了解這3大重點(diǎn)，可最大限度降低運(yùn)動(dòng)員ACL重建術(shù)后失敗的風(fēng)險(xiǎn)！

百度見(jiàn)賢思齊 2022-12-04 發(fā)布于河南

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又到四年一屆的世界杯，相信大家都很關(guān)注這場(chǎng)“世界大戰(zhàn)”，運(yùn)動(dòng)員最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷之一就是前交叉韌帶（ACL）撕裂，且對(duì)ACL重建的需求正在增加，但ACL重建并不總是成功的，意味著運(yùn)動(dòng)員可能會(huì)丟失熱愛(ài)的生活，基于此，本文將介紹：

（1）確定前交叉韌帶重建失敗的誘發(fā)因素，

（2）分析可能對(duì)結(jié)局有重大影響的手術(shù)方面，

（3）強(qiáng)調(diào)當(dāng)前關(guān)于ACL重建后安全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。

ACL撕裂是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷之一，每年約3%的業(yè)余運(yùn)動(dòng)員和高達(dá)15%的精英運(yùn)動(dòng)員每年累及。國(guó)際文獻(xiàn)一致認(rèn)為，對(duì)活動(dòng)患者進(jìn)行手術(shù)重建對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)、保留關(guān)節(jié)內(nèi)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和增加恢復(fù)損傷前體育活動(dòng)的可能性具有重要意義。

盡管關(guān)節(jié)鏡設(shè)備、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)和手術(shù)技術(shù)的最新進(jìn)展，但不幸的是，ACL重建并不總是成功的，但相當(dāng)多的患者（10%-15%）報(bào)告了不令人滿意的結(jié)果。先前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告，只有60%的業(yè)余運(yùn)動(dòng)員和83%的精英運(yùn)動(dòng)員在ACL重建后恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。移植失敗是結(jié)果的主要決定因素之一，代表了運(yùn)動(dòng)員的創(chuàng)傷和危及職業(yè)的事件。在功能評(píng)分、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)方面，翻修前交叉韌帶重建后的結(jié)局不如初次重建。

了解ACL移植失敗的多種危險(xiǎn)因素可以很方便，以便正確告知患者預(yù)期結(jié)果并最大程度地減少不良結(jié)果的機(jī)會(huì)。在文獻(xiàn)中，已經(jīng)對(duì)ACL重建后失敗的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量研究，但大量的數(shù)據(jù)可能會(huì)產(chǎn)生相互矛盾的證據(jù)。對(duì)這些信息的全面分析可能會(huì)支持那些希望以循證方法處理這個(gè)問(wèn)題的人。

本文的目的是檢查從文獻(xiàn)中收集的有關(guān)運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶重建后移植失敗風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注以下三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：

（1）確定前交叉韌帶重建失敗的誘發(fā)因素，

（2）分析可能對(duì)結(jié)局有重大影響的手術(shù)方面，

（3）強(qiáng)調(diào)當(dāng)前關(guān)于ACL重建后安全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。

導(dǎo)致ACL重建失敗的三種誘發(fā)因素是什么？

出于多種原因，確定移植失敗的誘發(fā)因素可以代表一種成功的方法。首先，患者可以更好地了解ACL重建后失敗的機(jī)會(huì)。其次，這些信息可用于制定修改可操縱因素的策略，從而降低失敗的風(fēng)險(xiǎn)。為方便起見(jiàn)，誘發(fā)因素將分為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、解剖學(xué)和環(huán)境因素。

1、年齡會(huì)影響前交叉韌帶移植失?。?/span>

年齡被普遍認(rèn)為是影響前交叉韌帶移植失敗風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了來(lái)自4個(gè)不同國(guó)家登記處的33項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)在所有登記處，年輕是翻修ACL手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)現(xiàn)20歲以下患者的風(fēng)險(xiǎn)是20歲以上患者的3倍，是30歲以上患者的4倍，是40歲或以上患者的近8倍。在另一項(xiàng)納入2488例原發(fā)性ACL重建的前瞻性分析中，作者發(fā)現(xiàn)，患者年齡每增加一年，失敗的可能性就會(huì)降低9%。原因之一可能是年輕患者的活動(dòng)水平較高，這可顯著影響再損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，Nakanishi等人通過(guò)關(guān)節(jié)測(cè)量測(cè)試評(píng)估了兩組接受ACL重建的患者的前后穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)年輕組有更大的殘余膝關(guān)節(jié)松弛傾向。這種關(guān)節(jié)松弛可能會(huì)改變下肢運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)，并導(dǎo)致衰竭。

