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背 景 在脊柱疾病中，成人脊柱畸形（ASD）仍然是最具爭議性的話題之一。在西方國家，老年人口的 ASD 發(fā)病率顯著升高，引發(fā)了一系列的問題。一些報告指出，老年人群中 ASD 的患病率高達 60％。很多年來，ASD 的診斷和治療基于使用 Cobb 角測量的冠狀面放射線分析。然而，最近的研究表明，ASD 患者的矢狀面骨盆脊柱力線在疼痛和功能中起著關(guān)鍵作用，并且是健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）評分的主要決定因素。 盡管軀干力線與 ASD 的臨床關(guān)聯(lián)性已被證實，但最近對于骨盆參數(shù)的研究興起。一些學者將脊柱矢狀位力線相關(guān)的關(guān)鍵參數(shù)確定為骨盆入射角（PI），骨盆傾斜角（PT）和骶骨傾斜角（圖1,表1），通過等式關(guān)聯(lián)如下。 PI = PT sacral slope (SS) 圖1骨盆相關(guān)參數(shù)的示意圖：骨盆入射角定義為骶骨中點與股骨頭中點連接的線與過骶骨中點的垂直線之間的角度。骨盆傾斜角定義為為骶骨中點與股骨頭中點連接的線與過股骨頭中點的垂直線之間的角度;骶骨傾斜角定義為水平線和骶骨上部之間的角度。 表1 使用這些參數(shù)，可以預測局部矢狀面參數(shù)的理論值，如腰椎前凸（LL）和胸椎后凸。最近，Lafage 等報道骨盆傾斜角（由PT測量）與矢狀面垂直軸線與 HRQOL 評分之間存在高度相關(guān)性，強調(diào)了矢狀面骨盆脊柱參數(shù)可以作為 ASD 患者功能障礙的主要影響因素。使用回顧性收集的 HRQOL 評分和放射學數(shù)據(jù)，Schwab 等提出了矢狀脊柱骨盆力線的閾值，手術(shù)應(yīng)注意滿足這些標準，以獲得 HRQOL 評分的滿意結(jié)果。 本研究的目的是確定與 HRQOL 評分相關(guān)的放射學參數(shù)的臨床相關(guān)性，以術(shù)前預測ASD 患者的術(shù)后功能。這項研究的重點是骨盆和脊柱的參數(shù)測量，統(tǒng)稱為脊柱骨盆參數(shù)。 方 法 美國 11 個醫(yī)院和 15 名醫(yī)生收治的 ASD 病人前瞻性納入本研究，評估 ASD 的手術(shù)組（OP組）和非手術(shù)（NONOP組）組的治療。值得注意的是，外科醫(yī)生根據(jù)自己的臨床和放射學標準決定手術(shù)或保守治療，并不了解研究結(jié)果。每個參與站點都獲得了倫理審查委員會的批準。所有受試者登記在數(shù)據(jù)庫中。納入標準是年齡大于18歲，ASD 的放射診斷依據(jù)由以下參數(shù)中的至少一個定義：Cobb 角大于 20°，SVA 大于 5 cm，PT 大于 25°，或胸椎后凸角（TK）大于 60°。排除標準包括患有骨性關(guān)節(jié)炎，腫瘤或神經(jīng)肌肉疾病的患者。 對于每位患者，收集站立位全長的正側(cè)位脊柱 X 線片以及 Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI），脊柱側(cè)凸研究學會-22（SRS-22）評分和簡表-36（SF-36）問卷。使用專用軟件分析每個 X 射線片。冠狀面影像學參數(shù)包括 Cobb 角（上胸椎，胸椎，胸腰椎和腰椎），最大 Cobb 角，骨盆傾斜度，腿長差異和冠狀面失衡情況。矢狀面影像學參數(shù)包括TK（T2-T12，T4-T12和最大值），LL（L1-S1和最大值），胸腰椎對線（T10-L2），T1和T9脊柱旋轉(zhuǎn)，骨盆參數(shù)（骶骨斜坡角，PT和PI），SVA和PI-LL。 結(jié) 果 在 2008 年 10 月至 2010 年 12 月期間，共有 492 名患有 ASD 的患者（70 名男性 和 422 名女性）平均年齡為 51.9 歲（標準差 16.8；范圍 18-85 歲）參加了本研究。在這些人群中，OP 組包括 178 名患者，NONOP 組包括 314 名患者。參加 OP 組的患者比 NONOP 組患者年齡更大（55±16歲對50.1±16.9歲，P= 0.02）。放射學特征分析顯示，38％ 的患者僅存在冠狀面畸形，10％ 僅有矢狀畸形，52％ 出現(xiàn)混合畸形。 臨床評分的比較（表2）表明，與 NONOP 組患者相比，OP 組患者在所有 HRQOL 測量中表現(xiàn)出更大的功能障礙程度?；?nbsp;SRS-22 評分和 ODI 評分觀察到相同的差異（表3,4）。