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摘自2022-9-28中國中醫(yī)藥報 仇亞茹 劉志亮 河北中醫(yī)學(xué)院 失眠是指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗，臨床主要表現(xiàn)為入睡困難，夜間早醒，時寐時醒，或醒后難以再睡，甚則徹夜不眠。失眠常伴有神疲乏力、頭暈頭痛、心神不寧、多夢等癥。睡眠是人最基本的生命活動之一，對人體的健康至關(guān)重要，若長期失眠會對人體產(chǎn)生諸多危害，譬如注意力不集中，記憶力減退，日常工作能力下降，更甚者可出現(xiàn)緊張、焦慮、精神抑郁等。因此，正確合理地治療失眠對人的身心健康至關(guān)重要。西醫(yī)主要以鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療失眠，雖然起效快，但存在耐受性、不良反應(yīng)多及停藥后的戒斷反應(yīng)等情況。認知行為療法雖然無不良反應(yīng)，但療效欠佳，且作用人群受限。中醫(yī)藥治療失眠具有理法方藥靈活和藥效安全等優(yōu)勢，在目前臨床應(yīng)用中顯示出良好療效。全國名中醫(yī)梅建強是河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授。梅建強精研典籍，學(xué)驗俱豐，尤對失眠的診治有獨特的見解。筆者有幸跟隨梅建強出診，收獲頗豐，現(xiàn)將其治療失眠的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。 病因病機 陽氣不振與失眠的關(guān)系 《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！睂⑷梭w內(nèi)的陽氣比作自然界滋養(yǎng)萬物的太陽，認為人的生命活動依賴于體內(nèi)陽氣的溫養(yǎng)。李中梓曾曰：“火者，陽氣也。天非此火不能發(fā)育萬物；人非此火不能生養(yǎng)命根。是以物生必本于陽?！敝赋鲫枤馐亲匀蝗f物生長的根源，是人體各種生命活動的源動力。張介賓亦言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！币陨险撌鼍砻麝枤獾闹鲗?dǎo)作用在維持人體陰陽動態(tài)平衡中極為重要。睡眠作為最基本的生命活動之一，與陽氣息息相關(guān)。 肝失條達與失眠的關(guān)系 肝臟對人體的作用主要體現(xiàn)在兩方面。一為肝的生理功能，包括肝主疏泄及肝主藏血生血，二者對保證正常的睡眠具有重要作用。肝主疏泄，是指肝具有疏通條達，通而不滯，散而不郁的作用。肝總領(lǐng)一身之氣機，調(diào)暢情志，維持衛(wèi)氣的正常運行?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“衛(wèi)出于下焦。”吳瑭 《溫病條辨》曾說：“中焦不治則傳下焦，肝與腎也?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦有云：“肝為腎行其氣?！庇纱丝梢姡l(wèi)氣源于腎，而肝主之。肝體陰而用陽，為藏血之臟，稱為血府?；昴酥嗅t(yī)學(xué)五神之一，是人體有意識的精神思維活動，依賴血液的濡養(yǎng)而發(fā)揮生理功能?！鹅`樞·本神》中記載“肝藏血，血舍魂”“隨神往來者謂之魂”，明確指出肝藏血，魂居于內(nèi)，魂與神關(guān)系密切。心主神志，肝主藏血舍魂，心境平和，神魂安寧則能寐。 失眠除與肝的功能有關(guān)外，與情志因素亦密切相關(guān)。情志因素作用于臟腑，首先影響臟腑氣機，使其氣機升降出入失常，如果肝的疏泄功能異常，則可出現(xiàn)肝失條達，氣機不暢，氣血紊亂，使陽不潛于陰，陰陽失交而不寐。肝失條達日久會形成諸多變證，如：氣機郁滯，郁而化火，火性炎上，擾亂神明則不得臥；郁火或灼液為痰，痰熱內(nèi)擾導(dǎo)致失眠；七情不暢，肝失疏泄產(chǎn)生氣、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，擾亂神明以致失眠發(fā)病。失眠患者，除入寐困難之外，常伴有情志方面的表現(xiàn)，如寐短易醒，夢多紛擾，胸悶脅脹，頭昏耳鳴，情緒不穩(wěn)，或郁或躁，頻喜太息，脈弦或細；女性可見乳房脹痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等肝郁神傷的見證。 診治思路 梅建強基于對失眠癥的病因、病機分析，提出以扶陽調(diào)肝為基本治療大法。溫補腎陽以保證衛(wèi)氣、陰陽轉(zhuǎn)化動力充足。通過疏肝、柔肝、清肝、平肝四法調(diào)理肝氣，保證衛(wèi)氣的正常運行，同時治療兼證，以期恢復(fù)人體陰陽平衡、氣血調(diào)和，從而治愈本病。