加劇，兩腿可見(jiàn)紅斑結(jié)節(jié)，查血沉70毫米／一小時(shí)，抗“O”正常，舌苔薄膩，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)。辨證:風(fēng)寒濕痹(乃風(fēng)濕活動(dòng)而體質(zhì)偏虛者)治法：溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：制川烏(先煎)10克全當(dāng)歸10克仙靈脾15克川桂枝(后下)8克尋骨風(fēng)20克稀薟草20克徐長(zhǎng)卿15克生甘草5克8劑。9月11日：藥后結(jié)節(jié)明顯減少，此乃佳象。舌苔白膩，脈細(xì)，效不更方，循原法進(jìn)治之。上方加炙蜂房10克，炙全蝎(研末分吞)2克。6劑。9月19日：復(fù)查血沉為21毫米／一小時(shí)末，周身關(guān)節(jié)痛穩(wěn)定，腿部紅斑結(jié)節(jié)消失，為鞏固療效，囑其原方再服10劑。)976年6月5日隨訪，患者已痊愈，未再?gòu)?fù)發(fā)，并已正常上班。(朱良春主治，陳淑媛等整理：朱良春老中醫(yī)、治療痹證的經(jīng)驗(yàn)，《中醫(yī)雜志》12：15，1980)

例二高XX，男，56歲，門(mén)診號(hào)76／34981。初診日期：1976年4月22日。患類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎三年余，手指足趾腫痛變形，畏寒乏力，脈沉細(xì)，苔薄白。辨證:風(fēng)寒濕久阻脈絡(luò)，挾瘀凝結(jié)。治法：宜大烏頭煎參入化瘀搜絡(luò)之晶。方藥：制川草烏各9克(先煎)生黃芪15克凈麻黃6克全當(dāng)歸9克細(xì)辛3克生甘草9克川桂枝9克炒赤白芍各9克桃仁9克紅花6克蘄蛇9克全蝎粉1．2克(分吞)純蜜15克(沖)稍有加減，服30余劑。5月28日(二診)：足趾腫痛大減，手指腫痛亦輕，畏寒依故，脈沉細(xì)，苔薄白，陽(yáng)虛之體，風(fēng)寒濕瘀已有化機(jī)，仍守前法增損。制川草烏各9克(先煎)生黃芪18克凈麻黃6克川桂枝9克北細(xì)辛3克炒赤白芍各9克熟附片9克(先煎)生甘草9克全當(dāng)歸15克露蜂房9克全蝎粉1．2克(分吞)蘄蛇9克純蜜15克6月22日(三診)；足趾腫消痛止，手指痛止，畸形好轉(zhuǎn)，脈細(xì)，苔白。風(fēng)寒濕瘀漸化，病久氣血虧耗，前方參入益氣養(yǎng)血之品。制川草烏各9克(先煎)熟附片9克(先煎)全當(dāng)歸15克川桂枝9克北細(xì)辛3克大熟地15克炙黃芪15克炒亦白芍各9克炒川芎6克鹿角片9克全蝎粉1．2克(分吞)蘄蛇9克純蜜15克(沖)14劑。(《張伯臾醫(yī)案》)

例三劉XX，男，51歲?；硷L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已二十余年，近時(shí)劇作，右膝關(guān)節(jié)腫痛尤甚，行走需人扶持，腰亦疼痛，形寒特甚，口不渴，大便易溏，納少不香，容易感冒，舌苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)弱。投以桂枝湯加附子、白術(shù)。桂枝10克白芍30克炙甘草10克生姜3片大棗5枚熟附子10克白術(shù)24克生黃芪24克防風(fēng)10克當(dāng)歸15克桑寄生30克杜仲15克續(xù)斷15克制乳沒(méi)各15克初服3劑，腰腿疼痛即大減，服至5劑，可以獨(dú)自行走上街，服至10劑，腰膝疼痛基本解除，上班工作。(萬(wàn)友生：桂枝湯及其加減法的臨床體會(huì)，《江西中醫(yī)藥》2：2，1981)

例四王XX，女，35歲，初診日期；1977年9月20日?；颊呙嫔n白，形體虛胖，精神萎靡，三年前右骶骨部及右大腿上部疼痛，肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，活動(dòng)不便，肌膚常有麻木感覺(jué)，口淡不渴，飲食、睡眠，大小便尚可，月經(jīng)不規(guī)則，往往超期，白帶多，舌苔白膩，脈濡弱。西醫(yī)診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。辨證：濕邪留滯，阻閉氣血，經(jīng)絡(luò)不利。治法：祛濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。方藥，擬《類(lèi)證治裁》薏苡仁湯加減：薏苡仁30克川芎7克當(dāng)歸10克桂枝?克獨(dú)活7克黨參20克黃芪20克川烏7克蒼術(shù)10克木瓜10克秦艽10克水煎服，每日l劑配服小活絡(luò)丹，并酌情加減，調(diào)治二月，諸癥均見(jiàn)好轉(zhuǎn)。(盛國(guó)榮：痹證論治，《福建中醫(yī)藥》1(2)：3，1981)[評(píng)按]痹證系指肢體受風(fēng)、寒，濕邪等侵襲而致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血不通的病證。正如《濟(jì)生方》所云，痹證的發(fā)生“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！憋L(fēng)寒濕外襲，大多夾雜而至，但常有偏勝。風(fēng)勝為行痹、寒勝為痛痹、濕勝為著痹。

