“這個題目很好，有很深的寓意?！睆堌S先生說，“它提出的'1’這一個方劑，在《傷寒論》中非桂枝湯莫屬。特別是方中的主藥桂枝，我們要加強研究，《說文解字》：'桂，百藥之長’一語，意味深長啊。你回去以后，就以'桂枝湯在《傷寒論》中的地位’為題，寫一篇作業(yè)拿來給我，好嗎？”

張豐先生的點題使我趣味頓生，我回去以后，用了半個多月的時間思考與完成了這個作業(yè)。

作業(yè)如下：

桂枝湯在《傷寒論》中的地位（提綱）

桂枝湯是《傷寒論》的第一個方劑，以桂枝湯為基礎進行化裁而成的方劑多達20余首。日本漢江戶時期漢方古方派領袖名古屋玄醫(yī)晚年編次的《醫(yī)方規(guī)矩》中的所有方劑，都是以桂枝湯加味方為主。古屋玄醫(yī)的醫(yī)學理念，充分體現了柯琴所說的桂枝湯“為仲景群方之魁”這句話的真實含義與臨床價值。

一、桂枝湯不僅是太陽病的方證，它與六經的主要方證都有內在的聯(lián)系，不過它是通過一個合方作為中介，而達到與六經主要方證的溝通。

具體分述如下：

（一）桂枝湯證通過桂枝麻黃各半湯證溝通太陽病的麻黃湯證；

（二）桂枝湯證通過桂枝加大黃湯證溝通陽明病腑證的承氣湯證；

（三）桂枝湯證通過桂二越一湯證溝通陽明病氣分的白虎湯證；

（四）桂枝湯證通過柴胡桂枝湯證溝通少陽病的小柴胡湯證；

（五）桂枝湯證通過芍藥甘草湯證溝通少陽病的黃芩湯證；

（六）桂枝湯證通過桂枝加芍藥湯證溝通太陰病的小建中湯證；

（七）桂枝湯證通過桂枝人參湯證溝通太陰病的理中丸證；

（八）桂枝湯證通過桂枝加附子湯證溝通少陰病的四逆湯證；

（九）桂枝湯證通過芍藥甘草加附子湯證溝通少陰病的真武湯證；

（十）桂枝湯證通過柴胡桂枝干姜湯證溝通厥陰病的烏梅丸證。

二、桂枝湯通過衍化成為診治氣、血、水有關方證的基礎方

（一）桂枝湯加桂枝，成為桂枝加桂湯，治療“氣上沖胸”；

（二）桂枝湯去芍藥，成為桂枝去芍藥湯，治療胸氣被阻的“脈促胸滿”；

（三）桂枝湯去桂加茯苓白術，成為桂枝去桂加茯苓白術湯，治療水氣內停的“心下滿微痛，小便不利”；

（四）桂枝湯加減后成為茯苓桂枝甘草大棗湯，治療水氣上泛的“臍下悸”；

（五）桂枝湯加減后成為茯苓桂枝白術甘草湯，治療水氣上逆的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”；

（六）桂枝湯通過茯苓桂枝白術甘草湯，衍化為五苓散治療水氣不化而上逆的“水入即吐”；

（七）桂枝湯證通過芍藥甘草加附子湯證成為真武湯，治療陽虛水泛的“心下悸，頭眩，身[插圖]動，振振欲擗地者”；

（八）桂枝湯加減后成為桃仁承氣湯，治療瘀熱互結的“少腹急結”。

這篇作業(yè)雖然是一次有效的經方思想的操練，然而我總覺得還沒有把桂枝湯與《傷寒論》其他諸方的聯(lián)系全面表達出來，所以就沒有交給張豐先生，但是心中還時有掛牽。誰知道時隔三十多年以后，這一篇未完成的作業(yè)竟然派上了用場。那是2010年9月，全國經方應用論壇會議在南京舉行。9月11日上午是專家特別演講，發(fā)言的有李賽美教授、李發(fā)枝教授與史欣德教授，他們都是我敬慕的經方專家。使人意想不到的是，黃煌老師邀請我一同主持上午的會議，并請我在專家發(fā)言以后進行點評。由于時間比較緊促，我事先又沒有準備，所以我發(fā)言的重點就圍繞著史欣德教授的《經方的合方運用思路與體會》這一演講而展開。因為史欣德教授的演講內容是桂枝湯的合方應用治療一些疑難的反復不愈的病，其中有中年女性的哮喘，有幼女的過敏性鼻炎，有男青年的慢性腹瀉，有中年男人的陰囊濕疹，有男青年的蛋白尿，有中學男教師的失眠，有中風后遺癥，有斑禿，有口腔潰瘍，有兒童的慢性濕疹等。史欣德教授或是根據體質，或是根據方證，都以桂枝湯與桂枝湯加味方的基礎上合用相應方藥而取效。她對桂枝湯出神入化的運用喚醒了我沉睡多年的記憶，因此我突然想起了這篇未完成的作業(yè)，于是我從桂枝湯是群方之魁的角度入手點評了史欣德教授的演講，并把桂枝湯證不僅是太陽病的方證，它與六經的主要方證以及氣、血、水有關方證的基礎方都有內在的聯(lián)系簡述了一遍，來說明史欣德教授對桂枝湯的熟練運用是奠基于對《傷寒論》深刻理解的基礎上的。通過后來的了解，我的簡短的即席點評被大多數與會的經方醫(yī)師所認可。

意想不到的是，對桂枝湯的學習，越學越有新的內容。

2013年9月，第三屆國際經方班在廣州開課。我接受了李賽美教授的邀請，來到了廣州中醫(yī)藥大學。我以桂枝湯的形成為例，從流溯源，強調了原始經方是中醫(yī)藥學的基礎。這是我學習康治本《傷寒論》的一些體會，講稿的內容又是桂枝湯的探索。其題目是《解構桂枝湯》。

