無創(chuàng)呼吸機(jī)是治療呼吸衰竭、心力衰竭等疾病的重要手段，早已廣泛應(yīng)用于臨床，不僅幫助患者改善了病情、節(jié)省了費(fèi)用，也避免了氣管插管的痛苦和高花費(fèi)。

然而，用好無創(chuàng)呼吸機(jī)其實(shí)是一門技術(shù)活，并不是說懂得模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)就夠了，很多細(xì)節(jié)更決定了治療的成敗。如果不注意這些細(xì)節(jié)問題，不但不能獲得治療效果，更會(huì)加速病情惡化。

所以這一次，讓咱們一起來聊聊無創(chuàng)呼吸機(jī)那些容易犯的錯(cuò)……

在進(jìn)行無創(chuàng)呼吸治療前，應(yīng)向患者解釋做無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的目的和重要性，告知患者可能會(huì)出現(xiàn)的不適感及應(yīng)對(duì)方法，以消除患者的緊張和焦慮，獲得患者的信任，取得理解和合作，尤其是第一次使用呼吸機(jī)治療者。

如可向患者說明使用呼吸機(jī)時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)氣流沖擊、憋氣等不適，這屬正?，F(xiàn)象，可做幾次深呼吸，經(jīng)過一小段時(shí)間的自我調(diào)整，會(huì)逐漸適應(yīng)這種新的感覺，要有信心；教會(huì)患者緊急摘取面罩的方法，防止出現(xiàn)痰液排出不暢和窒息等狀況。

不僅是患者和家屬，甚至很多醫(yī)護(hù)人員也錯(cuò)誤地認(rèn)為，只有呼吸困難明顯的患者才需要應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，其實(shí)并不然。

無創(chuàng)呼吸機(jī)主要用于輕中度呼吸衰竭患者，而不是已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭的患者，應(yīng)該在患者發(fā)生呼吸衰竭的早期就積極地進(jìn)行干預(yù)。這樣可以更有效地阻斷由缺氧等因素導(dǎo)致的損害，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，提高治療成功率。

因此，對(duì)于有適應(yīng)癥的患者來說，無創(chuàng)呼吸機(jī)越早用越好。如果等到出現(xiàn)明顯呼吸衰竭時(shí)才使用，往往錯(cuò)過了最佳時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致治療的失敗。

患者夜間入睡后，呼吸中樞容易受到抑制，呼吸代謝問題會(huì)加重，尤其是合并二氧化碳潴留或阻塞性夜間低通氣暫停綜合征的患者。

在呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)方面，夜間患者需調(diào)大壓差和呼氣末正壓（EPAP），以緩解上氣道的阻塞。

因此，患者夜間更需要行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，對(duì)患者的益處不言而喻。

做無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前，應(yīng)避免過飽飲食，如無特殊情況，則建議最好進(jìn)食后至少停留30分鐘-1小時(shí)再使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，且最好抬高床頭30°-45°，以免出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀導(dǎo)致患者誤吸，特別是老年人。

對(duì)于有上腹部飽脹感或腹脹癥狀的患者來說，可使用促胃動(dòng)力藥或留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，必要時(shí)肛管排氣。如果患者出現(xiàn)大便干燥硬結(jié)、次數(shù)過少、便秘的現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)通便，保持大便通暢。

口腔食物殘?jiān)?、口鼻腔分泌物不僅會(huì)增加氣道阻力，出現(xiàn)死腔，而且可能會(huì)被吹入下呼吸道而繼發(fā)感染；患者出現(xiàn)呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張的現(xiàn)象，會(huì)影響呼吸道的通暢性，增加氣道阻力，使肺通氣換氣效率下降，影響治療效果，甚至出現(xiàn)窒息的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，平日護(hù)理要注意及時(shí)翻身拍背，協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢；有胸腔積液者可考慮行胸腔穿刺引流以減免對(duì)肺的壓迫，改善肺的順應(yīng)性和通氣功能；治療前須充分清除口腔殘?jiān)约翱诒乔环置谖?，?dāng)患者呼吸道分泌物較多時(shí)，先拍背排痰、吸痰，必要時(shí)行纖支鏡下吸痰，保持呼吸道的通暢，以便取得更好的治療效果。