例一風(fēng)寒偏勝，治以溫經(jīng)通絡(luò)，佐以祛風(fēng)之晶。

例二診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系因風(fēng)寒濕邪久阻脈絡(luò)，挾瘀凝結(jié)不易外攘，使用一般風(fēng)藥、溫藥，猶如隔靴搔癢，須用大辛大熱，溫經(jīng)逐寒通絡(luò)之大烏頭煎，再加透骨搜絡(luò)之蟲(chóng)類(lèi)藥，方能奏效。本例初用大烏頭煎加當(dāng)歸四逆湯及桃仁、紅花溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，并用全蝎、蘄蛇搜剔絡(luò)脈之蟲(chóng)類(lèi)藥，后更進(jìn)扶正溫陽(yáng)之附子、鹿角片，遂獲良效。

例三病程日久，萬(wàn)氏認(rèn)為；太陽(yáng)少陰相表里，故風(fēng)寒濕邪侵犯太陽(yáng)，往往損及少陰陽(yáng)氣，又因太陰惡濕，濕盛易傷脾陽(yáng)，故治太陽(yáng)風(fēng)寒濕痹，須在解散太陽(yáng)風(fēng)寒濕邪的同時(shí)，扶助少陰和太陰之陽(yáng)氣。本方功能解表溫里，緩急止痛，養(yǎng)血榮筋，活血通絡(luò)。用于治療痹證，是對(duì)桂枝湯的發(fā)揮。

例四濕痹，為濕邪留滯，阻閉氣血。方用薏苡仁湯，重在祛濕通絡(luò)。以上四例均為痹證，因其風(fēng)寒濕邪輕重有別則治有側(cè)重，然而治血之法則貫穿始終，因其血瘀而通之，因其血虛而充之。深得“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之要旨。

(二十四)熱痹

例一林XX，男，34歲。1976年就診?；颊呙嫔奔t，形體壯實(shí)，發(fā)熱惡寒(體溫38~C)，口渴，右側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫，行動(dòng)困難已六天。心煩不眠，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈弦數(shù)。診為急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。、辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪從熱化。治法：清熱瀉火，佐以疏風(fēng)祛濕。方藥：擬《溫病條辨》宣痹湯加減。防己10克蠶砂16克赤小豆20克滑石20克連翹10克山梔10克黃芩10克生石膏30克桑枝20克防風(fēng)6克知母10克水煎服，日服一劑連服4劑，熱退，左側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛亦見(jiàn)減輕，繼用蠲痹湯加減，方藥如下：秦艽10克獨(dú)活6克忍冬藤20克當(dāng)歸10克桑枝20克雞血藤16克川芎10克牛膝14克萆薛10克薏仁30克水煎服，每日l劑。配合小活絡(luò)丹。調(diào)理1個(gè)月而獲愈。(盛國(guó)榮：痹證論治，《福建中醫(yī)藥》1(2)：2，1981)

例二洪XX，男，34歲。初診日期：1964年6月5日?；几忻耙?/span>20多天?，F(xiàn)證兩足趾熱痛，痛甚不可忍，不敢著地，夜臥必置于被外，面黃赤，口唇舌質(zhì)紫紅，舌苔白膩，根部微黃，午后發(fā)熱，脈濡數(shù)。辨證：濕熱閉阻經(jīng)絡(luò)。治法：清熱祛濕，活血開(kāi)痹。方藥：蒼術(shù)12克防己12克通草12克苡米24克地龍12克牛膝12克蘇木9克蒲公英30克甘草6克水煎服外用桃仁12克，杏仁12克，薄荷9克，荊芥9克，梔子12克，上藥為面加白面少許，白酒合調(diào)糊狀，外敷痛處。內(nèi)服外糊并用，翌日痛止，服3劑能走路，8劑痊愈。(《老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)匯編》第一集，鄭橋醫(yī)案)