發(fā)言結束以后，會場上也沒有什么不同的意見。一周后，我把《解構桂枝湯》一文發(fā)表在《經方醫(yī)學論壇》上，卻引發(fā)了較為熱烈的論爭。有近百人參加討論，7000多人點看。黃煌老師支持了我的觀點。他說：“最近，本論壇發(fā)了2013年廣州國際經方班上婁紹昆先生的講稿《解構桂枝湯》。這篇文章旁征博引，邏輯性強，對弄清楚古人發(fā)現經方的思維方式以及經方發(fā)生發(fā)展的脈絡，對我們今天學習應用經方具有十分重要的意義，是篇不可多得的有學術深度的學術論文。但是，因為婁先生此文突出強調了古代經方的原始思維，即那種具有整體性的直覺的思維方式，就引起了一些網友的不解，爭論也隨之而來。爭論的關鍵是經方是不是沒有理論？方證是不是理論？里面高手很多，觀點碰撞激烈，在此，我也發(fā)表一些看法，參與討論。

指導方藥實踐的理論是什么？我不反對大家所熟悉的陰陽五行，也不反對一些學者去研究五運六氣，去探討歷史上留下的許多流派及其學說，這些都是中醫(yī)學的一部分，都應該有人去研究，去繼承和發(fā)揚。因為這些理論和學說都有其存在的土壤和價值。但是，作為經方的推廣者，我要呼吁大家重視方證。

……

一個學科需要爭鳴，需要批評家，但講話要有證據，不是憑個人愛好或想象就自以為是、亂發(fā)議論，更不能對爭論的對方進行人身攻擊！經過多年的教學和臨床，我深知臨床實踐的艱難，有時，一個案例分析能勝過那幾篇大文章！少發(fā)些空論，多討論些方證；少些空想，多些實證；大膽懷疑，小心考證；少些理想主義，多思考實際問題。這是經方論壇應該提倡的治學態(tài)度?！?/p>

對桂枝湯以及桂枝類方的運用更是廣泛和繁多。最近，我整理了一篇名為《桂枝類方治驗》的文章，對自己使用桂枝類方的病案進行一次小結，一并記錄如下：

桂枝類方治驗

一、懷孕4個月時出現微熱咯血的肺結核患者
患者女，25歲，新溫州人，身體一直很健康。但從懷孕4個月時出現微熱和陣發(fā)性的咳嗽，痰中帶血絲，容易疲勞等癥狀。特別是，每到傍晚時分，即出現低熱。經某醫(yī)院檢查，確診為肺結核。由于患者已經懷孕5個多月，加上之前有過兩次流產的經歷，因此家人都非常希望能保住孩子，所以冒著危險接受抗結核藥物治療。但治療1個多月后，低熱、咳嗽、痰中帶血等癥狀仍然不見好轉。家人焦急，求治于中醫(yī)。

初診于2003年3月12日。當時患者懷孕已6個月，身體消瘦，面色白，頰紅。脈象浮數，舌苔薄白，平時即使在炎熱的夏天也怕風覺得肢涼。另有身熱心煩、夜間盜汗，干咳少痰，黏痰難以咯出，痰中偶爾帶有血絲，胸膺不適。容易感冒，食欲不振，口苦干嘔，大便稍結，一天一次，小便淡黃。腹診發(fā)現右胸脅苦滿，心下壓痛明顯，體溫37.6℃。

基于以上癥狀，柴胡桂枝湯證與柴陷湯證一并具備?？紤]先投予柴胡桂枝湯治療。

柴胡15克，黃芩10克，黨參15克，半夏10克，大棗5枚，干姜5克，桂枝10克，白芍10克，甘草5克，5帖。

并要求她繼續(xù)服用抗癆西藥，注意休息，加強營養(yǎng)，放松心情。

服藥一星期后，以上諸癥都有明顯好轉，惡風身熱大為減少，食欲也增加了。但體溫37.5℃，腹證依然。根據以上癥狀，改投小柴胡湯和小陷胸湯合方治療。

柴胡10g，黃芩10g，黨參15g，半夏10g，大棗5枚，干姜5g，瓜蔞皮10g，黃連3g，甘草5g，7帖。

又服藥一星期后，患者咳出大量的黃色黏痰，胸部窒塞感減輕。持續(xù)服該方一個月左右，體溫恢復正常，咳嗽、痰中帶血的癥狀消失了，身體狀況好轉，產前檢查正常，腹證已經不明顯。

半年后，患者足月順產一男嬰，母子平安?；颊遆線拍片檢查，肺部結核病灶已鈣化；嬰兒在2個月后進行胸部X線等相關檢查排除了肺結核。

以上患者懷孕4個月時出現微熱和陣發(fā)性的咳嗽咯血，后來在醫(yī)院門診查痰發(fā)現抗酸菌陽性，證實患了肺結核病。因柴胡桂枝湯證與柴陷湯證一并具備，故先投柴胡桂枝湯。轉投小柴胡湯和小陷胸湯合方。藥后患者咳出大量黃色黏痰，胸部窒塞感減輕。守方一個月，體溫正常，咳嗽、咯血消失，身體狀況好轉。

譚次仲編，《肺病自療法》推重“小建中湯”，為治肺癆之第一方，蕭屏所編《肺病自療》，亦云小建中湯治癆病極妙，沈仲圭氏于其所著《中國經驗處方集》，談及肺結核治法，略謂，“以甘寒養(yǎng)陰為治癆病常法。至因病情變化，舍甘寒而投辛溫，要為例外權法，藉以矯正譚蕭之說是矣。惜未能將例外權法之“小建中湯”，方證加以說明，系屬一種陽虛證，在多種虛勞病中，占極少數，如果有此證，自以用之為宜。”

簡侯：曾憶及我邑徐克明君語我云，幼年罹虛癆病，咳嗽，腰痛盜汗，醫(yī)不能療。往劉星伯先生處（時劉在上海商務印書館編書）為開“小建中湯”一方，服數帖后即愈，是“小建中湯”誠為治療陰虛者虛癆妙劑。宜其為譚蕭二氏所稱道，若不詳辨其真實證狀，而錯用于陰虛證之虛癆，則危險甚大。徐靈胎氏云，此方治陰寒陽衰之虛癆，正與陰虛火旺之病相反，庸醫(yī)誤用，害人甚多。求真氏云，余往年用黃芪及建中劑治療肺結核而招失敗，我則以為若遭遇陽虛證之病者，以甘寒養(yǎng)陰常法治之，其招致失敗，亦無不同，醫(yī)者其摒去主觀論治可也。

