01  論壇導(dǎo)讀

癡呆是一種獲得性、進(jìn)行性的智能障礙綜合征。癡呆的智能障礙以認(rèn)知功能損害為核心，會(huì)導(dǎo)致患者日常生活、社會(huì)交往和工作能力明顯下降。認(rèn)知功能損害涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、判斷力等，在病程某一階段還會(huì)伴有精神、行為及人格異常。血管性癡呆(vascular dementia, VaD)是繼阿爾茨海默病之后引發(fā)癡呆的第二位最常見(jiàn)的原因。血管性癡呆在所有癡呆類(lèi)型中的占比高達(dá)20%，由腦血管或心血管問(wèn)題引發(fā)的腦損傷導(dǎo)致，以卒中較為常見(jiàn)。遺傳性疾病、心內(nèi)膜炎或淀粉樣腦血管病也可能會(huì)導(dǎo)致血管性癡呆的發(fā)生。在很多情況下，其可能與阿爾茨海默病共存。與阿爾茨海默病患者不同，血管性癡呆患者的性格和情感反應(yīng)一般保持正常，直至疾病晚期。血管性癡呆患者經(jīng)常在晚上踱步，且常出現(xiàn)卒中患者普遍存在的其他問(wèn)題，包括抑郁和尿失禁。

02  血管性癡呆臨床分型

 Konno等(1997)將血管性癡呆分為8型：

• 第1型為多梗死性癡呆（MID），

• 第2型為重要部位引起的梗死（單發(fā)梗死性癡呆），

• 第3型為多發(fā)皮質(zhì)下腔隙性梗死，

• 第4型為Binswanger病癡呆，

• 第5型為第1型至第3型的混合型，

• 第6型為腦出血性癡呆，

• 第7型臨床和影像學(xué)同第3型，但具有遺傳因子決定血管病變所引起的，

• 第8型為阿爾茨海默病和血管性癡呆的混合型。

03  腦白質(zhì)病變與癡呆

腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA），又稱(chēng)腦白質(zhì)改變（white matter changes，WMC），是1987年由加拿大神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家Hachinski等提出的一個(gè)影像學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)，指腦室周?chē)蚱べ|(zhì)下腦白質(zhì)的斑點(diǎn)狀或斑片狀改變。LA可見(jiàn)于阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswanger’s  disease，BD）、血管性認(rèn)知障礙、一氧化碳中毒及部分正常老年人。LA的發(fā)病率各文獻(xiàn)報(bào)道不一，其中有報(bào)道老年人LA的發(fā)病率在50%～98%，且隨著人口老齡化及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，其發(fā)病率越來(lái)越高，逐漸成為一個(gè)重要的全球性健康問(wèn)題。

圖源： https:///10.1111/jnc.14218

腦半球白質(zhì)接受雙重血液供應(yīng)，表面由來(lái)自皮層的穿透動(dòng)脈以及其延伸至白質(zhì)深層的動(dòng)脈供血，血供越豐富的白質(zhì)區(qū)域病變?cè)竭t。因此，當(dāng)腦小血管出現(xiàn)慢性缺血性改變時(shí)，皮層下U纖維往往不受累，且腦室周?chē)推べ|(zhì)下白質(zhì)也得到了相當(dāng)保留。相反，當(dāng)腦大血管閉塞時(shí)，病灶常累及皮質(zhì)以及皮質(zhì)下白質(zhì)。

常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。–ADASIL）是一種特殊型腦血管病或血管性癡呆病，MRI可見(jiàn)腦白質(zhì)T2高信號(hào)及多發(fā)小灶皮質(zhì)下腦梗死或腔梗，主要病變?cè)谀X白質(zhì)，同時(shí)可有白質(zhì)萎縮。須注意，Binswanger?。ㄆべ|(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。┑陌踪|(zhì)疏松以U形纖維不受累為特征，而CADASIL的白質(zhì)疏松則相反。 皮質(zhì)下U纖維早期受累的疾病較多，包括多發(fā)性硬化（近皮質(zhì)病灶）、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、急性播散性腦脊髓炎、亞歷山大病、Canavan病、van der Knaap病、半乳糖血癥、Salla病、Pelizaeus-Merzbacher病等。

