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*學(xué)術(shù)資料，僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀參考*  治療性血漿置換（TPE）是治療性血液成分置換術(shù)中一種重要的臨床治療手段，早在1948年就已出現(xiàn)，在神經(jīng)病學(xué)、血液病學(xué)、腎臟病學(xué)、風濕性疾病及代謝紊亂性疾病等多種臨床疾病的治療上都有其身影1。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，TPE無論是在技術(shù)還是理念上都有著不容忽視的進步，讓我們結(jié)合權(quán)威指南和最新文獻，看看TPE在疾病治療領(lǐng)域的相關(guān)新進展。 新老孰優(yōu)：膜式vs離心式 在大部分臨床實踐中，TPE被用來去除致病性的大分子物質(zhì)，如抗體、異常血漿蛋白或其它成分，其目的是通過降低或清除循環(huán)中的這些大分子物質(zhì)來改善疾病進程，其分離方式主要有膜式血漿置換（mTPE）與離心式血漿置換（cTPE）。 cTPE：通過血液中各種成分比重差異調(diào)整不同的離心速度，可選擇性地將血漿與血液的其它部分分離，從而使血漿分離出來。這種方法不僅可以分離血漿，也可以分層分離出不同的血液成分。 優(yōu)點：成本低、抗凝劑量低和血流量低，這對危重癥患者很重要。 缺點：分離出的血漿仍有輕微的血小板污染，這可能會干擾吸附過程。 mTPE：通過生物相容性及滲透性好的高分子材料膜，根據(jù)孔隙大小將血漿和血液其它成分分離出來。 優(yōu)點：單采過程中實現(xiàn)無血小板血漿。 缺點：一些大的免疫復(fù)合物和冷球蛋白可能不能被充分清除2。 一項比較cTPE和mTPE的回顧性研究，結(jié)果顯示雖然兩種方式去除的血漿量相似，但進行cTPE治療的總時間明顯低于mTPE（P=0.026）。在血漿去除效率（PRE）方面，mTPE與cTPE療效一樣（P=0.64）3。
治療性血漿交換方式的PRE 四家爭鳴：TPE技術(shù)各有特色 TPE技術(shù)發(fā)展至今，已有單重血漿置換(PE)、雙重血漿置換(DFPP)、免疫吸附(IAS)和低密度脂蛋白置換（LDL-A），其特點歸納如下2： PE：非選擇性地去除所有物質(zhì)，因此，需要輸注大量晶體液或膠體液（人血清白蛋白或新鮮冷凍血漿），以避免嚴重的低血容量，新鮮冷凍血漿同時可補充凝血因子和補體。但這一過程增加了輸血相關(guān)感染或過敏反應(yīng)的風險。
PE技術(shù)示意圖（圖片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） DFPP：使用兩種不同孔徑的血漿過濾器來選擇性地去除大分子，特別是免疫球蛋白。所需的置換液體積小于PE。通過選擇具有最佳孔徑的過濾器，可以選擇性地去除從IgG到低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的致病物質(zhì)。但其不能去除小分子質(zhì)量的IgG和小于白蛋白的物質(zhì)。
DFPP技術(shù)示意圖（圖片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） IAS：在PE的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新技術(shù)，對免疫復(fù)合物具有高親和力，通過IAS柱可以選擇性地去除致病因子，最后將純化后的血漿送回患者體內(nèi)。理論上，IAS不需要置換液，從而避免了血漿輸注引起的各種不良反應(yīng)。
IAS技術(shù)示意圖（圖片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） LDL-A：一種用于治療腎病綜合征(NS)，特別是局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的新技術(shù)?？蛇x擇性地從血液中去除脂蛋白顆粒，將血細胞和純化的血漿返回給患者。低血壓是LDL-A最常見的不良反應(yīng)。
LDL-A技術(shù)示意圖（圖片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） 精益求精：治療目標精準化 在TPE的治療目標上，要清楚該疾病的病理生理學(xué)。例如，在Waldenstr?m巨球蛋白血癥中，目標是降低IgM水平，以降低血漿粘度，消除低灌注的癥狀。在血栓性血小板減少性紫癜(TTP)中，通過去除抗ADAMTS13抑制抗體，去除超長大血管性血友病因子多聚體，取代ADAMTS13酶，使血小板計數(shù)提高到150000/μL以上，逆轉(zhuǎn)溶血。 而在計劃TPE療程的強度和頻率時，也須考慮到清除的物質(zhì)的半衰期和分布體積。通過計算患者的總血量和總血漿量 (TPV) 來確定要更換的血漿量。對于既不能快速合成也不能重新分布且僅限于血管內(nèi)空間的物質(zhì)，第一次血漿置換將清除 65-70% 的目標物質(zhì)。隨著額外血漿體積的交換，由于清除的指數(shù)性質(zhì)，清除的絕對量逐漸變小。第二次將額外清除23%的目標物質(zhì)，第三次僅額外清除9%的目標物質(zhì)。 此外，如果目標是清除較大的物質(zhì)，TPE 的功效將隨著總交換量的增加而降低，因為較大物質(zhì)可能需要數(shù)小時至數(shù)天才能從血管外擴散到血管內(nèi)隔室。在這種情況下，重復(fù)小劑量TPE療程比持續(xù)使用超過1-1.5個血漿體積的大劑量TPE可能更有效。實現(xiàn)最有效物質(zhì)清除的最合理方法是考慮要清除物質(zhì)的性質(zhì)以及交換量、處理頻率和時間最佳組合4。 日新月異：指南推薦等級可能將發(fā)生改變 美國血漿置換學(xué)會(ASFA)指南，在2019年已經(jīng)修訂到第8版，一直是臨床醫(yī)生進行TPE的操作指南，但并不能過度依賴指南，臨床實踐和相應(yīng)研究發(fā)現(xiàn)，推薦等級并不能代表治療效果。 