淺析以方類證辨治水飲眩暈

林亦鑫， 陳憶， 朱銳平， 陳英群， 邵競禕， 張鳴

《傷寒雜病論》 中對眩暈病癥的描述精準具體，治療方法詳實， 辨證立法、 理法方藥頗有規(guī)律[1-2] ，其中， 苓桂術甘湯、 五苓散、 真武湯、 澤瀉湯等方劑皆應用于水飲上犯所致頭暈， 為眾多醫(yī)家認識并應用。 當代著名的經(jīng)方大家胡希恕畢生致力于 《傷寒論》 的研究， 認為“臨證有無療效， 決定于方證對應與否， 執(zhí)一法， 不如守一方”。 提出“方證是辨證的尖端”， 即有是證， 用是方， 把一個個方證視為一個個獨立存在的證候， 以方名證， 按方類證 [3] ， 體現(xiàn)其“以方類證” 的理論研究。 如何辨別方證， 將經(jīng)方準確應用于各類水飲眩暈， 以提高臨床療效，是本研究探討的主要目的。

1 水飲眩暈

眩， 指眼花或眼前發(fā)黑； 暈， 指頭暈甚或感覺自 身或外界景物旋轉(zhuǎn)。 二者常同時出現(xiàn)， 故統(tǒng)稱為眩暈 [4] 。 輕者閉目 可止； 重者如坐車船， 旋轉(zhuǎn)不定，不能站立， 或伴有惡心、 嘔吐、 汗出 ， 甚者昏倒等 [5] 。 西醫(yī)的多種疾病， 如周圍性及中樞性眩暈， 頸性眩暈， 腦血管供血不足引 起的眩暈， 耳源性眩暈， 高血壓、 外傷等所致的眩暈等， 均屬于本病的范疇。 水飲是由于體內(nèi)津液的生成、 輸布、 排泄的異常， 造成津液輸布障礙， 水液停滯三焦， 而形成水、 濕、 痰、 飲等病理產(chǎn)物。 因飲食偏嗜肥甘厚味， 日 久脾胃運化水濕失調(diào)則聚濕生痰飲， 若水飲上犯頭目 ， 則易發(fā)為眩暈， 掌握其方證要點及治療方法， 可為準確辨證施治水飲眩暈提供思路。

2 經(jīng)方辨治

2.1 五苓散治太陽表虛， 水飲內(nèi)停

《金匱要略》“假令瘦人， 臍下有悸， 吐涎沫而癲眩， 此水也， 五苓散主之”。 胡希恕先生以“太陽表虛證兼見心下停飲， 小便不利者” 為五苓散證辨證要點。 五苓散治療脈浮有熱， 氣沖水逆， 渴而小便不利者。 三焦為人體水液運行的主要通道， 若三焦樞機不利， 則膀胱氣化不利， 水道不能蓄水， 水飲上犯， 而引發(fā)眩暈。 動物實驗證明， 五苓散具有對尿液雙向調(diào)節(jié)作用， 即對脫水狀態(tài)機體呈抗利尿作用， 對水腫狀態(tài)機體則呈利尿作用， 體現(xiàn)五苓散對水液代謝的能力[6] 。 故五苓散能夠通暢上下升降、 內(nèi)外表里的各處氣機， 司水液代謝 [7] ， 使氣機條達， 水行通利， 水飲去， 樞機利， 則腦竅通達， 眩暈得消。 四川醫(yī)者汪劍 [8] 治療感冒后眩暈， 惡心嘔吐， 伴有血壓升高， 以五苓散合半夏白術天麻湯加減， 僅服 1 劑， 即諸癥改善。 劉中勇在治療眩暈時， 根據(jù)患者頭暈， 小便不利， 下肢浮腫水液代謝異常， 同時， 伴有口 干苦， 脈沉弦澀， 予五苓散與小柴胡湯合用， 疏利氣機， 利水通陽 [9] ， 亦見良效。

2.2 澤瀉湯治心下停飲， 上迫頭面

金匱要略》“心下有支飲， 其人苦冒眩， 澤瀉湯主之”。 胡希恕先生常以“心下停飲見眩暈， 小便不利者” 為澤瀉湯證辨證要點。 方中重用澤瀉利水滲濕， 使水濕從小便而出， 為君藥。 白術甘苦， 健脾益氣， 利水消腫， 助脾運化水濕， 為臣藥。 兩藥合用， 重在利水， 兼健脾以制水， 為治脾虛水飲內(nèi)停之良方， 降濁陰、 升清陽， 故而愈冒眩。 澤瀉湯臨床多用于心下支飲， 即里虛胃中有水飲， 為水上迫之候。澤瀉湯多以 合方的形式應用于眩暈病的治療中。 李家健 [10] 探究澤瀉湯合半夏白術天麻湯治療風痰上擾型眩暈的效果， 將 120 例患者分為 2 組， 均進行常規(guī)西醫(yī)治療， 觀察組在此基礎上用澤瀉湯合半夏白術天麻湯進行治療， 結果提示， 與對照組相比較， 觀察組能明顯減輕臨床癥狀， 緩解病情。 何怡 [11] 、 崔書克分別采用通竅活血湯、 桂枝茯苓丸與澤瀉湯合用治療水瘀互結型眩暈 [12] ， 均具有良好的臨床效果。 黃海波 [13] 對肝陽上亢型眩暈患者均給予柴胡加龍骨牡蠣湯合澤瀉湯治療， 持續(xù)服用 28 d， 治療總有效率達 94.44%。