以上說法都是把方證相對應和辨病論治兩種不同的概念相混淆，先認定肺癆陰虛是常規(guī)，然后講什么陰寒陽衰之虛癆是例外等。對中醫(yī)來說，離開病人來討論疾病的診治是可笑的，中醫(yī)是個體醫(yī)學，一種疾病在一千個人身上可能有一千個樣子，醫(yī)者在還沒有看到病人之前，哪里來什么陰虛陽虛？如果讓成見橫存在心頭的話，必然會造成概念先行，造成誤導。

體會：

1.肺結核病，古稱肺癆，從病因病機分型，不外乎肺腎陰虛、肺陰虧損、陰虛火旺、氣陰耗傷、陰陽兩虛等型，對照此例簡直是天壤之別，由此可見以病為目標的理法方藥還有很多廣闊的發(fā)展空間。此外，以方證相對應為核心的經方醫(yī)學，診治時目標明確，療效可靠，可以重復。

2.已經用抗癆藥的病人不要隨便停藥，中西藥聯(lián)合使用對于肺結核病更為安全有效。

二、盜汗、遺精、多夢的患者

患者男，今年30歲，高個子，體形偏于消瘦，面色蒼白，看上去感覺很疲憊，無精打彩的樣子。因盜汗、遺精、多夢多年，經多方治療，但療效不理想。近月病情加重，特來我所診治。

2003年1月24日初診。

患者主要癥狀表現為：夜間多夢、盜汗、遺精。自覺頭重頭痛，頭面部烘熱感，怕冷惡風并有大便結，小便黃等癥狀。

腹診發(fā)現心下痞滿，特別是少腹部臍旁邊皮下觸摸到一個約二三平方厘米長如鉛筆芯樣的硬物。這樣的腹證，加上以上諸癥，是典型的桂枝加龍骨牡蠣湯證。

于是，先投予桂枝加龍骨牡蠣湯10帖治療。約服藥四五天，怕風怕冷、頭面烘熱頭重頭痛的癥狀開始漸漸消失。盜汗、多夢也明顯減少，遺精五六天只出現一次。心下痞滿，少腹臍旁如鉛筆芯樣的硬物也稍有減輕。但是，患者自覺精神疲倦，四肢沉重，躺在床上感覺會好些。

根據以上癥狀，按原方加黨參10g，加重白芍至20g。給一個月的藥量，囑其堅持服藥。其后就沒有再來過。

半年后的一天，在街上偶然相遇，他笑著對我說，現在身體一切正常。當我問及少腹臍部的鉛筆芯樣硬物時，他說還存在，不過沒有以前那么明顯了。

體會：

1.腹證的診察極為重要。吉益東洞認為，腹證比一般癥狀重要，一般癥狀比脈象重要。腹證雖屬局部的癥狀和體征，卻反映了整體功能狀態(tài)的全息現象。因而針對以腹證為主體的湯藥與針灸的治法，可以產生對整體、對全身補偏救弊的作用。韓國醫(yī)學家稱之為“腹治”。

2.桂枝加龍骨牡蠣湯證的腹證“少腹弦急”在臨床診察時可能分別存在兩種腹證：臍下或者臍旁沿著腹壁皮下可觸及鉛筆芯樣的東西。清代張振鑒在《厘正按摩要術》中明確地說：“臍之上下任脈見者，脹大如箸，為脾腎虛?！比毡緷h方家大塚敬節(jié)在《漢方診療三十年》中詳細闡述了這一腹證，“在臍旁的皮下可觸到長約二公分左右而好像鉛筆芯的堅硬的東西。這種腹證，會時常出現于桂枝加龍骨牡蠣湯證”。此外，日本的龍野一雄在《中醫(yī)臨證處方入門》中也指出：“腹證中少腹弦急也指下腹部腹直肌緊張，但弦急的緊張程度更強……桂枝加龍骨牡蠣湯證等有此緊張之感?！?/p>

三、小腿燙傷皮膚潰爛，疼痛不已的患者
20歲的男青年，半個月前騎摩托不慎翻車，排氣管把小腿內側燙傷，以致皮膚肌肉潰爛。經西醫(yī)燙傷專科治療半個月，肌肉潰爛未見好轉，疼痛依然。于1998年8月15日，經人扶撐著前來我所就診。

患者中等身材，面色微黑，雙眉緊緊鎖，一臉痛苦的表情。經查看，小腿內側約50平方厘米大小的皮膚潰爛，臭氣難聞，疼痛不已。另有，脈數，舌淡紅苔白，煩熱（體溫37.5℃）、頭痛、惡風、有汗、口干不欲飲水，食欲尚可。小便淡黃，大便稍結兩天一次?；颊哒f，因傷口疼痛影響睡眠。半個月來體重減輕了4公斤。

綜觀以上諸癥發(fā)現：發(fā)熱、頭痛、惡風、有汗，即桂枝湯證具備，因大便結由來已久，屬于習慣性問題，所以考慮先投予桂枝湯治療，并依方后規(guī)定服藥。

服藥三天后，于8月18日復診。據患者說，服藥后出汗比以前多了許多。惡風、頭痛及傷口疼痛均有明顯減輕，皮膚肌肉潰爛處也日漸愈合，體溫已經恢復到正常狀態(tài)。

根據以上癥狀，改投玉屏風散加當歸善后。
二個月后，電話隨訪，得知服藥后傷口日漸愈合，現在一切如前，小腿內側燙傷處已經平復，稍有淡淡的疤痕。

體會：

1.這是我平生第一次診治燙傷的病案，我沒有依據現行中醫(yī)學的病因病機去辨證施治。而是走方證相對應的路子，臨床療效證明這是一條值得深入研究的路子。有人認為方證辨證僅僅是辨證施治的低級階段，其實并不盡然。這一個病例如果按照辨證施治的思路，一般會作如下的分析：由于強熱作用于人體，熱毒人侵，氣血瘀滯，所以皮肉腐爛。病人煩熱低燒、疼痛不已、小便淡黃、大便稍結、脈象頻數等脈癥，都是熱毒入侵榮血，氣血瘀滯的根據。治療方法除了外敷的中草藥之外，應該考慮清熱瀉火、涼血活血，黃連解毒湯與犀角地黃湯合方可能是首選的方藥。這樣的理法方藥和經過方證辨證的桂枝湯證可謂是天南地北。