例三蔡XX，女，30歲。于1961年因關(guān)節(jié)疼痛全身發(fā)熱，肌膚灼熱(體溫380(3上下)，煩渴引飲，大便秘結(jié)，盜汗頗多，住院治療。罹病二月，四肢關(guān)節(jié)疼痛劇烈，手足不能舉動(dòng)，甚至不能觸摸。脈弦大數(shù)，舌質(zhì)絳，苔黃膩少津，曾服白虎加桂枝湯、獨(dú)活寄生湯等均未效。辨證：陰血虛極，陰傷熱熾，熱甚灼筋，筋脈失養(yǎng)。治法：滋陰清熱，固表止汗。方藥；當(dāng)歸六黃湯加減。黃芪24克生地15克當(dāng)歸9克黃連4．5克黃芩6克黃柏6克花粉9克桑枝15克秦艽9克連服4劑，熱象盜汗大減，舌苔漸潤(rùn)，又進(jìn)3劑，燥屎下，上肢關(guān)節(jié)疼痛漸有好轉(zhuǎn)，自能持杯飲水吃飯。效不更方，再連服4劑，關(guān)節(jié)疼痛減輕。半月后能下床步履，同時(shí)配合針灸隔日一次，二旬之間，身涼脈靜，諸證悉愈。(《席梁丞治驗(yàn)錄》)[評(píng)按]熱痹系因濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，或因素體陽(yáng)盛，風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，郁而化熱所致。一般發(fā)病較急，除關(guān)節(jié)灼熱腫痛外，多兼有熱病證候。治以清熱疏風(fēng)、祛濕通絡(luò)為法。

例一證屬熱痹而熱勝于濕，故以清熱瀉火為主，佐以疏風(fēng)祛濕，待熱退痛減，續(xù)服蠲痹湯，以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功。

例二病值濕盛之際，素有蘊(yùn)熱而復(fù)感濕邪，由于透發(fā)不力而濕熱互結(jié)下注，經(jīng)絡(luò)阻滯，治以清熱祛濕、活血開(kāi)痹通絡(luò)，內(nèi)外兼治而奏效。

例三雖為熱痹而證候殊異，發(fā)熱盜汗肢節(jié)劇痛，歷時(shí)二月之久，汗愈出陰愈傷，陰愈傷而熱愈熾，熱甚灼筋，筋脈失養(yǎng)，故關(guān)節(jié)疼劇，服白虎加桂枝湯而熱不解，用風(fēng)藥而痛愈劇，乃陰血虛極不能濡筋之故，復(fù)用獨(dú)活寄生湯以致“風(fēng)假火威，火乘風(fēng)勢(shì)”，痛熱反而增劇，改用當(dāng)歸六黃湯以矯妄，滋陰清熱、固表止汗而告愈。(二十五)血痹趙XX，女，34歲，初診日期：1975年7月半月前因洗衣被等物30余件，勞累出汗，當(dāng)天晚上臥床后，即覺(jué)右肘至肩部沉重，麻木、怕冷，酸痛，尤以肩部疼痛較甚。次日右上肢抬舉困難，活動(dòng)受限，入夜疼甚。望之患者痛苦病容，面色咣白少華。脈沉細(xì)無(wú)力，舌淡白而潤(rùn)。右臂欠溫。辨證：寒濕侵傷，血行不暢，陽(yáng)氣痹阻而致血痹。治法：溫陽(yáng)行痹。方藥：黃芪桂枝五物湯加味。黃芪30克桂枝9克白芍9克生姜15克大棗10枚姜黃12克羌活6克5劑復(fù)診：右臂麻木沉重大減，但怕冷仍如前，且肩疼仍甚，脈沉細(xì)，舌苔白潤(rùn)。原方加制附片9克，囑服5劑。三診，臂已不麻，肩部酸痛，抬肩舉臂自如，但仍伯冷，沉重，脈舌如前，原方加苡仁15克，蠶砂12克，以增除濕之功，囑服5劑。四診時(shí)病已痊愈。(《竇伯清醫(yī)案》)[評(píng)按]血痹系指“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”(《素問(wèn)·五藏生成篇》)，與風(fēng)寒濕所致痹證不同。血痹以肌肉麻痹無(wú)痛感，痹證則麻痛并見(jiàn)。正虛之體勞而汗出，則陽(yáng)氣更虛，風(fēng)邪侵襲則血行不暢，故見(jiàn)肌肉麻痹，若風(fēng)邪較重，也可發(fā)生疼痛，故曰“如風(fēng)痹狀”。本病在《金匱要略》記述較詳。本案證狀尚屬典型，方用黃芪桂枝五物湯加羌活、附子等辛溫之晶，藥證相符，療效卓著。治法在遵古的基礎(chǔ)上有所變化。(二十六)瘺證附；重癥肌無(wú)力