基于 ODI 的亞組分析顯示，來自 OP 組的 178 名患者中的 102 名患者的 ODI 為 40 或更高，而來自 NONOP 組的 314 名患者中的 254 名患者的 ODI 小于 40。 表2 表3 表4 放射學參數(shù)（冠狀和矢狀面）和 HRQOL（表5）之間的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，臨床相關(guān)性最強的放射學參數(shù)是 PT，SVA 和 PI-LL（圖2）。在整個研究人群以及每組內(nèi)人群中都觀察到了這些相關(guān)性（基于ODI，PT，SVA 和 PI-LL 的相關(guān)性分別為0.381,0.469和-0.45，P<0.001）（表6）。值得注意的是，OP 組內(nèi)患者的相關(guān)性高于 NONOP 組內(nèi)的患者。 表5 表6 圖2 腰椎前凸角、SVA示意圖 通過 OP 組和 NONOP 組之間 3 個最強相關(guān)性參數(shù)（PT，SVA，PI-LL）的比較發(fā)現(xiàn)，OP 組患者的矢狀面骨盆脊柱力線不齊的程度比 NONOP 組患者更大：SVA（55±80 mm vs. 17±55 mm，P=0.001）；PT（22±12°對19±11°，P<0.001）；PI-LL（12±22°對4.3±18°，P<0.001）。相關(guān)性分析顯示 PI-LL 與PT（r= 0.844，P <0.001）和 SVA（r= 0.685，P <0.001）顯著相關(guān)。 用于預測ODI得分的線性回歸模型是基于3個最相關(guān)的參數(shù)（PT，SVA和PI-LL）獨立建立的，并且獲得以下等式： ODI= 0.2106×PT 13.719，r2 = 0.1415。 ODI= 1.5563×SVA-16.293，r2 = 0.2172。 ODI= 0.4379×PI-LL-6.0827，r2 = 0.2027。 然后使用這些方程建立嚴重功能障礙的X線參數(shù)預測值閾值，由 ODI 大于 40 定義，得出以下值：PT= 22°，SVA= 47 mm，PI- LL = 11° 。基于與 ODI 建立的線性關(guān)系的其他X線參數(shù)值總結(jié)在 表7 中。值得注意的是，當使用多線性回歸分析來預測ODI時，獲得以下等式：ODI = 0.089 × SVA 0.253 × PI - LL 25.332 SVA 的標準化系數(shù)為 0.298，PI-LL 的標準化系數(shù)為 0.246，證明了這些參數(shù)在ODI 預測中的同等重要性。 表7 治療分布的分析表明，放射學參數(shù)低于既定閾值的患者更可能接受保守治療（圖3）（圖4）。參數(shù)分析顯示 SVA 小于 47 mm的患者的手術(shù)率較低（29％vs71％，P<0.001）; PT 低于 22° 的患者的手術(shù)率較低（31％ 對 69％，P= 0.004）；PI-LL低于 11° 的患者的手術(shù)率較低（29.3％對70.7％，P<0.001）。對超出規(guī)定閾值的放射學參數(shù)的分析（表8）表明，52.7％的NONOP組患者的閾值參數(shù)為零（OP患者為38.3％），而31.1％的OP患者有3個參數(shù)高于閾值（NONOP組患者為15.2％）。這些情況在各組間都有顯著差異（χ2，P<0.001）。 表8
圖3 一例胸椎畸形的患者加入了NONOP組?；€矢狀面參數(shù)低于閾值（PT=11?，SVA= 2 mm，PI-LL=5?）。
圖4 之前曾接受過手術(shù)并且存在矢狀對線不佳的患者參加了OP組?；€矢狀參數(shù)高于閾值（PT=48?，SVA= 117 mm，PI - LL =51?）。 根據(jù) PI-LL 與其他 2 個參數(shù)之間的相關(guān)性進行了進一步分析，以確定基于 PI-LL 低于或高于 11° 的患者滿足 SVA 和 PT 閾值的可能性。如圖 5 和圖 6 所示，PI-LL 不匹配（即 PI-LL>11°）的患者更容易發(fā)生骨盆后傾（80.6％的患者 PT>22°，而19.4％ 的患者 PT<22° ，P<0.001）或整體對線不齊（64.4％患者 SVA>47mm，35.6％ 患者SVA<47mm，P<0.001）。相對風險分析的結(jié)果顯示，PI-LL 不匹配的患者與 PI-LL 匹配的患者相比，骨盆后傾風險增加 4.2 倍，力線不齊（SVA）風險增加 10.9 倍，嚴重功能障礙的風險增加 3.9 倍。
圖5 PI-LL不匹配的PT分布
圖6 根據(jù)PI-LL不匹配的SVA分布 總 結(jié)
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