值得我們深思的是，同一個病人，為什么兩種不同的辨證方法會有這樣大的差異呢？

2.經方醫(yī)學的核心是方證辨證，在方基本不變或者盡量少變的前提下，如何去抓住主癥，抓住方證，做到方證相對應，這才是臨床醫(yī)生的基本功。要練好這一手基本功需要在學習方向對頭的前提下慢慢地去完成。

正如清代名醫(yī)徐靈胎所說的那樣：“余始亦疑其有錯亂，乃探求三十年，而后悟其所以然之故，于是不類經而類方。蓋方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變萬化，而應用不爽。此從流溯源之法，病無遁形矣！”

另一個中醫(yī)學家，以醫(yī)術專精而冠絕一時，著有《寓意草》《尚論篇》《醫(yī)門法律》等書。喻嘉言臨床也擅用經方，但他卻不這樣認為?！对⒁獠荨匪d病案大部分為經方驗案。如以理中湯治愈瘧疾、痢疾、痞塊、溺水，以桃核承氣湯加附子、肉桂治愈傷寒壞癥兩腿僂廢等。喻嘉言強調治病必先識病，強調病與藥的相關性。他說：“治病必先識病，識病然后議藥”，“病經議明，則有是病即有是藥，病千變，藥亦千變”。

四、屢治屢發(fā)黃水瘡的小女孩

一位6歲女孩，約半年前手臂、背部及腹部出現黃水瘡，面積漸漸增大，病情日漸加重，雖然也在進行治療，但時好時壞，總得不到根治。

經熟人介紹，于2012年1月7日來我所就治。
患者白胖面色紅，平時容易傷風感冒，夏天汗多。一旦感冒即出現發(fā)熱、頭痛、咳嗽痰鳴，難以好轉。根據日本漢方家大塚敬節(jié)先生的臨床經驗，我投予桂枝加黃芪湯治療。

服藥一星期后復診，訴手臂、背部的黃水瘡已減輕大半。繼續(xù)服藥二個星期，病情漸漸好轉，但也隨時日有時好有時壞的變化，從總體上看，病情向痊愈的趨勢發(fā)展。

繼續(xù)投予原方一星期后，患者屢治屢發(fā)的黃水瘡已經退去，腹部尚有的黃水瘡也有退去的趨向。繼續(xù)投予原方加玉屏風散，藥后停藥觀察。

黃芪10g，桂枝5g，白芍5g，甘草3g，生姜2片，大棗2枚 ，白術5g，防風5g。七帖。

按：6歲女孩出現黃水瘡半年，屢治屢發(fā)。投桂枝加黃芪湯一周大效，考慮平時容易傷風感冒，夏天汗多等病史，原方與玉屏風散合方又一周而愈。半年后又復發(fā)一次，投桂枝加黃芪湯，1周愈。至今未復發(fā)。湯本求真在《皇漢醫(yī)學》中認為黃芪主治身體虛弱，皮膚營養(yǎng)不良而水毒停滯于皮膚與皮下，是一種強壯型止汗利尿藥。

我用方證相對應的方法，使用桂枝加黃芪湯治愈了小兒黃水瘡多例。

體會：

1.中醫(yī)臨床觀念具有導向性的作用。同一個病人的癥狀、體征、脈象、舌象、腹證，不同醫(yī)學觀點的醫(yī)師，可能會得出截然不同的結論，但是其中總有是非優(yōu)劣之分。

2.中醫(yī)解決疾病的痛苦有兩種方法，一種是以病為目標，一種是以人體全身抗病特征的病理表現為目標。學習經方醫(yī)學必須具備俯視人體在抗病過程中整個生命活動的視野。

盧卡契曾經說過，“如果是整體性的問題，我們就不能指望通過局部的改變來治愈它?！苯浄结t(yī)學強調方證與體質辨證就是注重人體抗病的整體反應。這可以補充以病為目標的?？圃\治用藥的不足。反之，也是如此。

3.桂枝加黃芪湯是治療黃汗病的，然而黃汗是怎么樣的一種病至今沒有一個定論。在《金匱》中黃汗病多處出現，可見這種病在《金匱》中占有重要的地位。小兒患膿皰癥時，在其皮膚上可以看到一顆顆黃豆大小的黃色的膿皰，這些膿皰也和大粒的汗滴相似，因為膿皰的顏色是黃的，貌似黃汗?？刹豢赡芄湃艘源瞬∠竺麨椤包S汗”？

4.湯本求真的學生大塚敬節(jié)也曾經指出，桂枝加黃芪湯可以改善皮膚的營養(yǎng)，具有促進皮膚潰瘍愈合。對于小兒傳染性膿皰癥有良效。并對有些蕁麻疹以及夏天蚊子叮咬日久不愈而瘙癢者也有效。

五、三叉神經痛的患者

78歲的男性老人，在兩個女兒的陪同下來到我的診所。據述患三叉神經疼疼痛已經三年，經某醫(yī)院手術治療后，五年來病情穩(wěn)定。但半年前三叉神經疼痛又復發(fā)，靠服用卡莫西平，每天2片，才能止住疼痛。但是在服藥期間，每天深夜仍有三個小時劇痛，痛不欲生，如果加藥，就會頭暈眼花，不能自持，所以不敢加藥。半年來接受過各種方法治療，但效果不理想。在這進退兩難，無計可施的時候，選擇了來看中醫(yī)試試。

于2009年5月25日初診。

患者瘦長個子，面色蒼白，平時畏寒四肢怕冷，頭部頸部多汗，恐懼悲觀的情緒一望而知。曾有胃痛史，但自從患了三叉神經痛后胃痛反而自愈了。脈緩大，舌大齒痕淡紅，薄白苔。腹診發(fā)現：腹肌薄而緊，有腹直肌痙攣。這樣的腹證是典型的桂枝加附子湯證，所以果斷投予桂枝加附子湯一周量。同時在太陽穴與乳突處針刺，強刺激，針刺后有效。并囑西藥維持原量。

桂枝10g，白芍10g，甘草6g，大棗30g，生姜3片 附片10g。

服藥一周后，于6月2日復診，據說每天深夜疼痛時間已減少三小時左右，疼痛的程度比起服藥前也有明顯的減輕。患者很高興并對疾病的治愈很有信心。

根據以上病情，繼續(xù)投予桂枝加附子湯一星期的量，并施以針刺治療，穴位、手法如前。

在之后的治療中，疼痛日漸減輕，直到疼痛消失，晚上能安然入睡，食欲增加，精神好轉。即減少西藥用量，二個月后完全停止服用西藥。同時也停止了針刺，中藥改為二天一次，一個月后停藥并保持聯(lián)系，繼續(xù)觀察。