近皮層與皮層下病灶位置

連接皮層的兩個(gè)黃點(diǎn)之間的黃線即為U纖維。皮層下U纖維是否受累可幫助鑒別近皮層病灶與皮層下病灶，前者累及U纖維，而后者不受累。

04  Binswanger病

Binswanger(1894)首次報(bào)告一例54歲女性患者，表現(xiàn)為進(jìn)行性智能障礙、語(yǔ)言障礙、雙下肢無(wú)力伴雙手震顫，描述腦動(dòng)脈硬化、雙側(cè)腦室明顯增大、白質(zhì)萎縮和多處室管膜增厚等病理改變，1902年Alzheimer正式提出此病，并用其老師Binswanger的名字命名。Olszewski(1962)回顧性的研究了41例SAE病人，其病理特點(diǎn)為皮層下灰質(zhì)和白質(zhì)中的深穿支血管硬化，導(dǎo)致小的梗塞和白質(zhì)彌漫性髓鞘脫失。而皮層下弓狀纖維相對(duì)保留。本病無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，故在臨床上不易得出診斷，往往需要病理證實(shí)。

Binswanger病(Binswanger's Disease,BD)，也稱(chēng)為皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病（SAE）或小血管性癡呆，發(fā)病年齡多在50歲以后，病理改變主要是廣泛的腦室周?chē)邦~枕葉的腦白質(zhì)萎縮，而基底節(jié)與皮質(zhì)的灰質(zhì)一般不受累。臨床表現(xiàn)為皮質(zhì)下癡呆，包括健忘、性格和情緒改變、假性延髓麻痹、步態(tài)異常、尿失禁等，但健忘不像阿爾茨海默病的健忘那么嚴(yán)重。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括MRI中可見(jiàn)皮質(zhì)下微血管改變；一級(jí)和二級(jí)親屬卒中史，無(wú)早期認(rèn)知障礙或精神障礙家族史；多次測(cè)量收縮壓高于160 mmHg和/或舒張壓值高于95mmHg。Bingswanger在1894年簡(jiǎn)單描述了彌漫白質(zhì)病變的患者可有“蹣跚步態(tài)”的血管性帕金森綜合征表現(xiàn)，其后David Marsden重新對(duì)12個(gè)Bingswanger病的血管性帕金森綜合征步態(tài)表現(xiàn)做了很細(xì)致和全面的描述（詳細(xì)閱讀Mov Disord. 1987;2(1):1-8. ）。將Binswanger病這一術(shù)語(yǔ)用于以嚴(yán)重腦白質(zhì)病變伴長(zhǎng)期高血壓為特征的VaD已不再被接受，且這一疾病尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（A、D、E）FLAIR像和（B）T2WI像上可見(jiàn)雙側(cè)腦室周?chē)?、深部白質(zhì)、雙側(cè)基底節(jié)、丘腦和腦橋廣泛對(duì)稱(chēng)的斑片狀融合的高信號(hào)病灶；

（C）T1WI像可見(jiàn)相同部位的低信號(hào)病灶；雙側(cè)放射冠、基底節(jié)和丘腦可見(jiàn)膠質(zhì)增生灶，周?chē)盘?hào)增高；皮層下U纖維和胼胝體相對(duì)保留；腦室、腦池和腦溝突出，提示輕度腦萎縮；

（F）GRE像可見(jiàn)左側(cè)腦橋微出血灶（箭頭）。

臨床注意Binswanger病及腦白質(zhì)松癥的鑒別，目前研究顯示LA危險(xiǎn)因素多樣化，無(wú)明顯神經(jīng)局灶體征，診斷主要以影像學(xué)描述1型腦白質(zhì)異常為依據(jù).BD以高血壓、較明顯的認(rèn)知功能障礙、常見(jiàn)卒中樣發(fā)作為主要臨床特征，CT顯示腦白質(zhì)異常3型、MRI顯示腦白質(zhì)異常3型或4型為影像學(xué)診斷依據(jù)。

Binswanger病目前沒(méi)有特效的治療方法，大多治療是對(duì)癥的。 患有抑郁癥或焦慮癥的人可能需要抗抑郁藥物，例如血清素特異性再攝取抑制劑 (SSRI) 舍曲林或西酞普蘭。 非典型抗精神病藥物，如利培酮和奧氮平，可用于具有激越和破壞性行為的個(gè)體。 最近使用美金剛藥物進(jìn)行的藥物試驗(yàn)表明，整體功能和行為的認(rèn)知能力和穩(wěn)定性得到改善。 高血壓和糖尿病的成功管理可以減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，進(jìn)而減緩 BD 的進(jìn)展。 由于無(wú)法治愈，最好的治療方法是在成年早期通過(guò)控制高血壓、糖尿病和吸煙等小血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防。

Binswanger 病是一種復(fù)雜的神經(jīng)精神疾病，其病理生理學(xué)僅被部分了解。 隨著新的病理生理機(jī)制的揭示，未來(lái)幾年將出現(xiàn)其他測(cè)試，并且新療法也將專(zhuān)門(mén)針對(duì)這些機(jī)制（炎癥、動(dòng)脈僵硬和腦廢物清除），以便更好地治療這些患者。