如果年齡的證據(jù)可以定義為高，則不能將患者性別定義為重要因素。一些登記研究顯示，男性患者ACL翻修的風(fēng)險(xiǎn)更高，而其他登記數(shù)據(jù)否認(rèn)這一發(fā)現(xiàn)，報(bào)告女性患者的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，其他幾項(xiàng)類似研究未能證明患者性別與ACL修訂之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)系。最近一項(xiàng)納入135篇文章的meta分析顯示，移植失敗率在性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、解剖會(huì)影響前交叉韌帶移植失??？

一些解剖學(xué)因素與前交叉韌帶損傷率增加直接相關(guān)，但關(guān)于這種解剖模式與前交叉韌帶重建后移植失敗風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性的證據(jù)不足。研究顯示BMI較高的男性和女性患者在2年內(nèi)ACL翻修的風(fēng)險(xiǎn)均增加，然而，這種風(fēng)險(xiǎn)更高，特別是對(duì)于那些BMI在25至30之間的患者，而在BMI>30的患者中，這種風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。不同的神經(jīng)肌肉控制以及患者參與體育活動(dòng)的程度可能會(huì)影響這一研究的有效性，但另一方面，可以代表對(duì)這些發(fā)現(xiàn)的令人信服的解釋。

另一個(gè)有趣的事情是骨膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與移植失敗風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

多年來(lái)，已經(jīng)援引了幾種解剖學(xué)特征，包括脛骨外側(cè)斜率、髁間切口、股骨外側(cè)髁突偏移、α角（即股骨縱軸與Blumensaat線之間的角度）、股骨外側(cè)切跡征深度、脛骨隆起大小、脛骨外側(cè)平臺(tái)直徑等[9].所有這些骨形態(tài)學(xué)特征均被認(rèn)為是自發(fā)性ACL破裂的誘發(fā)因素，但它們對(duì)移植失敗風(fēng)險(xiǎn)的影響尚不確定。其中，脛骨外側(cè)斜率（圖1）在過(guò)去幾年中得到了醫(yī)生的更多關(guān)注。一項(xiàng)針對(duì)人類尸體的研究發(fā)現(xiàn)，在模擬跳躍著陸任務(wù)中，脛骨外側(cè)斜率增加與脛骨前部加速度和ACL應(yīng)變顯著相關(guān)。幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與重建后未發(fā)生移植失敗的患者相比，ACL重建失敗患者的脛骨外側(cè)斜率值顯著更高。考慮到這一背景，一些作者主張?jiān)诙啻蜛CL重建失敗的情況下，在沒(méi)有技術(shù)錯(cuò)誤且影像學(xué)上脛骨外側(cè)斜率>12°的情況下，行閉合-楔形聯(lián)合脛骨前高截骨術(shù)。

圖1脛骨外側(cè)后坡，即與脛骨外側(cè)平臺(tái)表面的切線（AB線）與垂直于脛骨軸（AC線）之間的角度

關(guān)于其余解剖變量對(duì)ACL移植失敗風(fēng)險(xiǎn)影響的證據(jù)很少。髁間切跡也是如此，早在1980年代就討論過(guò)。理論上，在膝關(guān)節(jié)伸展和內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)期間，小的髁間切口可能導(dǎo)致股骨外側(cè)髁上的移植物磨損。然而，最近對(duì)人類尸體膝蓋和術(shù)后影像學(xué)分析的一些研究表明，如果移植物放置正確，則不應(yīng)發(fā)生撞擊，因此不會(huì)增加失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

3、環(huán)境會(huì)影響前交叉韌帶移植失??？

環(huán)境因素包括運(yùn)動(dòng)員的外在方面（例如恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的類型、比賽表面、鞋類等）和可能誘發(fā)移植物再撕裂的比賽動(dòng)作的生物力學(xué)方面。由于所有這些都是可改變的因素，因此已經(jīng)進(jìn)行了大量的研究工作，以創(chuàng)建針對(duì)這些問(wèn)題的預(yù)防計(jì)劃。

參與樞軸和硬切運(yùn)動(dòng)是ACL重建后進(jìn)一步移植撕裂的眾所周知的預(yù)測(cè)指標(biāo)。據(jù)估計(jì)，參加此類體育活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)再損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。然而，改變活動(dòng)水平并不總是合適的，因?yàn)榛謴?fù)高水平運(yùn)動(dòng)的意圖通常是前交叉韌帶撕裂患者接受關(guān)節(jié)鏡重建的主要原因。因此，提倡進(jìn)行包括增強(qiáng)式鍛煉、神經(jīng)肌肉再教育、平衡和力量訓(xùn)練在內(nèi)的特定課程，以預(yù)防膝關(guān)節(jié)再損傷。例如，在負(fù)重活動(dòng)（如切割、著陸或改變方向運(yùn)動(dòng)）期間，動(dòng)態(tài)外翻塌陷被發(fā)現(xiàn)是非接觸性ACL損傷的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