其后的二年時間里，復發(fā)過一次。呈現柴胡證，后服用柴胡湯而愈，從那以后至今未見復發(fā)。

后來有一次在去菜場買菜的路上碰到得知，他多年的腹股溝疝居然在不知不覺中也被治愈了。

體會：

1.三叉神經痛就是頭痛的一種，因此診治頭痛的方法都可以使用在治療三叉神經痛上。

2.《傷寒論》中治療頭痛首當其沖的就是桂枝湯與麻黃湯。這在條文中已經明明白白地表達出來，然而我自己初學時卻不知道，擺在第12條與第35條開頭的“太陽病，頭痛”也是可以分別使用桂枝湯與麻黃湯而得以治愈的。

當然能夠治愈包括三叉神經痛在內的各種各樣頭痛的方證還有五苓散證、吳茱萸湯證等等，這里就不細細敘說了。當然也包括后世方，如選奇湯、鉤藤散、清上蠲痛湯、半夏白術天麻湯等等，臨床之際，只要方證相對應就能取效。

譬如《蘭室秘藏》中的選奇湯，藥物只有五味，分量只有51g（黃芩6g，羌活12g，防風12g，甘草6g，半夏15g），但是治療以第一叉神經分支疼痛為主的三叉神經痛，其所在的位置相當于眉棱骨處，與選奇湯證暗合，因此有時候投用選奇湯出現的療效會使你欣喜難忘。

六、全身關節(jié)疼痛的老農婦

患者為50歲農婦，溫州永嘉人，中等身材，面色淡黃。初診于2011年11月10日。

該患者全身關節(jié)疼痛一多年，以肘、膝關節(jié)尤為嚴重。因長期居住在偏僻的山村，沒有得到什么醫(yī)生的治療，病情時好時壞。近來關節(jié)疼痛加重，經人介紹來我所診治。

經診察，肘、膝關節(jié)疼痛而且怕冷，但無紅腫變形。夜臥關節(jié)疼痛會有所緩解，時有盜汗。近日發(fā)熱38℃，但無咳嗽、流涕。脈浮數，舌淡大苔白厚。大小便、睡眠、食欲還可以。

根據以上癥狀，投予桂枝加附子湯治療。

服藥一星期后，于2011年11月18日復診?；颊甙l(fā)熱已退，全身關節(jié)疼痛的癥狀稍有減輕。但是，肘、膝關節(jié)疼痛不但沒有好轉，反而比以前加重嚴重。因為服藥后疼痛有可能會加重的情況，事先已跟病人有交代過，所以她有心理準備，還有信心再次從鄉(xiāng)下山間上城繼續(xù)診治。

根據以上病情，投予《金匱》白術附子湯7帖，并施以針刺放血拔罐治療。

經針藥合治后，全身關節(jié)疼痛有所緩和，肘、膝關節(jié)疼痛畏冷也有明顯減輕?；颊叻浅８吲d，對疾病的治愈充滿信心和希望。

乘勝追擊，繼續(xù)投予白術附子湯并加黃芪30，當歸30，同時施以針刺放血拔罐治療。

因患者居住山區(qū)，來回看病不方便，囑其在家里自己用艾條在肘、膝關節(jié)疼痛處熏灸一個鐘頭。原方（白術附子湯加黃芪30g，當歸30g）連續(xù)服用一個月。

一年后隨訪：病人自行服藥3個月，并堅持每天用艾條熏灸一個鐘頭。一直到肘、膝關節(jié)疼痛消失而停藥。但是1年后因外感發(fā)熱，全身關節(jié)痛復發(fā)。先服桂枝加附子湯7帖，再服白術附子湯加黃芪30g，當歸30g一個月而痊愈，至今未見復發(fā)。

體會：

1.關節(jié)疼痛現代中醫(yī)以祛風寒濕邪的羌獨活作為治療的主藥，經方醫(yī)學以桂枝、白術、附子類方方證辨證。從中可以看出兩種不同中醫(yī)流派的特點。

2.《金匱》白術附子湯就是《傷寒論》桂枝附子去桂加白術湯，一方兩個方名。我們能夠從中想到什么問題呢？

日本漢方家從中看到《金匱》與《傷寒論》是兩個人所寫的著作。又如《金匱》的瓜蔞桂枝湯，如果依照《傷寒論》方名命名的習慣，應該為桂枝加瓜蔞湯為是。

七、腳尖發(fā)冷即腹部不適而腹瀉的農民

患者男，今年50歲，農民，永強人。素來身體健康，好像從來沒有生過疾病。但近5年來，經常感到腳尖發(fā)冷，特別是在夏天，一感到腳尖發(fā)冷腹部就不舒服，隨即腹瀉。今年發(fā)病比往年更加頻繁，手足也出現痙攣的狀態(tài)，這是過去所沒有的現象，所以患者心中有點恐慌。期間也到過醫(yī)院看過許多醫(yī)生，都認為是腸道功能紊亂，治療后沒有明顯療效。算起來患者和我也是個遠房親戚，于是上門求診。初診于2005年7月10日。

經診察，除以上癥狀外，另有：冬日盜汗，夏天自汗，口淡不渴，但是脈舌無發(fā)現異常。腹診時發(fā)現腹肌薄而無力，初步印象是桂枝湯證，患者夏日腳冷引發(fā)腹部不適的癥狀特征，使我想起日本漢方經驗口訣：“夏日足冷而腹痛者，桂枝加附子湯?！保谑俏彝豆鹬痈阶訙?帖治療，以干姜易生姜。其實這個方劑就成為桂枝湯與四逆湯的合方了。

服藥一星期后，于7月17日復診?；颊哒f：湯藥入口后全身通暢，感到很舒服，就好像遇見了一個久違的朋友一樣驚喜。同時腳尖發(fā)冷腹部不適而腹瀉的癥狀似乎也有所改善。