2.3 真武湯治少陰太陰合病， 陽虛水泛

《傷寒論》 條文 82“太陽病發(fā)汗， 汗出 不解， 其人仍發(fā)熱， 心下悸， 頭眩， 身瞤動， 振振欲擗地者。 真武湯主之”。 胡希恕先生認為該方辨證要點為“頭暈心悸， 下肢浮腫或痛， 脈沉者”。 條文 82 所述， 真武湯為表不解， 心下有水氣， 未解表兼趨水， 而單純用汗法， 汗出傷津液而虛其表， 使陽證轉(zhuǎn)陰證， 虛極陷于陰， 為少陰太陰合病證。 太陰脾運化乏力，中陽不足， 升降失常， 見頭暈。 邪入少陰， 心腎陽虛， 陰寒內(nèi)盛， 陽虛水泛， 故見心下悸， 下肢浮腫或痛， 脈沉， 宜真武湯。 方中附子辛溫大熱， 腎得其助， 坎陽鼓動， 水有所攝； 脾得附子， 火能生土， 水有所歸。

王小強等 [14] 抓住患者頭昏， 夜尿多， 胸悶氣短，腰膝酸軟， 脈沉細等癥狀， 皆現(xiàn)腎陽不足、 陽不化陰之證機， 以真武湯加味， 附子用至 20 g， 合用二至丸取陰中求陽之意， 而見良效。 畢明義 [15] 采用真武湯加味治療功能性眩暈， 其中附子 15 g， 白術 30 g， 白芍、 茯苓各 50 g， 生姜 50～ 100 g， 每天 1 劑， 水煎分 3 次溫服， 嘔吐嚴重者去附子， 加生姜至 100～150 g。

2.4 苓桂術甘湯治中陽不運， 痰飲水氣內(nèi)生

《傷寒論》 條文 67“傷寒若吐、 若下后， 心下逆滿， 氣上沖胸， 起則頭眩， 脈沉緊， 發(fā)汗則動經(jīng)， 身為振振搖者， 茯苓桂枝白術甘草湯主之”。 脾胃 位居中焦， 主運化， 為氣機升降之樞紐， 若脾陽不足， 健運失職， 則濕滯而為痰為飲。 若表不解里有水飲，水飲伴隨沖氣上犯， 則出現(xiàn)心下逆滿、 起則頭眩；寒飲在里故見脈沉緊。 胡希恕先生常以“外寒內(nèi)飲的頭暈目 眩、 短氣、 小便不利氣上沖者” 為苓桂術甘湯方證， 苓桂術甘湯治療氣上沖之候的眩暈可有良效。 氣上沖咽喉或胸， 惡心嘔吐， 心下痞硬， 脅下痛， 胸脅支滿等皆為氣沖之候。 仲景云： “病痰飲者， 當以溫藥和之?！?故治以溫化中陽， 健脾利水。趙德喜治眩暈案， 根據(jù)患者頭暈， 小便不利， 判斷為水氣困阻清竅， 心悸胸悶、 噯氣為氣上沖之勢，舌體大， 苔白 膩， 脈沉滑， 大便不成形為中陽不足， 不能運化水濕。 以苓桂術甘湯原方加石菖蒲、郁金、 三七粉、 紅景天等。 服用 7 劑后， 患者自 覺頭暈頭昏明顯好轉(zhuǎn) [16] 。

3 病案舉例

胡希恕醫(yī)案 [3] 。 陳某， 男， 41 歲， 1966 年 2 月8 日 初診。 頭暈、 左肩背痛 3 個月 余， 經(jīng) X 線攝片提示第 6 頸椎增生。 近癥見： 頭暈， 心悸， 左肩背痛， 左手拘急痛， 肘上下部亦酸痛， 夜尿較頻， 舌苔白根膩， 脈沉滑。 左肩背痛， 左手拘急痛， 肘上下部亦酸痛， 表證。 脈沉滑、 舌苔白根膩， 頭暈，心悸， 夜尿頻， 里虛夾飲。 綜合分析： 此屬少陰太陰合病， 寒濕痹阻， 陽虛水氣上犯， 為真武湯方證。 處方： 茯苓 12 g， 白芍、 生姜、 白術各 10 g， 炮附子（先煎）6 g。 上藥服 3 劑， 頭暈減， 他癥變化不明顯。 前方加桂枝、 炙甘草各 10 g， 增炮附子為 10 g。再服 1 周， 肩背痛減。 繼漸增附子用量至 15 g， 服用2 個月 ， 諸癥皆消。 本案屬少陰太陰合病， 寒濕阻痹， 陽虛水氣上犯， 為真武湯方證， 胡希恕先生在應用附子時采用循序漸進逐步加量的方法， 掌握對患者而言的合適劑量， 防止其毒副反應。