這可能是由于特定的肌無(wú)力（髖關(guān)節(jié)外展肌、膝屈?。┮约耙恍┮赘薪馄蕦W(xué)特征，如股骨前傾增加或脛外扭轉(zhuǎn)。股四頭肌和腘繩肌激活之間的適當(dāng)平衡對(duì)于跳躍后著陸期間膝蓋不超負(fù)荷至關(guān)重要。具體而言，腘繩肌復(fù)張可降低著陸時(shí)的ACL負(fù)荷，并可能通過(guò)抵抗脛骨前平移和旋轉(zhuǎn)來(lái)幫助提供動(dòng)態(tài)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；诖?，幾項(xiàng)描述特定神經(jīng)肌肉和增強(qiáng)式預(yù)防方案的介入研究表明，ACL損傷的發(fā)生率顯著降低。

可能對(duì)重建術(shù)結(jié)局有重大影響的手術(shù)內(nèi)容有哪些？

前交叉韌帶重建后的移植失敗可能是由技術(shù)錯(cuò)誤、生物學(xué)原因和創(chuàng)傷事件的任何組合引起的。從歷史上看，技術(shù)錯(cuò)誤被認(rèn)為是移植失敗的最重要原因。最近一項(xiàng)針對(duì)3567例故障的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)技術(shù)錯(cuò)誤是最常見(jiàn)的故障原因之一，僅次于創(chuàng)傷性事件。同樣，Karmath等人回顧了有關(guān)ACL重建后結(jié)局的文獻(xiàn)，并報(bào)告說(shuō)技術(shù)錯(cuò)誤（例如，隧道放置不當(dāng)，ACL移植不足，移植物張力不足以及未能識(shí)別伴隨的松弛）占失敗病例的22%至79%。因此，ACL重建的技術(shù)方面一直是科學(xué)研究的主要焦點(diǎn)也就不足為奇了。為了詳盡地綜合文獻(xiàn)中發(fā)表的大量數(shù)據(jù)，本節(jié)將重點(diǎn)介紹如何進(jìn)行伴隨病變的正確管理、如何選擇不同類型移植物以及如何選擇正確的手術(shù)技術(shù)。

1、如何進(jìn)行伴隨病變的正確管理：

在計(jì)劃前交叉韌帶重建時(shí)，不應(yīng)遺漏對(duì)膝關(guān)節(jié)其他韌帶以及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的評(píng)估。由于殘留的不穩(wěn)定性，相關(guān)病變可損害移植物功能。據(jù)估計(jì)，約15%的ACL重建失敗可能是由于術(shù)時(shí)漏診相關(guān)韌帶或半月板病變所致。

關(guān)于該主題討論最多的問(wèn)題之一是前外側(cè)韌帶（ALL）對(duì)ACL移植功能的保護(hù)作用。ACL重建后殘留樞軸移位現(xiàn)象的常見(jiàn)發(fā)現(xiàn)激發(fā)了這種興趣，無(wú)論選擇何種移植物，估計(jì)高達(dá)25%的病例會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象。此外，持續(xù)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定已被證明是復(fù)發(fā)性損傷和ACL衰竭的危險(xiǎn)因素。

幾項(xiàng)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ACL/ALL聯(lián)合重建比單獨(dú)前交叉韌帶重建能更好地恢復(fù)前平移、內(nèi)旋和樞軸移位。外側(cè)關(guān)節(jié)外張力（LET）手術(shù)也可有效減少脛骨內(nèi)旋和關(guān)節(jié)內(nèi)ACL移植力，但已有報(bào)道存在膝關(guān)節(jié)過(guò)度牽拉力的風(fēng)險(xiǎn)。如果移植物附著在外上髁近端并深入腓側(cè)副韌帶，則可以減少這種情況。

這些生物力學(xué)發(fā)現(xiàn)也使移植失敗風(fēng)險(xiǎn)降低的臨床證據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)與ALL重建技術(shù)相比，LET聯(lián)合ACL重建的患者更容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬和不良事件，與單純前交叉韌帶重建患者相比，接受LET重建ACL的患者移植失敗率降低了3倍。基于這些證據(jù)，國(guó)際文獻(xiàn)支持在高?；颊咧羞M(jìn)行這種額外的手術(shù)。指征包括高度樞軸移位、伴有痂骨骨折、參加樞軸運(yùn)動(dòng)和前交叉韌帶翻修設(shè)置的高水平運(yùn)動(dòng)員。