I或Ⅱ類：也可能療效不佳 抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎（AAV）是以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為共同病理變化，多器官受累（腎臟受累最為常見）為主要臨床表現(xiàn)的一種自身免疫性疾病，包括顯微鏡下多血管炎（MPA）、肉芽腫性血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA），被ASFA指南列為I或Ⅲ類適應(yīng)證5。 一項系統(tǒng)性回顧和Meta分析，其中納入了的4項隨機對照試驗(RCT)，包含了827名AAV患者，合并MPA或GPA或EGPA，使用PE與非PE治療。主要研究終點是死亡率、CR（臨床緩解）和AEs（不良事件）。次要研究終點為腎衰竭、疾病爆發(fā)/復(fù)發(fā)、健康相關(guān)生活質(zhì)量(QOL)和根據(jù)血管炎損傷指數(shù)進行疾病損害分析（VDI）。結(jié)果顯示在AAV患者中，使用PE或不使用PE治療在死亡率、CR和AEs上無差異。但目前還沒有隨機對照試驗來評估PE對EGPA的療效6。
在PE和無PE治療之間的主要結(jié)果的森林圖 Ⅲ或Ⅳ類：也能有較好療效 在ASFA指南列為Ⅲ或Ⅳ類適應(yīng)證的疾病個案，經(jīng)過TPE也可能有很好的效果，如嗜血細胞綜合征，在ASFA指南中作為Ⅲ類適應(yīng)證、2C推薦5，循證推薦證據(jù)很低，但有個案經(jīng)驗：如果早期診斷或疑似診斷，血漿置換啟動快，可以很好的改善或阻斷細胞因子風暴。 沒有出現(xiàn)在ASFA指南之上的疾病，有臨床個案報道經(jīng)TPE治療有效，如血栓閉塞性脈管炎、外源性胰島素抗體綜合征，有的患者臨床癥狀得到改善，有的患者療效不佳，考慮也和血漿置換介入的時間有關(guān)1。 添磚加瓦：探索新適應(yīng)癥 在一項2b/3Ⅲ試驗(白蛋白替代阿爾茨海默病[AMBAR]研究)中報道了血漿置換(PE)對輕度阿爾茨海默病(AD)患者的心理、精神和生活質(zhì)量(QoL)結(jié)果的影響。將347例患者隨機（1:1:1:1）分入三個治療組和一個對照組，治療組分別用不同劑量的白蛋白和靜脈注射免疫球蛋白進行替代治療（每周進行一次常規(guī)的PE，持續(xù)6周，然后進行12個月的低劑量的PE）。 結(jié)果顯示：在第14個月時，接受PE治療的輕度AD組患者的語言流暢性和處理速度有所提高，以及患者的生活質(zhì)量有所改善。中度AD隊列顯著改善了短期言語記憶。PE治療后的神經(jīng)精神癥狀的進展與安慰劑相似，沒有觀察到他們的精神情感狀態(tài)的惡化7。
AD患者生活質(zhì)量測試 總結(jié) TPE作為一種傳統(tǒng)治療手段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，TPE無論是在技術(shù)發(fā)展及疾病治療領(lǐng)域都有了相應(yīng)突破。TPE盡管已經(jīng)成為很多臨床疾病的一線或二線治療方案，但仍存在明顯的治療鴻溝，如何時準確的啟動治療、何時停止治療，此外TPE治療過程中常規(guī)血液檢查結(jié)果及藥物劑量的解釋具有挑戰(zhàn)性，未來需要更多研究來區(qū)分哪些患者需要TPE治療而獲益，哪些患者無需TPE治療而避免傷害。 參考文獻： 1、莊遠,汪德清.傳統(tǒng)血漿置換治療如何適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展[J].臨床輸血與檢驗,2020,22(05):472-476. 2、Chen YY, et al. Therapeutic apheresis in kidney diseases: an updated review. Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857. 3、Keklik M, et al. Comparison of centrifugal and membrane filtration modalities on therapeutic plasma exchange. J Clin Apher. 2022 Jun;37(3):217-222. 4、Bauer PR, et al. Plasma exchange in the intensive care unit: a narrative review. Intensive Care Med. 2022 Aug 12:1–15. 5、Padmanabhan A,et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019 Jun;34(3):171-354. 6、Yamada Y, et al. Efficacy of plasma exchange for antineutrophil cytoplasmic antibody-associated systemic vasculitis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Res Ther. 2021 Jan 14;23(1):28. 7、Boada M,et al. Neuropsychological, neuropsychiatric, and quality-of-life assessments in Alzheimer's disease patients treated with plasma exchange with albumin replacement from the randomized AMBAR study. Alzheimers Dement. 2022 Jul;18(7):1314-1324.
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來自： 新用戶60976047 > 《血液凈化》