例一封X；女，溫病后，陰液已傷，虛火灼金，肺熱葉焦則生痿躄，兩足不能任地，咳嗆不爽，谷食減少，咽喉干燥，脈濡滑而數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃，延經(jīng)數(shù)月，恙根已深，姑擬養(yǎng)肺陰、清陽(yáng)明，下病治上，乃古之成法。南沙參9克川石斛9克天花粉9克生甘草1．5克川貝母9克肥知母4．5克瓜萎皮9克甜光杏9克絡(luò)石藤9克懷牛膝6克嫩桑枝9克冬瓜子9克活蘆根1尺(去節(jié))二診：前進(jìn)養(yǎng)肺陰清陽(yáng)明之劑，已服10劑，咳嗆內(nèi)熱，均見(jiàn)減輕，兩足痿軟不能任地，痿者萎也，如草木之萎，無(wú)雨露以灌溉，欲草木之榮茂，必得雨露之濡潤(rùn)，欲兩足之不萎，必賴肺液以輸布，能下蔭于肝腎，肝得血?jiǎng)t筋舒，腎得養(yǎng)則骨強(qiáng)，陰血充足，絡(luò)熱自清，治痿獨(dú)取陽(yáng)明，清陽(yáng)明之熱，滋肺金之陰以陽(yáng)明能主潤(rùn)宗筋而流利機(jī)關(guān)也。大麥冬6克北沙參9克抱茯神9克淮山藥9克細(xì)生地12克肥知母4．5克川貝母6克天花粉9克絡(luò)石藤6克懷牛膝6克嫩桑枝9克三診，五臟之熱，皆能成痿，書(shū)有五痿之稱，不獨(dú)肺熱葉焦也，然而雖有五，實(shí)則有二，熱痿也，濕痿也。如草木久無(wú)雨露則萎，草木久被濕遏亦萎，兩足痿躄，亦猶是也，今脈濡數(shù)，舌質(zhì)紅絳，此熱痿也，疊進(jìn)清陽(yáng)明、滋肺陰以來(lái)，兩足雖不能步履，已能自行舉起之象，藥病尚覺(jué)合宜，仍守原法，加入益精養(yǎng)血之品，徐圖功效。北沙參9克大麥冬6克茯神9克懷山藥9克川石斛9克小生地9克肥知母4．5克懷牛膝6克絡(luò)石藤9克茺蔚子9克嫩桑枝9克豬脊髓兩條(酒洗，入煎)虎潛丸9克，清晨淡鹽湯送服。(《丁甘仁醫(yī)案》)

例二趙，男，31歲，10月。濕熱久蘊(yùn)，營(yíng)衛(wèi)受阻，氣血無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)諸筋，胭內(nèi)消瘦，筋骨痿軟，下肢不能伸縮，脈象濡細(xì)，舌苔薄白，治擬氣血并補(bǔ)，舒筋通絡(luò)。清炙黃芪15克酒炒當(dāng)歸12克桂枝尖2．4克炙廣地龍9克炒天蟲(chóng)9克老鉤藤12克絲瓜絡(luò)15克杜紅花3克酒炒川斷9克伸筋草12克千年健6克二診：經(jīng)云“氣主煦之，血主濡之”。氣血俱虧，不能溫潤(rùn)肌肉筋脈，故漸而成痿。脈證如前，仍守原意出入。清炙黃芪15克酒炒當(dāng)歸9克大熟地15克杜紅花3克清炙廣地龍9克桂枝尖2．4克炒赤白芍各6克澤瀉9克茯苓12克炒懷牛膝9克炒黃柏4．5克三診：濕熱浸淫，氣血不充，無(wú)以濡養(yǎng)肌筋，兩足痿軟，肌肉消瘦，伸縮活動(dòng)略有好轉(zhuǎn)，苔薄黃，脈仍濡細(xì)，再仿丹溪加味二妙散法：炒黃柏6克炒蒼術(shù)4．5克酒炒當(dāng)歸9克防己9克川萆薜9克懷牛膝9克炙龜板15克熟地15克炙黃芪15克炙甘草4．5克茯苓12克四診：前方服后，濕熱日漸清化，筋脈得氣血之濡養(yǎng)，下肢軟痿好轉(zhuǎn)，尚能任地移行，伸縮已趨正常，再擬補(bǔ)氣血填肝腎繼之。米炒上潞參9克炙黃芪15克酒炒當(dāng)歸9克熟地24克懷牛膝9克炒黃柏4．5克酒炒川續(xù)斷9克炒白芍9克炙甘草4．5克防己6克鹽水炒杜仲15克健步虎潛丸12克(分吞)(《葉熙春醫(yī)案》)[評(píng)按]痿證系指肢體筋脈弛緩，手足痿軟的病證。一般分為肺熱熏灼、肝腎虛虧、濕熱浸淫等證型，其發(fā)病且與脾胃津液枯槁有關(guān)，故痿證大多屬熱、屬虛。

例一證屬陰液已傷，虛火灼金，肺熱葉焦而致痿躄，遂取養(yǎng)肺陰、清陽(yáng)明，下病治上之法，見(jiàn)效后，加入益精養(yǎng)血之品，此即張介賓所謂：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而源泉不竭”之義。丁氏將痿證分為熱痿與濕痿，在臨床上較易掌握。