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷常與ACL撕裂有關(guān)，這是典型ACL創(chuàng)傷的外翻應(yīng)力成分的結(jié)果。ACL和MCL在維持膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性方面同時(shí)起作用。幾項(xiàng)尸體研究表明，內(nèi)側(cè)副韌帶切片后，當(dāng)施加外翻應(yīng)力或脛骨旋轉(zhuǎn)內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)，ACL應(yīng)變會(huì)增加。此外，內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶聯(lián)合切片比孤立前交叉韌帶切片更能增加膝關(guān)節(jié)前松弛度。盡管有這些發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂聯(lián)合治療仍然存在爭(zhēng)議。大多數(shù)作者支持內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的保守治療，尤其是在急性期和低度損傷時(shí)。一些作者也推薦對(duì)高級(jí)別內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂采取“觀望”的方法。

研究顯示與孤立的膝關(guān)節(jié)韌帶重建相比，前交叉韌帶重建和非手術(shù)治療的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者的ACL翻修風(fēng)險(xiǎn)更高。當(dāng)對(duì)伴隨的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行修復(fù)或重建時(shí)，這種風(fēng)險(xiǎn)與孤立的前交叉韌帶重建相當(dāng)。這些發(fā)現(xiàn)鼓勵(lì)作者支持早期MCL修復(fù)或重建，因?yàn)锳CL功能不全可能會(huì)對(duì)MCL過(guò)程愈合產(chǎn)生不利影響。另一方面，延遲ACL重建與早期運(yùn)動(dòng)恢復(fù)更好的功能結(jié)局有關(guān)。對(duì)于重度外翻對(duì)齊、鵝肌腱卡壓（Stener樣病變）、大面積骨撕脫和ACL重建后持續(xù)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)治療。

膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)角（PLC）是另一個(gè)學(xué)術(shù)興趣的重要問(wèn)題，因?yàn)槿藗儗?duì)其與ACL的生物力學(xué)關(guān)系的認(rèn)識(shí)也在不斷發(fā)展。PLC損傷通常與十字韌帶撕裂有關(guān)，僅28%的病例單獨(dú)發(fā)生。具體而言，7.4%-13.9%的ACL損傷患者合并PLC損傷。生物力學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在PLC缺陷膝關(guān)節(jié)中，當(dāng)對(duì)膝關(guān)節(jié)施加內(nèi)翻力矩或內(nèi)翻-內(nèi)翻-內(nèi)旋力矩時(shí)，以及模擬步態(tài)和下蹲時(shí)，前交叉韌帶的力顯著增加。此外，Plaweski等人發(fā)現(xiàn)，在ACL-PLC缺陷膝關(guān)節(jié)的情況下，ACL重建不足以防止內(nèi)翻和外旋移位，只有在添加PLC靜態(tài)結(jié)構(gòu)的重建后，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)原生運(yùn)動(dòng)學(xué)的回歸。盡管有這些承諾，但PLC對(duì)ACL故障風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未得到充分調(diào)查。一項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，無(wú)論治療如何，合并的PLC損傷似乎都不會(huì)影響ACL衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于研究組規(guī)模小，這一分析受到了損害，這限制了這些發(fā)現(xiàn)的相關(guān)性。

最后但并非最不重要的一點(diǎn)是，半月板對(duì)膝蓋穩(wěn)定性的生物力學(xué)影響不容忽視。眾所周知，內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板有助于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是脛骨前移位和旋轉(zhuǎn)脛骨移位的繼發(fā)制約因素。半月板修復(fù)似乎可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，與前交叉韌帶重建的膝關(guān)節(jié)半月板完整相當(dāng)，這些發(fā)現(xiàn)也適用于MPRL。側(cè)向MPRL（圖2）據(jù)報(bào)道，ACL損傷患者脛骨外側(cè)室半脫位增加。同樣，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)MPRL在完整狀態(tài)下顯著增加ACL移植物負(fù)荷，而根修復(fù)恢復(fù)了內(nèi)側(cè)半月板作為二級(jí)穩(wěn)定器的功能。最后，前交叉韌帶缺陷膝關(guān)節(jié)的斜坡病變也可增加脛骨前平移和外旋轉(zhuǎn)松弛。這種異常的松弛不能在單獨(dú)進(jìn)行ACL重建后完全恢復(fù)，而是通過(guò)后半月板-囊聯(lián)合修復(fù)（圖3) ，然而，關(guān)于半月板丟失后移植失敗風(fēng)險(xiǎn)增加的臨床證據(jù)不足。只有一項(xiàng)研究確定內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板缺乏是預(yù)測(cè)移植物失敗的重要因素，而其他幾項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)孤立前交叉韌帶重建與ACL重建聯(lián)合內(nèi)側(cè)和/或外側(cè)半月板切除術(shù)之間存在顯著差異。然而，半月板切除術(shù)已被明確認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)員延遲恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和職業(yè)生涯縮短的危險(xiǎn)因素。因此，即使在運(yùn)動(dòng)員中也應(yīng)考慮半月板修復(fù)。