因上方有效，繼續(xù)投予桂枝加附子湯7帖。
又服藥一周后，藥物的作用已經漸漸地顯示出來，手足時有發(fā)生痙攣的癥狀已經消失，腳尖發(fā)冷腹部不適而腹瀉的癥狀也有明顯好轉。然而自汗依然如故。

根據以上癥狀，投予原方加玉屏風散，并要求患者連服二周以后停藥觀察。

此后，病人連續(xù)服用桂枝加附子湯加玉屏風散合方1個月，諸癥消失而停藥。1年后遇見他的家人，得知此病已愈。

體會：

1.經方醫(yī)學要重視口訣：“醫(yī)學別傳，不立文字?！钡菂s通過口訣口耳相傳。晉葛洪《抱樸子·明本》：“豈況金簡玉札，神仙之經，至要之言，又多不書，登壇歃血，乃傳口訣?！?唐岑參《下外江舟中懷終南舊居》詩：“早年好金丹，方士傳口訣。”經方醫(yī)學的主要特點就是隨證治之，方證相對，類證鑒別。以上病案如果追究病因病機就比較困難，然而方證辨證，結合漢方的經驗口訣卻顯得簡單而有效，臨床醫(yī)生何樂而不為呢？

2.這個病案中的“腳尖冷”，為什么不考慮加細辛？
細辛治療宿飲、停水故治水氣在心下而咳滿。這個患者 “形寒肢冷、汗多下利”是典型的四逆湯證，所以加附子，易生姜為干姜，使之方證相對應。

八、長期服用降壓藥導致中風的患者

患者為男性，今年70歲，高血壓病20多年，長期服降血壓藥。二個月前突然摔倒，處于昏迷狀態(tài)。經住院檢查，確診為腦梗阻，缺血性中風。經治療，病情好轉而出院，可是右側手足完全癱瘓了，變成了右半身不遂。

于2006年4月17日求診于中醫(yī)進行調理。

患者中等偏瘦身材，神疲乏力，血壓正常。右半身不遂后不能行走，右手握物無力，右足稍微能活動一些。惡風惡寒，肢冷自汗，小便無力，大便每天有自然便排出，睡眠尚可，下肢時有浮腫。舌大淡暗，薄白苔，脈緩，腹肌按之無力，臍部悸動。

對此，病人不愿意針灸，試投桂枝湯加附子白術茯苓治療。

桂枝10g，白芍10g，甘草5g，生姜5片，大棗3枚，附子10g，白術10g，茯苓15g。

一個月后，病情有明顯好轉，手握力度增加，在家中能拄著拐杖行走了。在原方的基礎上進退加減化裁，連服半年，有明顯進步，現在不需拐杖也能慢慢走路，手能握筷子吃飯。總之生活能夠勉強自理，身體狀態(tài)穩(wěn)定。

體會：

1.患者高血壓病20多年，長期服降血壓藥，血壓控制得很好，避免了出血性中風然而卻迎來了意想不到的缺血性中風，所以人們需要反思西醫(yī)降血壓療法的得失。

2.經方醫(yī)學臨床對中風的預防與中風后遺癥的診治有一定的作用。根據臨床方證辨證大量病例的統(tǒng)計，實證病人出現大柴胡湯證、三黃瀉心湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、防風通圣散證較多；虛證病人出現金匱腎氣丸證、鎮(zhèn)肝熄風湯證、補陽還五湯證為多；一般病人出現桂枝湯加附子白術茯苓證、小續(xù)命湯證較多。在一般病人之中，胖人中風后遺癥小續(xù)命證較多，瘦人中風后遺癥桂枝湯加附子白術茯苓證較多。

3.桂枝湯加附子白術茯苓其實就是桂枝湯與苓桂術甘湯、真武湯的合方。劉渡舟老師認為腦梗阻一病要考慮“水氣上沖”，苓桂術甘湯與真武湯是治療水氣病的主方，所以在方證相對應的背后，還有許多深層次的東西值得進一步研究。

4.對于中風的診治，后世醫(yī)學與經方醫(yī)學有非常不一樣的認識。離開臨床的真中風、類中風過于偏重病因病機理論方面的探討，與臨床實踐不甚符合，對初學者有先入為主的誤導作用，使其不敢使用辛溫劑。張山雷的《中風斠詮》對續(xù)命湯等辛溫劑治療中風也是持反對態(tài)度的，并謂喻嘉言等人引用此方“論者新奇，病者無命?！?/p>

5.不要把現代藥理的結論作為辨證的金指標。如認為麻黃、桂枝有升高血壓的作用，因此高血壓、中風病人基本都被禁用。如治療與預防中風極為有效的防風通圣散的說明書就是這樣寫的。其實防風通圣散、桂枝湯加附子白術茯苓與續(xù)命湯治療中風后遺癥是臨床反復篩選出來的方藥，不是醫(yī)師閉門造車的產物。在唐代診治中風后遺癥基本上就是運用枝湯加附子白術茯苓與續(xù)命湯這類方子，《千金要方》中光是以“續(xù)命湯”為命名的方就有十來個，不同的藥物組合的大續(xù)命湯就有四個，其它如小續(xù)命湯、麻黃續(xù)命湯，續(xù)命煮散、西州續(xù)命湯等。用藥不離辛溫，這些方藥對于改善心腦血管的循環(huán)起了積極的作用。日本漢方家曲直瀨玄朔于安土桃山時代用續(xù)命湯治愈天皇的腦中風，就是一個著名的病案。醫(yī)師的腦子中沒有十分的把握，面對天皇這樣的病人，豈敢投用續(xù)命湯？

6.重視血清藥理學與血清藥物化學的研究新動向。血清藥理學實驗方法是首先給動物服藥，然后取其血清作為藥物源進行藥理學觀察。粗制劑和復雜的成分經過消化已被吸收分布、代謝排除等體內過程，再取含藥的血清進行藥理實實驗，比較接近藥物體內環(huán)境中產生藥理作用的真實過程，適用于中藥，特別是復方進行藥效評價及其作用機制的研究，還可進行血清藥化學及藥動力學的研究。

九、蕁麻疹反復發(fā)作的中年婦女

患者為中年婦女，面色蒼白，呈貧血狀。患蕁麻疹反復發(fā)作3年，以前都是用中藥治療，頗有效果，但是總得不到根治，非?？鄲?。近外出旅游后歸來，又發(fā)作，于是又來求診。