例二系因氣血不足，筋肉失于濡養(yǎng)而致痿。蓋治痿之法，古有獨(dú)取陽(yáng)明之說(shuō)。葉氏認(rèn)為，病起中焦，獨(dú)取陽(yáng)明可也，病起厥陰，則應(yīng)填補(bǔ)旰腎。而本例介于厥陰、太陰之間，故于補(bǔ)氣血之中，增入化濕清熱之味，可謂治痿之又一法。

附：重癥肌無(wú)力

例一方XX，男，59歲，初診日期c1976年3月11日?；颊?/span>1973年以腹瀉、疲勞為誘因，逐漸出現(xiàn)右眼瞼下垂、復(fù)視，西醫(yī)診斷為重癥肌無(wú)力眼肌型，經(jīng)中西藥治療緩解。1975年10月感冒發(fā)熱后，又出現(xiàn)左眼瞼下垂、復(fù)視，咀嚼吞咽困難，頸及肩胛無(wú)力，同年12月兩次出現(xiàn)呼吸困難，診為重癥肌無(wú)力延髓型，用西藥治療至1976年1月5日，仍不能控制癥狀，1976年3月11日來(lái)診。癥狀大致如前，偏胖體型，面微赤，眼瞼下垂，眼裂變小，頭低傾，不能正常直立，兩手不能上舉。舌嫩，有齒痕，稍紅，苔薄白，中心稍黃膩，脈沉細(xì)無(wú)力。辨證：脾氣虛衰，肝郁腎虛。治法：健脾補(bǔ)氣，舒肝滋腎。方藥：黃芪45克蒼白術(shù)各12克陳皮9克黨參15克柴胡12克升麻6克甘草6克生姜3克大棗12克熟地30克仙靈脾15克麥冬12克五味子9克服上方12劑后，自覺(jué)癥狀明顯減輕(服三劑時(shí)即開(kāi)始減吡啶斯的明劑量)，眼瞼下垂基本恢復(fù)，進(jìn)食不需休息，治療半年，西藥全撤，自覺(jué)癥狀完全消失。改予補(bǔ)中益氣湯合益胃湯，制成丸劑調(diào)理，1977年4月14日復(fù)查，基本恢復(fù)正常，堅(jiān)持半日工作，間斷服上述丸藥，基本治愈。(方藥中：談辨證論治的基本精神及其在臨床運(yùn)用中的步驟和方法，《新醫(yī)藥雜志》9c14，1977)

例二XXX，女，30余歲，1966年秋，病已半載，經(jīng)多個(gè)醫(yī)院檢查均診斷為重癥肌無(wú)力，治療未效。初診，面色咣白，且無(wú)表情，目胞均垂，不能睜開(kāi)，少氣懶言，掙扎半響才說(shuō)出一句，語(yǔ)聲低微，當(dāng)面詢問(wèn)聽(tīng)不清晰，倦怠乏力，舉動(dòng)艱難，稍一行動(dòng)，須人扶持。每餐不到二兩，卻需一小時(shí)余，吃吃歇歇，再吃再歇，咀嚼饅頭、面條，好象嚼著硬質(zhì)食物一樣，吃不到兩口，牙關(guān)酸困，即無(wú)力續(xù)嚼。有時(shí)把一口饅頭，或一口湯水，咽到半截，也要暫時(shí)休息才能繼續(xù)咽下。月經(jīng)延期，量少色淡。脈虛弱，舌淡苔薄。證屬脾虛中氣不足，擬升陽(yáng)補(bǔ)氣法。方藥：生黃芪24克當(dāng)歸身9克炙甘草9克土白術(shù)12克陳皮6克干姜6克黨參15克升麻6克柴胡6克水煎服，1日1劑，連服4劑。復(fù)診：服4劑后，倦怠稍減，余證如舊，囑再服4劑。三診：又服4劑后，除胞垂須用手上推，目才可睜，過(guò)2—3分鐘，又復(fù)垂閉外，其余各癥，均已明顯好轉(zhuǎn)，囑再月艮4齊t。四診；又服4劑后，二目開(kāi)闔自如，但久睜尚有乏困感，他癥基本消失。囑將原方減半，續(xù)服幾劑，以資鞏固。五診：續(xù)服6天，各癥均失。(楊作棋《臨證錄》)[評(píng)按]重癥肌無(wú)力為西醫(yī)病名，為家族性、預(yù)后不良的疑難病。從其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“脾虛”辨證范圍。若為全身性肌無(wú)力亦屬于“痿證”。

例一為重癥肌無(wú)力眼肌型。證屬脾氣虛弱，旰郁腎虛。脾主肌肉，脾虛則肌痿無(wú)力，腎虛不能溫煦脾陽(yáng)，則后天失濟(jì)。故以補(bǔ)中益氣湯為主方，加補(bǔ)腎舒肝之品。初治時(shí)中西藥合用，后單純服用中藥，獲得基本治愈。