圖2外側(cè)后半月板根病變，據(jù)報(bào)道可顯著增加前交叉韌帶損傷患者外側(cè)室的脛骨前半脫位

圖3斜坡病變，定義為后內(nèi)側(cè)半月板囊分離，經(jīng)切跡視圖可見(jiàn) （A）。采用全內(nèi)線技術(shù)的半月板囊修復(fù)有助于在伴有前交叉韌帶撕裂的情況下恢復(fù)原生膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)（B)。

2、如何選擇不同類型移植物：

移植選擇一直是討論的最關(guān)鍵話題之一，用于外科前交叉韌帶重建的“理想移植物”應(yīng)盡可能重建天然韌帶的生物力學(xué)特性，提供快速的生物整合并減少恢復(fù)。從歷史上看，自體移植物被認(rèn)為是首選移植物，因?yàn)橥N異體移植物和合成移植物在失敗率、臨床評(píng)分和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面較差，尤其是在年輕患者中。實(shí)際上，在運(yùn)動(dòng)人群中，與腘繩肌移植相比，骨-髕腱-骨（BPTB）是壓倒性的最愛(ài)，盡管股四頭肌肌腱（QT）作為潛在的替代方法重新引起了醫(yī)生的興趣。

最近的一項(xiàng)薈萃分析指出，與BPTB自體移植相比，腘繩肌自體移植前交叉韌帶重建后深部感染的發(fā)生率更高。盡管這是一種不常見(jiàn)的并發(fā)癥，但考慮到職業(yè)運(yùn)動(dòng)員被定義為風(fēng)險(xiǎn)類別，其可能對(duì)移植功能、膝關(guān)節(jié)和運(yùn)動(dòng)員的職業(yè)生涯產(chǎn)生有害影響，因此應(yīng)予以特別考慮。

從所有這些數(shù)據(jù)中可以推斷出，沒(méi)有證據(jù)表明一種自體移植物優(yōu)于其他自體移植物，每個(gè)移植物都有優(yōu)點(diǎn)和需要考慮的問(wèn)題：

BPTB自體移植物有一些明確的并發(fā)癥記錄，包括術(shù)后膝關(guān)節(jié)前部疼痛、跪姿困難和伸展缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。
另一方面，腘繩肌自體移植的支持者報(bào)告供體部位發(fā)病率較低，但髖關(guān)節(jié)伸展和膝關(guān)節(jié)末端屈曲無(wú)力增加，以及與移植物大小和長(zhǎng)度相關(guān)的結(jié)局也不同。如果腘繩肌移植尺寸等于或小于8mm，則失敗風(fēng)險(xiǎn)增加6.8倍。

盡管有一些引人入勝的生物力學(xué)前景，QT移植仍然是研究最少、使用最少的自體移植。缺乏長(zhǎng)期試驗(yàn)使得QT成為外科醫(yī)生的艱難選擇，他們更喜歡已被證明長(zhǎng)期安全且臨床有效的移植物。綜上所述，根據(jù)患者的期望、身體特征和恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)類型，做出個(gè)體移植物選擇是合理的。

3、如何選擇正確的手術(shù)技術(shù)：

前交叉韌帶移植物的正確定位已被證明對(duì)于降低移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。非解剖學(xué)移植物位置不會(huì)產(chǎn)生生理性的關(guān)節(jié)內(nèi)力矢量，這可能會(huì)影響移植物的壽命。例如，在股骨髁緣放置太靠后或太低的移植物在膝關(guān)節(jié)伸展過(guò)程中會(huì)受到更高的張力。相反，較高的前位會(huì)產(chǎn)生更長(zhǎng)且更“垂直”的移植物，這導(dǎo)致脛骨前平移增加和旋轉(zhuǎn)松弛度增加。除上述情況外，移植物定位也會(huì)影響移植物撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。這不僅可能影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，還可能影響移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，建議將股骨和脛骨管放置在盡可能靠近天然ACL足跡的位置，以便更緊密地再現(xiàn)天然ACL的生物力學(xué)特性。