2013年1月5日初診：

經診察，患者蕁麻疹以手足及腰部與大腹內側居多，像火柴頭大小，色略紅，隆起于皮膚，嚴重瘙癢。經打針吃藥、外涂藥膏等多種方法治療均不見好轉。另有：惡風，口渴，煩躁面紅，煩熱有汗。脈浮緊，舌淡紅苔薄白。經凈1周，月經量少色暗。腹診，無特別指征。大小便正常，食欲尚可。

根據以上癥狀，投予桂枝二越婢一湯3帖治療。（桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大棗3顆，甘草5g，生麻黃5g，杏仁10g，生石膏15g）并囑其藥要溫服，服后躺在床上用棉被蓋著，以微微汗出為好。

但是，患者服用第一帖藥后，蕁麻疹發(fā)作的更為厲害，打電話來詢問要不要再服，我認為可能是瞑?，F象，要其繼續(xù)服用。沒等三帖藥服完，奇跡出現了，蕁麻疹全部消退，過去從未如此快捷結束的病程。

2013年1月9日復診。患者出現口苦、尿黃、頭暈，脈弦細等癥狀。投予小柴胡湯加防風荊芥5帖治療。

停藥至今，已一年過去了，未見復發(fā)。

體會：

1.桂枝二越婢一湯，即大青龍之變制。大青龍是發(fā)汗兼清內熱之重劑，桂枝二越婢一癥狀較輕淺，辛涼小發(fā)汗之劑。李同憲老師認為桂枝二越婢一湯與大青龍都是介于表里之間的過渡證態(tài)，桂枝二越婢一湯是桂枝湯與白虎湯之間的過渡證態(tài)，大青龍湯是麻黃湯與白虎湯之間的過渡證態(tài)。

2.《傷寒論》第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少（脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗），宜桂枝二越婢一湯 ?！睏l文中的“ 脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗?！痹诳灯奖局袃H僅是（脈微弱者，不可發(fā)汗）。然而，后世醫(yī)家為“此無陽也”四個字作了不少的研究，看來也是枉費心力。

3.桂枝二越婢一湯證臨床輕度發(fā)熱惡寒，熱多寒少，必須兼有煩躁面紅口渴喜冷等內熱現象。蕁麻疹發(fā)作時的瘙癢即可視為“煩躁”。

4.這是一個合方，在康治本與金匱要略中都沒有出現，在宋本傷寒論才出現，可見傷寒論的文本也是從簡單漸漸地走向成熟。

5.經方醫(yī)學治療蕁麻疹要牽涉到幾十個方證，比較廣泛地反映了蕁麻疹發(fā)病時的真實的臨床病象，只要方證相對應就能取得療效。（任誠編譯的《日本漢方醫(yī)學皮膚病治療輯要》是一本很好的臨床參考書。）

十、哮喘反復發(fā)作的小兒

10歲的少女，因哮喘反復發(fā)作來診。

該患者3歲那年，因為外感發(fā)熱咳喘住院而確診為哮喘。經西醫(yī)治療后熱退咳喘消失，但從此以后經常發(fā)病，屢治屢發(fā)。5歲那年，家人決定尋找中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療效果比較好，除了每次都能控制之外，發(fā)作的次數大為減少。此后的三四年期間里，哮喘一次也沒有發(fā)作。一星期前，因受涼后發(fā)高熱而咳喘不已，住院治療一周后，但咳喘依然。因其外公又想起了中醫(yī)，故特來我處診治。
初診于2009年11月8日。

該患者消瘦憔悴，膚黃面白。當時的癥狀主要是：頭痛無汗，咳喘痰少，胸悶氣短，脈浮數弱，舌淡紅而苔白。惡寒發(fā)熱，體溫在37.6℃～38℃之間。

根據以上癥狀，考慮用桂枝加厚樸杏仁湯，一劑后熱退哮減，三劑后癥狀消失。

此后，2011年9月發(fā)作一次，用小柴胡湯合小陷胸湯合方使其咳喘平息；2013年感冒后發(fā)熱有汗，咳喘復發(fā)，麻杏甘石湯3帖而愈。

體會：

1.臨床上小兒哮喘比較多見，經方診治療效很好，所以需要加強對其診治方法與規(guī)律的研究。

2.桂枝湯加厚樸杏仁湯證在康治本《傷寒論》和《金匱要略》里都還沒有出現，一直到宋本《傷寒論》中才看到。根據日本漢方家的細密考證，宋本《傷寒論》是在《金匱要略》和康治本《傷寒論》的基礎上產生，然而《金匱要略》又是在康治本《傷寒論》的基礎上產生。這可見，在進入有文字的文明時代以后，原有的核心方證的拓展工作一直沒有停頓，直到張仲景的《傷寒雜病論》的出現才告一個段落。

3.在這里桂枝湯加杏仁厚樸湯證通過兩條不同的起病原因而發(fā)生，一是第18條：“喘家作，桂枝湯，加厚樸杏子佳。” 是素有喘疾之人，新感引動宿疾遂使哮喘發(fā)作；二是第43條曰“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。本條病者并無咳喘之宿疾，而是感受外寒之后引發(fā)咳喘。兩者發(fā)病的原因與過程有異，然而臨床表現的脈癥無異，所以根據方證相對應的原則，所給予的方藥是一樣的。

4.我臨床上診治發(fā)熱咳喘病人，經常使用桂枝加厚樸杏仁湯、麻黃湯、麻杏石甘湯。我是依據以下幾個主癥的不同排列來分別選擇它們的。

發(fā)熱咳喘惡寒無汗——麻黃湯。

發(fā)熱咳喘惡寒有汗——桂枝湯加杏仁厚樸湯；有的發(fā)熱咳喘惡寒無汗的患者也可以使用桂枝加厚樸杏仁湯，然而一定要是腺病質體質或者脈象出現浮數弱的狀態(tài)。

發(fā)熱咳喘有汗——麻杏石甘湯。

十一、因患滑膜炎而停學回國治病的留學生

患者為18歲的少女，于2002年10月11日初診。

該患者是旅法華裔女學生，一年前因一次體育運動外傷引發(fā)兩膝腫痛，西醫(yī)診為滑膜炎，經常規(guī)治療，時時反復。在國外也接受過半年的針灸、刺血、拔罐治療，但是效果不明顯。最后決定停學回國治病，求診于中醫(yī)藥。