董某， 女， 52 歲 ， 2020 年5 月 14 日 初診。 半年來反復頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)， 頸項部不適， 嘔吐胃 內(nèi)容物， 外院診斷頸椎間盤突出，

行針灸治療后略有改善， 1 周前因情志不暢再次出現(xiàn)頭暈目 眩， 體位及頭部位置變化易致頭暈加重， 發(fā)作時視物旋轉(zhuǎn)伴后頸項酸脹， 頸部畏寒， 腰酸彎腰時明顯， 納寐可。 經(jīng)期間隔漸長， 量少。 舌淡黯，胖苔薄白， 脈右尺弦緊， 左弦。 證屬寒飲上擾， 予苓桂術甘湯合當歸芍藥散加減， 處方： 桂枝、 白術、 澤瀉各 15 g， 干姜、 細辛各 9 g， 當歸 10 g， 白芍 18 g， 白茯苓、 紅棗各 30 g， 炙甘草 6 g。 上藥連服 7 劑， 頭暈， 腰酸大有好轉(zhuǎn)。 后予六君子湯加減鞏固， 未再發(fā)作。

按： 結合胡希恕先生方證學說， 本案患者以外寒內(nèi) 飲的頭暈、 目 眩為主癥， 脾氣虧虛不能運化水濕， 日 久水飲內(nèi) 停， 上犯清竅， 故見頭眩， 伴見惡心嘔吐之氣上沖之候， 水飲下陷腰部， 故見腰酸，右尺脈緊； 本次情志不 暢誘發(fā)， 結合舌淡黯， 脈弦， 為兼有肝郁血虛水停之象。 故以苓桂術甘湯加細辛， 健脾利水， 溫陽化飲； 當 歸芍藥散疏肝養(yǎng)血利水， 另 含腎著湯及澤瀉湯之意， 共化上、 中、 下三焦水飲。

4 方證鑒別及討論

仲景多方皆以化痰化飲治療眩暈， 為后世“無痰不作?！?奠定了理論基礎。 胡希恕先生將經(jīng)方與證型對應起來， 結合六經(jīng)及八綱， 形成“六經(jīng)-八綱-方證” 的辨證體系， 先辨六經(jīng)， 繼辨方證。 通過研究“以方類證”， 求得證候與經(jīng)方一一對應， 從而指導臨床用方， 達到治愈疾病的目 的。

應當指出，以上多個方劑臨床亦需要區(qū)別應用， 結合胡希恕先生對多個方子總結的辨證要點及個人體會， 分析如下： ①五苓散所治之眩， 常伴有煩渴及小便不利，或近日 有外感病史或汗出惡風等太陽表虛證表現(xiàn)，為太陽表虛兼外寒內(nèi)飲造成的水逆之證。 ②苓桂術甘湯亦含桂枝， 可治中陽不運， 外寒內(nèi)飲之頭暈目眩， 其眩暈特點為起則頭眩， 平臥時緩解， 癥狀與體位變化有關， 常見舌苔白滑、 脈沉之中陽不運之證， 表不解時易有氣上沖之候。 ③澤瀉湯僅澤瀉、白術兩味藥， 治里虛胃中有水飲， 其頭暈可不受體位變化影響， 與前兩方有所不同， 澤瀉湯不含桂枝， 故無解表及降氣逆的作用， 此方澤瀉為君藥，宜重用起效， 筆者既往運用， 澤瀉劑量為 15～ 30 g多易獲效， 臨床常與苓桂術甘湯合用， 共治胃中水飲。 ④真武湯證與苓桂術甘湯證甚相似。 苓桂術甘湯方證屬太陽太陰合病， 《傷寒論》 條文 67 提及“傷寒吐下后”， 述水隨氣上沖見起則頭眩， 誤發(fā)汗后動經(jīng)， 見“身為振振搖”。 真武湯原文中以“振振欲擗地” 描述， 比苓桂術甘湯的“身為振振搖” 更劇， 呈少陰與太陰合病， 可并見心下悸， 四肢沉重疼痛， 小便不利， 腹痛下利或嘔等。

綜上所述， 臨證當謹守病機， 以方類證， 辨別各方證論治水飲眩暈之要點， 掌握運用苓桂術甘湯、 五苓散、 真武湯、 澤瀉湯 4 首經(jīng)方的治療思路， 提高思辨能力， 靈活應用經(jīng)方施治。