經(jīng)脛骨技術(shù)使得準(zhǔn)確可靠地處理股骨前交叉韌帶足跡變得更加困難。因此，一些醫(yī)生支持脛骨管獨(dú)立方法放置股骨管，這些方法已被證明可以提供脛骨和股骨管的更多解剖定位（圖4)。根據(jù)這些生物力學(xué)證據(jù)，國(guó)際文獻(xiàn)表明，脛骨管非依賴性技術(shù)可改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能結(jié)局。因此，這些技術(shù)應(yīng)更好地保護(hù)膝關(guān)節(jié)免受進(jìn)一步的關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。

一些作者認(rèn)為，解剖重建的ACL移植物比非解剖學(xué)高位ACL移植物承受更大的力。此外，脛骨管獨(dú)立技術(shù)比經(jīng)脛骨技術(shù)產(chǎn)生更高的移植彎曲角度。該角度在12個(gè)月時(shí)顯著影響移植物信號(hào)和股骨管直徑，但臨床相關(guān)性尚不清楚，因?yàn)楣δ芙Y(jié)局、關(guān)節(jié)測(cè)量數(shù)據(jù)和主觀評(píng)分似乎無(wú)關(guān)。最后，盡管據(jù)報(bào)道，前內(nèi)側(cè)門(mén)靜脈法是全世界股骨隧道鉆孔最常用的技術(shù)，但已提倡將要求更高的“脛骨管獨(dú)立”的學(xué)習(xí)曲線作為解釋此類發(fā)現(xiàn)的一部分。

隨著對(duì)前交叉韌帶解剖學(xué)和生物力學(xué)的了解的提高，經(jīng)脛骨入路已被修改，以實(shí)現(xiàn)更解剖學(xué)的股骨管放置。改良經(jīng)脛骨技術(shù)在臨床評(píng)分、Lachman陰性率和樞軸移位試驗(yàn)以及恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平方面均優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)脛骨入路，與前內(nèi)側(cè)門(mén)技術(shù)結(jié)局相媲美。

圖4MRI 軸向（A）和矢狀（B）掃描顯示一名 24 歲患者既往接受過(guò)經(jīng)脛骨技術(shù)（白色箭頭）的非解剖前交叉韌帶重建和使用前內(nèi)側(cè)門(mén)靜脈技術(shù)進(jìn)行新的解剖股骨管置入（虛線）的病例。

除上述方法外，還支持旨在改善結(jié)局和移植物存活率的替代技術(shù)。進(jìn)一步發(fā)展解剖前交叉韌帶重建的概念，提出了雙束重建以復(fù)制前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)束。幾項(xiàng)生物力學(xué)研究支持該技術(shù)，證明膝關(guān)節(jié)前后位和膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有所改善。然而，這種有希望的背景導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的臨床差異很小，但在功能和主觀評(píng)分以及失敗率方面沒(méi)有差異，因?yàn)閮H有一項(xiàng)meta分析顯示雙束ACL重建的移植失敗風(fēng)險(xiǎn)較低。

最近，人們?cè)絹?lái)越有興趣用更接近原始ACL足跡的隧道形狀來(lái)取代傳統(tǒng)的圓形隧道。這些技術(shù)的基本原理來(lái)自一些解剖學(xué)研究，將ACL描述為扁平的“帶狀”結(jié)構(gòu)，股骨上有一個(gè)薄的橢圓形插入物和一個(gè)C形的脛骨插入。所提出的優(yōu)點(diǎn)既是具有增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，也是由于骨與肌腱接觸增加和與移植物中心部分的距離縮短而具有生物學(xué)優(yōu)勢(shì)。盡管有初步的有希望的數(shù)據(jù)，但與傳統(tǒng)ACL重建技術(shù)的臨床益處尚未通過(guò)高質(zhì)量的方法學(xué)研究得到證明。

在過(guò)去的幾年里，人們對(duì)前交叉韌帶修復(fù)重新產(chǎn)生了興趣。這并不奇怪，因?yàn)樾碌姆妒睫D(zhuǎn)向恢復(fù)天然解剖學(xué)特征和對(duì)骨科生物學(xué)知識(shí)的提高。這對(duì)于特定亞組患者可能很方便，例如伴有急性近端ACL撕裂的骨骼未成熟患者。生物增強(qiáng)的關(guān)節(jié)鏡ACL修復(fù)可能有助于改善膝關(guān)節(jié)前后位穩(wěn)定性和患者報(bào)告的結(jié)局，但尚無(wú)降低手術(shù)失敗率的證據(jù)。然而，歷史報(bào)告顯示，長(zhǎng)期隨訪中失敗率高令人無(wú)法接受，目前在具有高功能要求的患者（如運(yùn)動(dòng)員）中不推薦該手術(shù)。