例二證情較前為重，方證相符，獲效尚速。此病雖屬疑難，但從以上二例的辨證，或用中藥，或中西藥互相配合，獲得如此療效，值得重視。

(二十七)奔豚氣

例一崔XX，男，40歲。初診日期；1971年4月20日。自覺(jué)腹部臍周有一積塊，頂沖跳痛。急性發(fā)作時(shí)，上吐下瀉，出冷汗。本病從六、七歲開(kāi)始一直來(lái)愈?，F(xiàn)在，食欲欠佳，腹痛畏冷，手足不溫，二便一般。苔白，脈沉遲。辨證：此為沉寒痼冷，盤(pán)踞中焦之奔豚氣。治法：大補(bǔ)陽(yáng)氣，溫中散寒。方藥；理中丸合附子湯加減。炒白芍10克焦白術(shù)10克干姜10克東參9克炮附子10克茯苓10克炙甘草5克4月29日(二診)：上方二劑后，食欲、二便均好，手足轉(zhuǎn)溫，不畏冷，但仍臍腹疼痛，往上頂沖，不拒按。脈沉緊。宜繼用暖肝降逆，溫陽(yáng)理氣。方藥如下：茯苓10克半夏10克陳皮10克炒白芍12克炙甘草5克川楝子10克荔枝10克良姜6克吳茱萸6克小茴香10克肉桂6克牛膝10克沉香5克5月1日(三診)：上方2劑后，臍腹痛，頂·沖見(jiàn)好，腹內(nèi)舒服，食欲增進(jìn)。脈沉緊較緩。諸證向愈。繼服原方4劑，以鞏固療效。(《張子琳醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選輯》)

例二吳XX，男，31歲。1970年夏?；颊吣氈?chē)魍?，捫之?jiān)硬拒按，呈陣發(fā)性，痛時(shí)覺(jué)有物從臍下向上攻沖，發(fā)作欲死，移時(shí)自止。病已三年，發(fā)作無(wú)時(shí)。有時(shí)上下肢關(guān)節(jié)游走痛。診脈沉弦而滑，舌苔白滑。臆斷為寒濕水氣著于肝腎二經(jīng)，膀胱氣化失司，至水寒之氣上沖所致。治宜鎮(zhèn)逆降氣，溫中散寒。桂枝10克茯苓30克吳萸10克炒白芍15克炙甘草10克白術(shù)10克炒枳實(shí)10克陳皮10克法半夏10克薏苡仁25克生姜3片大棗5枚投上方3劑而安。后因食思不振，加陳皮、神曲，再服而痊愈。(張夢(mèng)儂《臨證會(huì)要》)[評(píng)按]奔豚氣系指自覺(jué)氣從少腹上沖胸膈的一種證候?！秲?nèi)經(jīng)》中就有記載，《金匱要略》有專(zhuān)篇論述。后世醫(yī)家將其并入“積聚”類(lèi)中。

例一為沉寒痼冷盤(pán)踞中焦，肝腎之氣上逆沖心。方用理中湯合附子湯加減。藥后陽(yáng)氣漸復(fù)而氣上頂沖未愈，繼用茯苓桂枝甘草大棗湯合程鐘齡奔豚丸加減，因其氣逆太甚，故加牛膝、沉香，數(shù)十年之陳疾，竟獲良效。

例二病程稍短，以《傷寒論》茯苓桂枝甘草大棗湯加味，3劑而安，5劑而愈。對(duì)于奔豚氣重在識(shí)證，大凡沉寒痼冷，非附子、肉桂等大辛大熱之品，無(wú)濟(jì)于事。(二十八)反胃謝XX，女，55歲，住院號(hào)；763221。初診日期c1976年9月31日。胃病史十余年，一月來(lái)未復(fù)發(fā)。中腹痛，拒按，三日來(lái)食后二小時(shí)嘔吐食物、痰涎、酸水，大便艱秘，背惡寒，口干脈細(xì)，舌前紅，苔根膩。辨證；胃失和降，痰飲內(nèi)停，肝熱乘之，下關(guān)既濕，勢(shì)必上涌。治法；先擬清肝化飲通泄法。方藥：姜川連2．4克炒吳萸1．5克炒黃芩4，5克枳實(shí)12克制半夏9克防己12克椒目6克生大黃4．5克煅瓦楞30克(先煎)10月4日(--診)：大便溏軟，腹痛止，稍感不舒，嘔吐得瘥，并思納食，苔根膩漸化。肝熱減而痰飲已得下泄，梗阻已有緩解之象，仍守前法疊進(jìn)。原方3劑。10月7日(三診)：大便已正常，嘔吐未復(fù)發(fā)，納增，食后無(wú)不適，唯口多清涎，下腹時(shí)或脹氣。脈細(xì)，舌紅口不干。反胃之疾，已有向愈之勢(shì)，再擬和胃化飲理氣，以善后鞏固。炒黃連1．8克炒吳萸0．9克川石斛12克茯苓12克防已12克椒目6克制半夏9克炒枳殼9克大腹皮12克佛手片4．S克7劑。(《張伯臾醫(yī)案》)[評(píng)按]反胃系指食物進(jìn)入，不能消化，終至盡吐而出的病證。多因氣郁、積滯、血瘀，生冷酒食或胃陰耗傷、脾腎陽(yáng)衰，以致胃失通降，故而“食入反吐”。古人雖有“食入反出，是無(wú)火也”之說(shuō)，但臨床所見(jiàn)仍有虛實(shí)寒熱之別。本案西醫(yī)診斷為幽門(mén)梗阻，臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“反胃”相合。此例癥見(jiàn)腹痛、食后兩小時(shí)即吐，大便艱秘。證屬胃失和降，食物挾飲交阻中焦，又見(jiàn)嘔吐酸水、舌紅等證。乃肝熱犯胃之征。故用左金丸辛開(kāi)苦降以清肝和胃，又用己、椒、苓、黃等辛苦通泄治法，使之胃復(fù)通降而愈。

