脊柱退變性疾病本質(zhì)上都屬于脊柱畸形范疇。過(guò)去，腰骶椎退變都?xì)w因于神經(jīng)卡壓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨損、增生，或者節(jié)段性不穩(wěn)，這些因素被認(rèn)為是導(dǎo)致疼痛和功能障礙的唯一因素。而矢狀面力線作為一種可潛在改善疼痛和功能障礙的因素，卻很少引起關(guān)注。在成人脊柱畸形中，矢狀面力線已經(jīng)被證實(shí)是導(dǎo).致疼痛和功能障礙的獨(dú)立影響因素。

此外，鄰近節(jié)段退變被認(rèn)為主要由融合節(jié)段剛度增加，進(jìn)而導(dǎo)致融合相鄰區(qū)域應(yīng)力增加所致。腰椎退變性疾病行脊柱融合術(shù)后常并發(fā)鄰近節(jié)段失敗，這可能由于融合近端節(jié)段為代償下腰椎前凸角減少而呈過(guò)伸位，進(jìn)而加速鄰近節(jié)段退變所致。既往的一些研究支持該理論。

而近來(lái)的一些研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療退變性疾病時(shí)，矢狀面力線改善可提高患者

的臨床療效。因此，當(dāng)脊柱外科醫(yī)生處置退變性疾病時(shí)，需要時(shí)刻考慮矢狀面

力線的問(wèn)題，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┤ブ厮苁笭蠲媪€。

矢狀面平衡

當(dāng)人體處于矢狀面平衡時(shí)，維持直立狀態(tài)時(shí)耗能最少。換而言之，當(dāng)人體需要耗費(fèi)額外的能量來(lái)維持直立狀態(tài)時(shí)，那么則處于矢狀面失衡狀態(tài)。因此，矢狀面平衡是由脊柱形態(tài)、體質(zhì)量分布及肌肉穩(wěn)定作用共同決定的。當(dāng)機(jī)體矢狀面力線良好時(shí)，站立和行走耗能極少。

當(dāng)機(jī)體矢狀面力線有輕度畸形時(shí)，需要?jiǎng)訂T肌肉收縮活動(dòng)以維持直立和行走。但是，當(dāng)機(jī)體矢狀面力線有嚴(yán)重畸形時(shí)，則會(huì)要求肌肉以更高的強(qiáng)度進(jìn)行收縮活動(dòng)，在有些情況下就會(huì)導(dǎo)致疼痛和功能障礙。對(duì)于肌肉功能儲(chǔ)備較好者(即肌肉力量和持續(xù)力較好)，機(jī)體可以代償嚴(yán)重的矢狀面畸形而很少或不影響功能或產(chǎn)生疼痛。相反，對(duì)于肌肉功能儲(chǔ)備不足者，則可能引起功能障礙并導(dǎo)致疼痛。

一場(chǎng)持久戰(zhàn):腰前凸丟失與機(jī)體代償

有許多生活事件會(huì)對(duì)脊柱產(chǎn)生后凸作用，如椎間盤(pán)退變、肌肉萎縮、骨骼形態(tài)改變(如骨折)等。隨著年齡增長(zhǎng)，這些作用會(huì)導(dǎo)致腰椎前凸減少，以及胸椎后凸增加。

當(dāng)機(jī)體矢狀面力線異常時(shí)，需依靠代償機(jī)制維持直立狀態(tài)，這必然使機(jī)體處于非自然狀態(tài)。當(dāng)某一個(gè)或某些節(jié)段的腰椎前凸丟失時(shí)，最先出現(xiàn)的是鄰近節(jié)段的過(guò)伸。隨著畸形加重，如整個(gè)腰椎前凸的丟失，機(jī)體會(huì)通過(guò)整個(gè)胸椎后伸(胸椎后凸減少)來(lái)代償。但是，這些主動(dòng)的過(guò)伸代償需要增加肌肉做功。另外一個(gè)代償機(jī)制是骨盆圍繞雙側(cè)股骨頭中心后旋(即骨盆后旋)，表現(xiàn)為PT值的增加。對(duì)于嚴(yán)重矢狀面畸形的患者，可能需要?jiǎng)訂T最耗能的膝關(guān)節(jié)屈曲代償機(jī)制，而這種姿勢(shì)使得患者的持久力顯著降低(圖14.1)

如何評(píng)估矢狀面平衡及其代償機(jī)制?

想要了解矢狀面平衡及其對(duì)臨床療效的影響，需要通過(guò)包含骨盆的站立位脊柱全長(zhǎng)側(cè)位片來(lái)評(píng)估脊柱矢狀面力線。

手臂的擺放姿勢(shì)也會(huì)影響脊柱矢狀面力線在影像學(xué)上的表現(xiàn)。雙手置于同側(cè)鎖骨或雙手交叉于骨盆前面的這兩種姿勢(shì)被認(rèn)為對(duì)于脊柱矢狀面曲線的影響極小，因此在影像學(xué)評(píng)估時(shí)常被采用。

C7鉛垂線和矢狀面垂直軸

盡管早期的一-些研究已經(jīng)明確C7鉛垂線的前移程度與健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)相關(guān)(見(jiàn)下述)，但是，直到2010年Schwab等的里程碑式文章的發(fā)表，才明確了與成人脊柱畸形臨床療效相關(guān)的三個(gè)主要矢狀面參數(shù)，即矢狀面垂直軸(SVA)、骨盆傾斜角(PT)和腰前凸一-骨盆投射角匹配度(LL-PI)。

SVA指經(jīng)過(guò)C7椎體中心的鉛垂線與骶骨上終板后上角的水平距離。C7鉛垂線前傾越明顯，意味著矢狀面失衡越嚴(yán)重。對(duì)于青少年，SVA通常為負(fù)值(C7鉛垂線位于骶骨后方) ;青壯年SVA為中立位，而老年人的SVA有正值傾向(C7鉛垂線位于骶骨前方)。但是，SVA正值越大，患者的疼痛越明顯，功能越差。判別HRQoL好壞的SVA閾值約為50mm。SVA測(cè)量個(gè)體直立狀態(tài)時(shí)的整體平衡情況。

骨盆傾斜角( PT )

另一個(gè)重要參數(shù)是骨盆傾斜角( PT )，用于評(píng)估站立位時(shí)骨盆后旋的情況。PT與骨盆投射角(PI)相關(guān)，而PI是評(píng)估骶骨相對(duì)于骨盆傾斜角度的參數(shù)(圖14.2)。PI值在處于平衡狀態(tài)的個(gè)體中差異巨大，范圍為30°~90°。PI與脊柱的矢狀面曲度正相關(guān)。對(duì)平衡的脊柱而言，如果PI值越大,那么其腰前凸(LL )和胸后凸( TK )值也越大;反之亦然。

盡管不同的個(gè)體PI值變異巨大，但骨盆本身都有自發(fā)調(diào)整至相對(duì)垂直的“魔線”傾向(具體見(jiàn)下)。