關(guān)于ACL重建后安全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

臨床醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)之一是盡快讓受傷的運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，但同時(shí)不要使受影響的膝蓋面臨過(guò)高的再傷風(fēng)險(xiǎn)。遺憾的是，在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)后的早期，尤其是指數(shù)重建后的第一年，發(fā)生第二次ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)最高。因此，定義嚴(yán)格且編碼良好的RTS標(biāo)準(zhǔn)一直是主要的研究重點(diǎn)。

ACL重建后的時(shí)間是評(píng)估RTS準(zhǔn)備情況最常用的標(biāo)準(zhǔn)，不言而喻，時(shí)間是移植物適當(dāng)整合和成熟的關(guān)鍵變量。從歷史上看，6個(gè)月的接觸性運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是一個(gè)很好的折衷方案。最近，這個(gè)公理受到了質(zhì)疑。特拉華-奧斯陸ACL隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在ACL重建后9個(gè)月延遲RTS可將再損傷風(fēng)險(xiǎn)降低84%。具體而言，每延遲一個(gè)月長(zhǎng)達(dá) 9 個(gè)月，再傷害率降低 51%，超過(guò)此時(shí)間，沒(méi)有觀察到進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)降低。此外，一些作者甚至支持將RTS推遲到兩年，質(zhì)疑生物學(xué)和康復(fù)學(xué)論點(diǎn)。

然而，僅憑時(shí)間顯然不足以確定恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備情況。一些作者建議轉(zhuǎn)而關(guān)注移植物的成熟和功能,在關(guān)節(jié)鏡檢查中對(duì)活檢移植物標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)分析被認(rèn)為是確定移植物成熟的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，這種方法是侵入性的，因此不適用于臨床隨訪。

MRI可能有助于間接監(jiān)測(cè)移植物“韌帶形成”過(guò)程，因?yàn)橐浦参锍墒觳煌耆cMRI顯示的超強(qiáng)移植物信號(hào)有關(guān)。然而，信號(hào)強(qiáng)度與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)局評(píng)分之間沒(méi)有明顯的相關(guān)性。因此，對(duì)移植物成熟度進(jìn)行常規(guī) MRI 評(píng)估并不能為 RTS 提供可靠的見(jiàn)解。理想情況下，通過(guò)MRI評(píng)估獲得的信息應(yīng)與松弛度測(cè)量相結(jié)合，以跟蹤移植物的演變并及早發(fā)現(xiàn)潛在的異常（移植物伸長(zhǎng)，迭代破裂，對(duì)側(cè)破裂等）。安全RTS需要前后和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。因此，在過(guò)去幾年中，已經(jīng)開(kāi)發(fā)出用于前后穩(wěn)定性和樞軸移位評(píng)估的非侵入性裝置，既可以診斷ACL損傷，也可以檢測(cè)ACL重建后的殘余松弛。

這些技術(shù)可能有助于對(duì)接受ACL重建的患者進(jìn)行后續(xù)評(píng)估和RTS決策算法。一致認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)前后位差異<5mm作為確定膝關(guān)節(jié)足夠穩(wěn)定的閾值。另一方面，仍然缺乏膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)松弛的標(biāo)準(zhǔn)化量化。對(duì)于位移和加速度，樞軸移位結(jié)果的可變性取決于測(cè)試人員如何執(zhí)行機(jī)動(dòng)本身，包括施加載荷的大小和肢體移動(dòng)的速度。此外，臨床研究報(bào)告了前交叉韌帶重建后特定時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)松弛測(cè)量結(jié)果。因此，人們對(duì)幾個(gè)月來(lái)膝蓋松弛的演變知之甚少。由于手術(shù)技術(shù)、移植物類型、固定裝置、相關(guān)損傷和測(cè)量技術(shù)等變量的多樣性，這些結(jié)論仍然難以推廣。

肌肉力量恢復(fù)是RTS之前的另一個(gè)基本要求，最重要的是，已有報(bào)道了等速試驗(yàn)措施，以正確評(píng)估股四頭肌和腘繩肌力量。除此之外，還支持功能和性能測(cè)試，以提高其預(yù)測(cè)價(jià)值。其中，跳躍測(cè)試已成為運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)前性能測(cè)試的支柱，多年來(lái)增加了許多變化。肢體對(duì)稱指數(shù)（LSI）已被廣泛采用為可靠的測(cè)量結(jié)果。在RTS之前，LSI≥90%的支持率，但一些作者推薦對(duì)影響較大的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)員使用LSI≥100%。

