以康復(fù)病歷為抓手培養(yǎng)良好臨床思維（一）

fjgsd 2022-09-25 發(fā)布于廣東

展開全文

病歷作為重要的醫(yī)療文書，臨床醫(yī)生在書寫病歷時(shí)應(yīng)該慎之又慎，但目前我國康復(fù)科病歷缺乏統(tǒng)一，但引申出來，我們可以發(fā)現(xiàn)，很多臨床正式因?yàn)闆]有很好的臨床思維，所以病歷書寫也毫無邏輯與規(guī)矩，那么以康復(fù)病歷為抓手，來培養(yǎng)臨床醫(yī)生良好的臨床思維顯得十分必要。

康復(fù)病歷的特點(diǎn)

1.病歷書寫及其重要性

病歷為重要的醫(yī)療文書、可以作為醫(yī)患權(quán)益的法律依據(jù)同時(shí)，它也是基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能和臨床思維的體現(xiàn)。

病歷書寫：即將問診、查體、輔檢、診療、評(píng)價(jià)等資料進(jìn)行歸納分析、整理并記錄。

書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

2.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷

康復(fù)醫(yī)學(xué)：作為一門新興的綜合學(xué)科，存在著起步晚、起點(diǎn)低的情況。同時(shí)亞學(xué)科多，包括神經(jīng)、脊髓、骨科、兒童、心肺等等。醫(yī)學(xué)模式為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，在ICF框架下關(guān)注功能障礙與健康狀況，是對全人的管理。作為急性期救命治病后的下游治療，起到了錦上添花的作用。

近年來得到了國家的空前重視，國家健康中國2030、社會(huì)高精尖（AI、VR）技術(shù)的涌入為其技術(shù)發(fā)展提供了支持。

在這樣的大環(huán)境下，康復(fù)病歷就是大家能力的一個(gè)體現(xiàn)，其反映了書寫者的基本功，內(nèi)容需要有康復(fù)科自己的特點(diǎn)和要求，一定要保證規(guī)范和統(tǒng)一，提高康復(fù)專業(yè)水平。

3.康復(fù)科病歷的特點(diǎn)

我們以神經(jīng)康復(fù)為例

神經(jīng)內(nèi)科病歷和首程	神經(jīng)康復(fù)科病歷和首程
主訴：促使就診的主要癥狀	主訴：尋求康復(fù)的主要功能障礙
現(xiàn)病史：癥狀發(fā)生、發(fā)展和演變	病殘史：功能障礙發(fā)生、發(fā)展和演變
查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體量表少：神經(jīng)功能評(píng)定量表（NIHSS、Glasgow、洼田飲水等）	查體+量表：神經(jīng)系統(tǒng)+康復(fù)評(píng)定
診斷：定位、定性	診斷：定位、主要功能障礙、定性。問題小結(jié)：認(rèn)知、情緒、語言、吞咽運(yùn)動(dòng)、感覺、平衡、步態(tài)、二便康復(fù)目標(biāo)：近期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo) 康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)：初、中、末
診療計(jì)劃

4.康復(fù)病歷的現(xiàn)狀

①格式和內(nèi)容未統(tǒng)一；②沿用臨床病歷模式：仍寫現(xiàn)病史、無問題小結(jié)；③重點(diǎn)和特色不突出：功能障礙及原因不全；④基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)：概念不清、手法描述不準(zhǔn)確；⑤臨床思維較缺乏：癥狀、體征、診斷和治療分家

臨床思維的概念

1.臨床思維定義

對疾病現(xiàn)象調(diào)查分析、判斷推理、診斷決策。
將疾病一般規(guī)律應(yīng)用到特定個(gè)體的思維過程（中樞性癱瘓恢復(fù)：軟-硬）。

2.臨床思維的重要性

任何儀器（輔助檢查）不能替代臨床思維，作為康復(fù)科醫(yī)生應(yīng)掌握豐富系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練扎實(shí)的臨床技能、正確合理的思維方法，這就是康復(fù)科醫(yī)生的基本功。沒有良好的臨床思維，得不出正確診斷，找不到功能障礙根源就不會(huì)取得良好的康復(fù)效果。

3.臨床思維的兩個(gè)關(guān)鍵要素

臨床實(shí)踐：床旁問診、客觀體檢、輔助檢查、系統(tǒng)診斷、全面評(píng)價(jià)、全程康復(fù)?；颊呤亲詈玫睦蠋?，我們要體現(xiàn)出我們對于患者的關(guān)愛。

科學(xué)思維：對臨床問題分析、比較推理、判斷、評(píng)估，要像“串珠子”一樣仔細(xì)把相互的點(diǎn)連接起來，在此基礎(chǔ)上簡歷疾病的診斷、治療和康復(fù)決策。我們需要認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍、精益求精的精神。

4.科學(xué)思維的特點(diǎn)和方法

特點(diǎn)：①符合客觀事物認(rèn)識(shí)規(guī)律的思維；②遵循先后因果邏輯規(guī)則的思維；③能夠達(dá)到正確認(rèn)識(shí)結(jié)果的思維。

方法：①縝密邏輯性思維：多視角、多側(cè)面、多因素思考論證；②橫向發(fā)散性思維：根據(jù)病史線索、擴(kuò)大診察范圍；③縱向深入性思維：從假設(shè)起，依靠邏輯獲得的答案。

我們在診斷疾病的時(shí)候如何能夠想福爾摩斯一樣探案入神？如何能夠像孫悟空一樣擁有火眼金睛？大浪淘沙去偽存真，我們必須要擁有透過現(xiàn)象看本質(zhì)的能力，那么邏輯推理的三大法寶就是我們醫(yī)生掌握的“武器”，演繹、歸納與類比。