(二九)呃逆

例一王XX，男，31歲。呃逆連連，已達(dá)八日之久。便秘亦已數(shù)日，上次排便干結(jié)，致肛痛出血甚多，臍右側(cè)如拳攻起，胃脘亦痛。旋復(fù)花9克代赭石9克公丁香3克大黃6克芒硝9克柿蒂5只復(fù)診：服藥1劑，呃逆即停，今日胃痛減，排便三、四次，稍里急。川樸9克川連3克廣木香3克陳皮6克黃芩6克二劑停診。(姜春華醫(yī)案，《中醫(yī)雜志》4：56，1959)

例二邵XX，男，63歲。初診日期：1952年7月11日。食物下胃不化，呃逆時(shí)作，滯而作痛，入腹之后，其痛更劇。此乃肝脾不和，氣食兩滯為患；業(yè)經(jīng)月余，亟當(dāng)和化，勿使成為膈證。空沙參12克焦冬術(shù)9克炒枳殼9克連水燒川樸3克黃郁金9克制乳沒(méi)各9克沉香曲9克·生熟稻芽各9克佛手片9克焦雞金9克白蔻仁9克甘草梢6克鮮荷梗1尺生荸薺3枚搗?月13日(二診)：腹痛已愈，惟尚作呃逆，咽物下胃，尚微作痛。肝胃未和，當(dāng)依法再進(jìn)。南沙參12克五味檳榔9克郁金9克炒枳殼9克焦雞金9克佛手片9克蔻仁6克六神曲9克炒稻芽9克土炒杭芍9克甘草3克鮮荷梗1尺·7月18日(三診)：據(jù)述服藥尚安，惟不能平睡，睡下則胃部發(fā)梗而氣不通。氣食兩滯，均尚未化，當(dāng)依法再進(jìn)。空沙參12克姜川樸3克六神曲9克山楂炭9克五味檳榔9克鹽砂仁6克青木香6克炒稻芽9克黃郁金6克藿香梗6克焦雞金9克佛手片9克鮮荷梗1尺7月22日(四診)：藥后病已輕，因勞乏忽又反復(fù)，胃部作梗而更痛，仍當(dāng)從本治。空沙參9克苦桔梗9克沉香曲9克真郁金9克廣木香6克鹽砂仁6克川牛膝9克蔻仁3克花檳榔9克首烏藤12克炒稻芽9克甘草梢3克鮮荷梗1尺8月1日(五診)：食物下胃，仍上泛作吐，腹痛不減，入夜睡后更甚。腸脾不和，故時(shí)發(fā)時(shí)止，仍當(dāng)從本治。南沙參12克連水炒川樸3克六神曲9克焦雞金9克佛手片9克生熟稻芽各9克川黃連木香各1．5克制乳沒(méi)各6克鹽砂仁6克五味檳榔9克靈磁石12克(先煎)赤芍藥9克生荷梗1尺—-8月4日(六診)：各病皆輕，惟胃鈍不開(kāi)，食滯不化，食物下咽，往往停蓄脘間，作脹且痛。法當(dāng)從本治?？丈硡?/span>12克黃郁金9克沉香9克鹽砂仁9克麩炒積實(shí)6克焦雞金9克炒稻芽12克腹皮9克鹽炒檳榔9克苦杏仁9克廣木香9克皮茯苓12克佛手片9克干藕節(jié)5枚8月7日(七診)；各病皆愈，惟尚吐痰涎，不吐則呃逆上沖難受。胃熱脾濕，當(dāng)從本治。南沙參12克焦冬術(shù)9克炒枳殼9克白蔻仁9克黃郁金9克連水炒川樸3克酒黃芩9克六神曲9克五味檳榔9克青竹茹9克鹽砂仁6克甘草梢6克生荷葉1角帶梗5寸(張紹重整理：蕭龍友醫(yī)案，《中醫(yī)雜志》2：115，1958)[評(píng)按]呃逆系指氣逆上沖，呃聲連作，不能自制的證候。一般均能自愈，但也有連續(xù)不斷達(dá)數(shù)日或半月之久者。