然而，對(duì)于使用未受累肢體作為受累肢體的參考存在一些擔(dān)憂，LSI可能高估膝關(guān)節(jié)功能，因?yàn)锳CL損傷后運(yùn)動(dòng)參與減少會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)肌力不足。因此，LSI不能足夠具體地表明運(yùn)動(dòng)員已經(jīng)達(dá)到了受傷前的水平。為此，一些作者建議考慮損傷前病變前的估計(jì)能力（EPIC），即在ACL重建前將受累肢體測(cè)量與非受累肢體測(cè)量進(jìn)行比較而獲得。Wellsandt等人表明，在評(píng)估ACL再損傷的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，90%的EPIC水平比90%的LSI水平更敏感。另一方面，受傷前的水平可能不足以安全地參與和表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)。此外，啤酒花試驗(yàn)和等速試驗(yàn)的結(jié)局測(cè)量本質(zhì)上是嚴(yán)格定量的，而與運(yùn)動(dòng)質(zhì)量相關(guān)的結(jié)局則沒(méi)有被捕獲。

為了解決這些問(wèn)題，Padua等人提出了一種臨床評(píng)估工具，用于在標(biāo)準(zhǔn)化跳降測(cè)試期間對(duì)異常運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定性分析。Gokeler等人在28名接受ACL重建的患者隊(duì)列中應(yīng)用了該評(píng)分。通過(guò)這樣做，作者能夠檢測(cè)到30%的異常運(yùn)動(dòng)患者，這可能增加ACL再損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，疲勞對(duì)運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的影響顯著。因此，鼓勵(lì)重復(fù)檢查以正確評(píng)估前交叉韌帶重建的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)。不斷發(fā)展的研究為更精細(xì)的運(yùn)動(dòng)學(xué)分析提供了新技術(shù)，包括步態(tài)分析、測(cè)力板、肌電圖和虛擬沉浸式分析。然而，初步發(fā)現(xiàn)需要通過(guò)高質(zhì)量的方法學(xué)研究來(lái)證實(shí)。

心理方面是運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)該考慮的另一個(gè)問(wèn)題，傷病和賽外時(shí)間會(huì)損害運(yùn)動(dòng)員的積極性，這已被證明對(duì)恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平起著關(guān)鍵作用。患者對(duì)癥狀、功能和活動(dòng)的感知可以通過(guò)各種患者報(bào)告的結(jié)果測(cè)量（PROM）可靠地估計(jì)。然而，文獻(xiàn)中存在爭(zhēng)議，PROM是否可以可靠地預(yù)測(cè)ACL再損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Granan等人觀察到，在索引ACL重建后2年，生活質(zhì)量較差的KOOS亞量表患者移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加。同樣，Logerstedt等人報(bào)告說(shuō)，在IKDC上得分低的患者在RTS測(cè)試中失敗的可能性要高出四倍以上。另一方面，近50%的得分良好的運(yùn)動(dòng)員高估了他們的康復(fù)。

綜上所述，很明顯，僅基于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（時(shí)間、力量恢復(fù)、功能測(cè)試、PROM）在ACL重建后允許RTS的決定是不夠的。強(qiáng)烈建議進(jìn)行全面的評(píng)估，包括生物學(xué)，運(yùn)動(dòng)學(xué)和心理方面。因此，應(yīng)進(jìn)行包括多次測(cè)量在內(nèi)的一系列測(cè)試，而不是在康復(fù)過(guò)程的假設(shè)結(jié)束時(shí)進(jìn)行一次評(píng)估。因此，在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中可以逐步評(píng)估。

結(jié)論

本文收集并總結(jié)了大量關(guān)于ACL衰竭風(fēng)險(xiǎn)的研究，目前文獻(xiàn)中可用的證據(jù)表明，手術(shù)技術(shù)是一個(gè)關(guān)鍵因素，但僅憑這一方面不足以確保長(zhǎng)期的移植物存活率。相反，有必要進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，以檢測(cè)任何可能增加移植失敗風(fēng)險(xiǎn)的誘發(fā)因素，從而在可能的情況下解決。同樣，術(shù)后康復(fù)階段需要進(jìn)行全面的逐步評(píng)估，并應(yīng)由專門(mén)的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理。最終的RTS許可決定應(yīng)該積極平衡運(yùn)動(dòng)員享受比賽場(chǎng)地的愿望和移植物再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。

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