5.臨床思維的三種推理方法

演繹法：提出假說→找到客觀證據(jù)→判斷臨床表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。（eg：頭痛嘔吐后偏癱—腦出血；左側(cè)半球卒中—偏癱+失語）

歸納法：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)→一般性或普遍性結(jié)論。（eg：尿中白色絮狀物：是什么物體？原因是什么？我們該怎么辦？）

類比法：根據(jù)兩種功能障礙相似及不同處，比較、鑒別、推論而確定。（eg：平衡差：是小腦性還是深感覺性還是廢用性導(dǎo)致的？）

6.臨床思維的基本原則

常見病與多發(fā)病原則

例如：青年人發(fā)生腦卒中，我們是考慮大動(dòng)脈粥樣硬化性還是卵圓孔未閉合？

一元論與多元論原則
器質(zhì)性與功能性疾病原則

例如患者肢體失用，我們應(yīng)將其歸為哪一類型？

可治性診斷原則

例如：當(dāng)發(fā)生踝關(guān)節(jié)畸形的時(shí)候，我們需要判斷是跟腱攣縮導(dǎo)致的還是骨性原因？

實(shí)事求是原則

例如：有的時(shí)候我們會(huì)把結(jié)節(jié)病誤診為結(jié)核

簡化思維程序原則
培養(yǎng)科學(xué)臨床思維的方法
牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，拓寬知識(shí)面
收集病史突出重點(diǎn)，查體認(rèn)真、目的明確
合理解釋各種陽性體征和檢查結(jié)果
提高對各種檢查的綜合分析能力

理論與實(shí)際相結(jié)合

1.臨床思維在病歷書寫中的體現(xiàn)

從生理的觀點(diǎn)入手，有何功能改變？

存在哪些功能障礙？比如感覺統(tǒng)合問題、共濟(jì)失調(diào)問題等

從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異？

責(zé)任病灶發(fā)生在什么地方，導(dǎo)致了患者出現(xiàn)不能完成一些動(dòng)作或者不會(huì)完成一些動(dòng)作。

從病理生理的觀點(diǎn)，有何病理變化？

我們需要明確疾病的發(fā)病機(jī)制，比如是有栓子堵住了血管還是側(cè)支循環(huán)預(yù)冷或緊張血管收縮沒有血液流過了，需要分清。

考慮可能致病的原因？

病因來自于哪里，比如疼痛，是骨、軟組織還是神經(jīng)引起的，需要進(jìn)行區(qū)分。

考慮病情的輕重緩急

我們需要判斷其疾病的嚴(yán)重程度，拿焦慮抑郁來說，睡眠的情況，飲食的情況，發(fā)作的時(shí)間、間隔這都是我們需要考慮到的。

提出1-2個(gè)特殊假說

很多時(shí)候我們都會(huì)靠著豐富的經(jīng)驗(yàn)對患者的疾病進(jìn)行診斷，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特殊情況，那么我們就應(yīng)做出一些假設(shè)，以防漏診誤診。

檢驗(yàn)假說真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持癥狀體征。
尋找特殊癥狀體征組合

需要醫(yī)生擦亮雙眼進(jìn)行鑒別診斷

縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。

在這個(gè)過程中我們可以確定診斷。

提出進(jìn)一步檢查及處理措施。

制定干預(yù)的方法，針對功能障礙進(jìn)行治療。

2.臨床思維的程序

3.臨床推理的應(yīng)用

推理：獲得臨床資料之后到形成結(jié)論的中間思維過程。

演繹推理：從共性和普遍性原理推論個(gè)別事物導(dǎo)出結(jié)論。例如：癱瘓上肢重于下肢：大腦中動(dòng)脈。下肢重于上肢：大腦前動(dòng)脈。

歸納推理：從個(gè)別和特殊的表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論。例如：大量吸煙——雙側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段狹窄；頂葉卒中——肢體失用。

類比推理：兩個(gè)以上疾病臨床表現(xiàn)相似和不同，比較、鑒別、推論而確定其中之一。例如：面部美容脂肪栓塞性腦梗偏癱失明3例：胚胎大腦后——丟失液體或入液少，分水嶺梗死或MCA梗死。排除栓塞，考慮低灌注+側(cè)枝循環(huán)失代償。

4.橫向思維的應(yīng)用

橫向思維（天羅地網(wǎng)）：羅列所有相關(guān)的疾病診斷和障礙根源，逐一排除，該方法適用于初期認(rèn)識(shí)不清、診斷不明，我們需要擴(kuò)大診察和排除范圍。例如：與責(zé)任病灶不符合的肢體活動(dòng)不利：不能（五類）：錐體束受損癱瘓痙攣笨拙、小腦及聯(lián)系纖維受損共濟(jì)失調(diào)；黑質(zhì)紋狀體受損運(yùn)動(dòng)緩慢僵硬、深感覺受損閉目難立性平衡障礙；廢用綜合征近端大肌群和核心軀干肌萎縮無力。不會(huì)（失用三種）：運(yùn)動(dòng)性失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用、意念性失用不愿意（三種）：抑郁、淡漠、PTSD（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙post-traumatic stress disorder）

5.縱向思維的應(yīng)用

縱向思維（刨根問底）：對現(xiàn)象采取理智態(tài)度，從假設(shè)開始，依靠邏輯獲得答案。缺血性腦血管病全面診療和康復(fù)十二問：臨床癥狀、查體量表、功能障礙、責(zé)任病灶、責(zé)任血管、病因分類發(fā)病機(jī)制、起病誘因、危險(xiǎn)因素、二級(jí)預(yù)防、治療措施、康復(fù)方案

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來自： fjgsd > 《醫(yī)政管理》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)