常用的排痰方法有：

• 鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰，協(xié)助患者咳痰；

• 翻身拍背促進(jìn)痰液引流；

• 口服、靜脈或霧化吸入祛痰藥物促進(jìn)痰液咳出；

• 振動(dòng)機(jī)排痰。

面罩是影響患者治療時(shí)舒適程度、漏氣量以及治療是否順利的重要因素，應(yīng)根據(jù)患者不同的臉型、鼻部外形選擇合適的面罩。根據(jù)研究表明，面罩佩戴良好且舒適者，無創(chuàng)呼吸機(jī)的療效最好，不合適的面罩會(huì)導(dǎo)致漏氣量過多，療效相對(duì)差，甚至容易導(dǎo)致治療失敗。

在開始進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后的半小時(shí)內(nèi)，呼吸治療師應(yīng)在患者旁觀察病情和初始效果，以便調(diào)整，同時(shí)這種“陪伴”可給患者帶來安全感，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室的患者。

很多人在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，都習(xí)慣性的將呼吸頻率統(tǒng)一設(shè)置為20次/分，這是臨床上最容易忽略的錯(cuò)誤。

以S/T模式為例，呼吸機(jī)必須和患者的呼吸同步或完全由呼吸機(jī)控制才能完成基本的通氣，如果出現(xiàn)頻繁的控制通氣提示通氣效果差，極有可能失敗。

假如患者實(shí)際呼吸頻率是15次/分，也就是4秒呼吸一次，這時(shí)呼吸機(jī)設(shè)置的頻率為20次/分，就會(huì)在第3秒時(shí)誤以為患者已經(jīng)沒有自主呼吸而強(qiáng)制送氣，但實(shí)際上患者正處于呼氣階段，所以這樣的通氣控制是不恰當(dāng)?shù)摹４送?，人機(jī)不同步的設(shè)置方法還會(huì)使患者舒適感降低，影響患者依從性。

正確的做法是將呼吸頻率設(shè)置小于實(shí)際呼吸頻率，且不低于10-12次/分，一般較實(shí)際呼吸頻率少2-3次/分為佳，根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)做出調(diào)整。

這是最容易犯的錯(cuò)誤之一。這種做法會(huì)使患者在戴上面罩前，呼吸機(jī)出現(xiàn)空吹，機(jī)器計(jì)算的基線嚴(yán)重飄移，從而引起呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償量過大，遠(yuǎn)超實(shí)際漏氣量，當(dāng)接上面罩時(shí)，患者會(huì)感到氣流很大、很沖，難以耐受，這是初始上無創(chuàng)呼吸機(jī)失敗的重要原因之一。

因此，正確的做法是設(shè)置好呼吸模式和參數(shù)后，將無創(chuàng)呼吸機(jī)保持在待機(jī)狀態(tài)下，先戴好面罩再連接呼吸機(jī)管路，接好的同時(shí)隨即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。

現(xiàn)在很多醫(yī)院使用的面罩上有連接外源氧氣、測(cè)壓管的多功能小孔，很多人誤以為是用于二氧化碳的排出，往往常規(guī)打開，殊不知這種做法會(huì)增加非故意漏氣量，導(dǎo)致患者的吸氣負(fù)荷增加，容易出現(xiàn)不耐受的現(xiàn)象。因此，不建議打開面罩上的多功能小孔。

多數(shù)人使用面罩呼吸時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)不舒適感，特別是初次使用時(shí)更為明顯。病情改善是患者呼吸順暢的實(shí)質(zhì)，在上無創(chuàng)呼吸機(jī)之前，需對(duì)患者做好解析工作，幫助患者消除緊張、恐慌和抵觸的情緒，建立患者治療的信心。

如果患者出現(xiàn)不耐受，常可通過以下方法尋找原因和解除方法：

• 患者出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼的情緒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效的心理護(hù)理；

• 查看面罩和臉部是否貼合；

• 壓力的設(shè)置是否恰當(dāng)；

• 濕化器溫度是否太高而使患者感到憋悶。

為促進(jìn)CO₂排出，有時(shí)候醫(yī)務(wù)人員會(huì)故意將面罩戴過松，其實(shí)這不但不能促進(jìn)患者CO₂的排出，還會(huì)引起漏氣量過大，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致氣流補(bǔ)償過多，患者不適感增加，呼吸機(jī)基線飄移，導(dǎo)致氣路壓力下降，干擾氣路基礎(chǔ)氣流量，延長(zhǎng)同步時(shí)間，觸發(fā)延遲或不同步觸發(fā)，甚至是無效觸發(fā)，尤其是對(duì)壓力觸發(fā)影響最大，還會(huì)使通氣效率下降，甚至無效。