例一呃逆連連已周余，便秘?cái)?shù)日。證屬胃氣上逆，腑氣不通。故用旋復(fù)、代赭、丁香，柿蒂降逆氣，大黃、川樸，芒硝通腑氣，1劑而愈。

例二證屬肝脾不和，氣、食兩滯而致胃痛呃逆。蕭氏曾多次強(qiáng)調(diào)“仍當(dāng)從本治”，此例何者為本?氣食兩滯，肝、脾、胃三臟失和為本。蓋氣滯則痛，氣逆則噦。調(diào)氣化滯即為治本之法，氣順滯通，則胃痛、呃逆方能平息。

(三十)嘔吐

例一童XX，女，35歲。候診時(shí)嘔吐不止，披發(fā)槌胸，面赤，舌厚膩，白中帶黃，訴胸中難進(jìn)，如火焚，有氣上沖。柴胡9克竹瀝30克茯苓9克珍珠母30克青皮6克川連2．4克蘇子9克白芍9克鉤藤9克瓜蔞皮9克桂枝3克復(fù)診，服藥1劑，所患全失，昨今判若兩人，舌尚膩白，胸間氣悶。柴胡9克白芍9克蘇子9克桂枝6克廣郁金9克陳皮6克茯苓9克瓜萎皮9克香附6克3劑后不再作，停診。(姜春華醫(yī)案，《中醫(yī)雜志》4c56，1959)

例二鄭XX，男，32歲。初診日期；1964年3月21日。兩年來(lái)不時(shí)發(fā)生朝食暮吐或暮食朝吐。近來(lái)發(fā)作更頻，每一、二日便嘔吐一次。除吐食物外，尚有多量酸水，平時(shí)口淡無(wú)味，食后胃脘脹滿，郁悶不舒，心中嘈雜，腰疼，肢末欠溫。大便尚可，小便清長(zhǎng)，次數(shù)增多。面色正常，唇色紅赤，舌質(zhì)紅、舌苔薄白而滑，脈沉細(xì)弱，X線透視報(bào)告胃下垂4厘米。本

例口淡，脘脹，肢末欠溫，小便清長(zhǎng)而頻，脈沉細(xì)弱，乃一派寒象，治宜溫補(bǔ)中陽(yáng)，但唇舌質(zhì)紅，吐多酸水，心中嘈雜，又系內(nèi)有郁火征象。總緣脾腎虛寒，膈間有熱，形成上熱下寒，虛實(shí)并見(jiàn)之候。下寒宜溫，上熱宜清，先用半夏瀉心湯加味以調(diào)和之。白皮參、煮半夏各9克黃連、黃芩、干姜、吳茱萸各6克炙甘草3克大棗3枚連服4劑。4月9日：治療以來(lái)，只輕微嘔吐兩次，吐出物系清水，痰涎，僅夾少許飯物，無(wú)酸味，心中嘈雜已除，但時(shí)清涎自涌，肢末欠溫，大便正常，小便仍清長(zhǎng)頻多，唇舌色正常，苔薄白而滑。上熱已清，宜專(zhuān)溫其中下。破故紙、炒白術(shù)，菟絲子各9克吳茱萸、煨肉蔻各4．5克干姜、炙甘草各3克明黨參15克生姜6克服5劑。4月29日：半個(gè)月來(lái)又先后吐水三次，但均未挾有食物。其他癥狀與上次相同。連進(jìn)溫中收效不顯者，因益火之力不足之故，與桂附理中加味。制川烏、炒白術(shù)、補(bǔ)骨脂、煮半夏各9克白曬參、煨肉蔻、干姜、炙甘草各6克肉桂1．2克(研沖)方中川烏同干姜、炙草先煎，一小時(shí)后入其它各藥。每三日服一劑，連服10劑，諸癥基本消失。隨訪三個(gè)月，癥狀基本控制。(俞長(zhǎng)榮，益火生土法則的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐，《中醫(yī)雜志》11：25，1964)[評(píng)按]嘔吐系指胃失和降，氣逆于上所引起的證候。其病因諸如外感、飲食過(guò)多、情志不遂、或熱病后胃陰已傷等，均可傷胃而致吐。

例一氣沖上逆，嘔吐不止，面赤苔厚，胸中如焚，乃胃熱之徵，治以舒氣降逆，清胃止嘔，一劑而其患若失，后以前法結(jié)合理氣疏肝以鞏固療效。

例二為上熱下寒，虛實(shí)兼見(jiàn)，先用半夏瀉心湯加味以和胃降逆，開(kāi)結(jié)除滿，治重清上溫下，后專(zhuān)溫其中下二焦，方用桂附理中加味益火生土，溫腎健脾，兼以和中，諸證痊愈。此案治分先后，虛實(shí)兼顧，對(duì)于益火生土之法的運(yùn)用頗有心得。