患者中等個子，發(fā)育正常。主要癥狀表現為，兩膝腫痛怕冷及行走無力。膝關節(jié)不只是步行時疼痛，就是坐久了也會腫痛難忍。另有月經量少色暗痛經的癥狀。大便正常，一天一次。因為患者經過長時間的針灸治療，所以很害怕針刺。

根據她雙膝的畏冷腫痛以及行走無力的癥狀，投予桂枝湯加附子白術。

桂枝10g，白芍10g，甘草5g，生姜5片，大棗3枚，附片10g，白術10g，7帖。

服藥一周后，于10月18日復診。據患者說，沒有明顯的療效。再三斟酌，自認為方證辨證沒有問題，需要其耐心服藥以待體能的康復。繼續(xù)投予原方15帖。

從10月11日初診至11月6日，已經連續(xù)服藥3周，但病情還是不見進展，病人逐漸失去信心。考慮到月經方面的情況，我在原方的基礎上加桂枝茯苓丸，15帖。

11月22日復診，療效明顯，患者兩膝腫退痛減，行走也變得輕快。月經方面的情況也有好轉，月經量稍有增多，痛經的時間和疼痛程度也稍有減輕，但是經色暗黑有塊依然如前。守原方不變，再服15帖。并囑其用艾條自灸膝眼兩穴。

經過一個多月的堅持治療，身體基本恢復到正常狀態(tài)，患者高高興興的出國讀書去了。

一年后回國，登門道謝，并津津有味地講述自灸半年的經過。想不到她每天同時用兩條艾條分別熏灸膝眼兩穴，不小心燙傷了皮膚好幾回。她說當皮膚燙傷起泡潰爛時，也沒有停止熏灸，只不過把熏灸點稍作上下位置的變動而已。

體會：

1.桂枝湯加附子白術在診治腺病質體質病人的關節(jié)炎與腰椎病中發(fā)揮著很大的作用，如果配合針刺等外治法其療效更好。

2.民間經方研究者費維光先生認為桂枝湯加附子白術這個方劑能夠治療神經痛。他的一個自驗例值得臨床醫(yī)生重視。病例記錄如下：

在20世紀70年代初的一天，費維光想蹲下來抱抱四歲的大女兒，剛一下蹲就發(fā)生劇烈腰痛。找了一個孩子用小拳頭輕輕地捶捶腰，誰知道捶了以后疼痛不僅僅沒有減輕，反而更加厲害。無奈之中進了醫(yī)院的電療室。經電療以后，疼痛消失。誰知道剛剛走幾步又發(fā)生劇烈的腰痛，醫(yī)生也一籌莫展，只得請朋友背回家自療。根據自己屬于自汗體質，就選取桂枝湯加附子白術的方藥試試，服用了3帖以后，疼痛明顯減輕，又服用了3帖而痊愈。

十二、子宮下垂的少婦

患者是一位瘦長身材，面色黃暗的35歲婦女。因尿頻尿殘留與少腹部脹滿不適，經西醫(yī)診斷為女性尿道膀胱綜合征、中度子宮下垂，建議中醫(yī)藥治療。在某醫(yī)院服用大劑量的補中益氣湯、歸脾湯與升陷湯，但療效不明顯，后經人介紹來我所診治。

1999年11月5日初診?；颊咭颜Ｉ^一個男孩，現今已7歲。有過2次人流史。經診察，心悸肢冷，腰冷脹痛，頭痛惡風。脈細弱，舌暗淡紅。大便先硬后溏，小便清，但是尿頻尿短而殘留。近來少腹部不適，臥床休息后稍有好轉，因子宮下垂，痛苦難言。腹診，腹部皮膚薄，深按之腹直肌拘攣。

根據以上癥狀，我一開始從腰冷脹痛，大便先硬后溏入手，使用桂枝湯與腎著湯合方，連服2周后雖然心悸肢冷，頭痛惡風，腰冷脹痛有所改善，然而病情的總體趨向沒有大的進步，特別是少腹部不適，疲勞時的下墜感依然，尿頻尿短而殘留現象反而更為不適。

反復考慮以后，使用桂枝湯和五苓散的合方7帖，還是齟齬不合，功敗垂成。再三再四地琢磨還是不得其解，于是尋求前人的臨床經驗。后來在日本江戶時代后期著名漢方家宇津木昆臺（1779 年-1848年）的《古訓醫(yī)傳》中看到他把治療“手足厥寒，脈細欲絕”的當歸四逆湯成功地使用于子宮下垂的病人的經驗，于是受到啟發(fā)。特別是拜讀了大塜敬節(jié)臨床治療子宮脫出的醫(yī)案，發(fā)現自己辨證的偏差。于是就改投了當歸四逆湯治療。

當歸10g，桂枝10g，芍藥10g，細辛3g，甘草3g，通草5g，大棗5枚，7帖。

服藥一星期后，腰冷脹痛與少腹部不適減輕，大便正常，只是尿頻尿短、手足厥冷與子宮下垂的癥狀依然，繼續(xù)投予原方加吳茱萸5g，生姜5片，變成了當歸四逆加吳芋生姜湯，再給予7帖。

于12月18日復診，服藥后有明顯效果，患者又自行服用7帖。子宮下垂癥狀大為好轉，工作勞累之后也少有脫出。當歸四逆加吳茱萸生姜湯不變，只是調整其藥物的分量，再繼續(xù)服用10帖。

事后失去了聯(lián)系，沒有了消息。直至2000年的夏天，才從其介紹來診的親戚口中得知病癥已經痊愈。

體會：

1.一些多個主癥的病人，八綱辨證不難，然而方證的選擇頗費心力。歧路亡羊，并非奇怪。細心進行類證鑒別，積極翻閱前人臨床記錄極為重要。

2.雖然當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯早就耳熟能詳，對于其治療目標——凍手凍足，四肢厥冷性外感也融入心中，然而也會形成思路固化。其后果就是面對千變萬化的臨床病癥有時會熟視無睹一籌莫展。所以經方醫(yī)學的學習要與時俱進，廣泛閱讀，擴大視野，努力靠近《大學》所說的：“茍日新，日日新，又日新”的境界。

看來，桂枝湯的運用和理論研究是一個值得一而再、再而三討論的話題。