另外，面罩漏氣也可能會(huì)刺激眼睛，引起結(jié)膜炎；周圍空氣較低時(shí)，漏氣還可能讓冷空氣吹拂面部，導(dǎo)致患者受涼而出現(xiàn)頭痛、感冒等相關(guān)并發(fā)癥。

因此，我們需要盡量減少漏氣現(xiàn)象，可通過提高呼氣末正壓或加大吸氣壓和呼氣壓的差值（比如調(diào)高吸氣壓），增加呼吸機(jī)輔助作功，已達(dá)到有效排出CO₂的目的。

如果使用的是與呼吸機(jī)配套的面罩和呼吸管道，一般允許非故意漏氣量小于30 L/min，最多不要超過60 L/min。如果面罩合適、固定妥當(dāng)，沒有移位，但出現(xiàn)了漏氣量過多的情況，通常可通過以下檢查方法找出原因和解除方法：

• 檢查管路是否連接緊密；

• 是否打開了非常規(guī)打開的功能孔；

• 鼻面罩使用時(shí)，治療期間盡量保持嘴部閉合，因?yàn)榭诓柯鈺?huì)導(dǎo)致療效降低，如果口部漏氣問題仍不能解決，則可以使用口鼻面罩或使用下顎帶。

無創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)一樣，也會(huì)出現(xiàn)人機(jī)不同步現(xiàn)象。根據(jù)問題來源，可分為患者因素和呼吸機(jī)因素。

患者因素的問題和解除方法：

• 呼吸過快：放慢呼吸，練習(xí)腹式呼吸；

• 血氧低：提高吸氧分?jǐn)?shù)（FiO₂），提高吸氣相壓力（IPAP）或EPAP；

• 氣道阻力過高：排痰、解痙劑；

• 精神緊張：安慰情緒和解釋工作，必要時(shí)酌情予鎮(zhèn)靜。

呼吸機(jī)因素的問題和解除方法：

• 漏氣過多：根據(jù)上述參考意見尋找原因和解除方法；

• 參數(shù)設(shè)置不合理：根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整合適的模式和參數(shù)；

• 觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)置較高的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無力者設(shè)置較低的觸發(fā)靈敏度。

無創(chuàng)呼吸機(jī)治療過程中，應(yīng)該多久進(jìn)行初步的療效評(píng)價(jià)？根據(jù)什么來評(píng)價(jià)？這也是困擾很多人的問題。

一般要求每次開始治療后1-2小時(shí)就應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)效果，病情改善的依據(jù)主要參考臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鰳?biāo)準(zhǔn)。

臨床改善的常用標(biāo)準(zhǔn)是：氣促改善、輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕、反常呼吸消失、血氧飽和度增加、心率改善。

血?dú)夥治龈纳频臉?biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)看pH、二氧化碳分壓（PCO₂）、血氧分壓（PO₂）是否得到改善。

因?yàn)榻?jīng)過呼吸機(jī)吹氣后氣道分泌物可能變得干結(jié)，患者容易出現(xiàn)口干感，所以建議每次結(jié)束無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，都可適當(dāng)?shù)慕o予拍背排痰和喝水。

如果疾病允許，一般是間斷進(jìn)行。在無創(chuàng)呼吸治療初始的24小時(shí)內(nèi)，累計(jì)使用時(shí)間應(yīng)達(dá)到4-20小時(shí)，之后根據(jù)病情需要而定。

慢阻肺急性加重期患者，每次治療時(shí)間應(yīng)在3-6小時(shí)，每天1-3次，二氧化碳分壓較平時(shí)明顯潴留者，應(yīng)該要更注重夜間無創(chuàng)呼吸機(jī)治療；如果是病情嚴(yán)重的患者甚至需要持續(xù)進(jìn)行。

急性呼吸衰竭者一般3-7天。慢性呼吸衰竭者每天大于4小時(shí)，2個(gè)月后評(píng)估療效，如改善者，可長(zhǎng)期應(yīng)用。

大家都知道，有創(chuàng)呼吸機(jī)需要有撤機(jī)過程，而很多人卻忽略了無創(chuàng)呼吸機(jī)也需要有撤機(jī)過程。

經(jīng)過積極治療，患者的呼吸功得到改善，臨床癥狀和病情也已穩(wěn)定，可考慮撤機(jī)，但如果用的壓力較大，不應(yīng)直接撤機(jī)，而是通過以下撤機(jī)的方法進(jìn)行逐步撤機(jī)：

• 逐漸降低壓力支持水平；

• 逐漸減少無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間（對(duì)于有二氧化碳潴留者，先減少晝間通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間）；

• 聯(lián)合以上兩種方法。