內(nèi)傷病起病緩慢、隱匿，待其癥狀明顯時，臟腑氣血已衰，故而須用藥平和、緩緩培之。正如《素問》記載：“治主以緩，治客以急?！?/span> 梅建強提出以專病專方為基礎(chǔ)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同加減用藥，或改變用藥劑量個體化針對性治療失眠。梅建強強調(diào)，失眠以陽氣不振為本，肝失調(diào)達為標，神志不寧貫穿始終，治以扶陽調(diào)肝為主，輔以安神定志之品，整體治療，兼顧局部，自擬安眠方。藥物組成：酸棗仁30g，補骨脂、鹿角霜、龍骨、牡蠣、夏枯草、鉤藤、百合、白芍、首烏藤、龜甲各20g，柴胡、茯苓、玫瑰花各15g，生地黃、香附、佛手各12g，川芎、知母各9g，桂枝、炙甘草各6g。方中補骨脂、鹿角霜溫腎助陽；龍骨、牡蠣收斂潛陽、引陽入陰；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣；夏枯草、鉤藤清熱平肝；柴胡、川芎調(diào)肝血、疏肝氣；白芍酸苦微寒，斂陰和營，養(yǎng)血柔肝；香附、佛手、玫瑰花行氣疏肝解郁；首烏藤鎮(zhèn)靜安神；酸棗仁養(yǎng)血安神；茯苓健脾寧心；善補陽者，當(dāng)陰中求陽，故用百合、知母、生地黃養(yǎng)陰生津，龜甲滋陰潛陽；炙甘草調(diào)和諸藥。陽虛明顯者，加附子、干姜、肉桂以增強扶陽之力；伴煩躁者，加黃連、梔子清心除煩；汗出多者，加烏梅、五味子；胃部不適，不思飲食者，加雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁以消食和胃化濕。 典型醫(yī)案 患者，男，34歲，2017年2月13日初診。訴間斷失眠10余年，加重半年。患者10余年前因?qū)W習(xí)壓力大出現(xiàn)間斷失眠，睡眠質(zhì)量欠佳，未予重視。半年前因工作壓力大，長期熬夜，喜食生冷，加之做生意失敗，情緒刺激出現(xiàn)失眠加重，以入睡困難、早醒為主，未予特殊治療，為求系統(tǒng)治療，遂來失眠門診就診?？滔掳Y見：入睡困難、早醒，醒后可入睡，寐淺，情緒抑郁，心煩，神疲乏力，勞累后心慌，怕冷，不思飲食，二便可。舌淡紅、苔薄白，脈弦細。 診斷：（陽虛肝郁型）不寐（西醫(yī)稱為失眠）。 治則：扶陽調(diào)肝，安神定志。 方藥：酸棗仁30g，補骨脂、鹿角霜、龍骨、牡蠣、夏枯草、鉤藤、百合、白芍各20g，柴胡、茯苓、玫瑰花、雞內(nèi)金各15g，生地黃、香附、佛手各12g，附子、川芎、知母各9g，桂枝、肉桂、炙甘草各6g。7服，水煎取汁300mL，分午晚2次溫服。 2月20日二診：患者前次就診癥狀明顯改善，入睡困難好轉(zhuǎn)，仍有早醒，情緒抑郁稍好轉(zhuǎn)，怕冷癥狀明顯好轉(zhuǎn)。初診方減肉桂，14劑，每天1劑。 3月6日三診：患者的睡眠情況較前有明顯好轉(zhuǎn)，入睡時間變短，夜間無早醒，精神可，情緒一般，仍飲食欠佳，大小便正常，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦。二診方減補骨脂、鹿角霜，加焦山楂、焦神曲、焦麥芽，14服，每天1服。 3月20日四診：患者睡眠可，精神情緒可，納可，二便可，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈滑。三診方減焦山楂、焦神曲、焦麥芽、雞內(nèi)金，14劑，每天1劑，以鞏固療效。 3個月后電話隨訪，患者自訴睡眠可，精神情緒可，未見復(fù)發(fā)。 按 本例患者因工作原因長期熬夜，陽氣得不到潛藏休養(yǎng)，大量耗傷，加之平素喜食生冷，更傷其陽。首辨陰陽，為陽虛證。患者近來因做生意失敗，情緒受到刺激，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。再辨臟腑，為肝郁證。陽氣不振，陰陽失調(diào)，導(dǎo)致陽不入陰而不寐，出現(xiàn)入睡困難、早醒、睡眠淺、怕冷、神疲乏力等癥狀。肝氣郁結(jié)，日久郁而化火，郁火擾動心神，神不安而不寐，并伴有情緒抑郁，心煩；肝氣犯胃導(dǎo)致胃部不適，不思飲食。藥用補骨脂、鹿角霜、附子、肉桂、桂枝溫補陽氣；柴胡、佛手、玫瑰花疏肝解郁；夏枯草、鉤藤清熱平肝，防溫補太過；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神；酸棗仁養(yǎng)心安神；雞內(nèi)金消食和胃。二診患者怕冷癥狀較前好轉(zhuǎn)，遂去肉桂以防溫陽太過。三診患者睡眠情況較前好轉(zhuǎn)，但飲食欠佳，遂減補骨脂、鹿角霜，加用焦山楂、焦神曲、焦麥芽。整個治療過程辨證與專方精細融合，個體化治療，取得了良好的療效。 |
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