概論

    每一個(gè)嬰幼兒不論是出生于何種文化，都能學(xué)會(huì)當(dāng)?shù)匚幕械恼Z(yǔ)言、風(fēng)俗、習(xí)慣，包括衣食住行育樂(lè)與應(yīng)對(duì)進(jìn)退的內(nèi)涵與表現(xiàn)方式、各種文物的意義與運(yùn)用等等；因而能在不同的場(chǎng)所中察言觀(guān)色，表現(xiàn)出適切的情緒與行為。簡(jiǎn)言之，人類(lèi)有一種文化學(xué)習(xí)的能力。Tomasello,Kruger和Ratener(1993)曾提出文化學(xué)習(xí)的觀(guān)點(diǎn)來(lái)說(shuō)明自閉癥兒童的問(wèn)題，他們認(rèn)為自閉癥兒童有困難透過(guò)模仿學(xué)習(xí)（imitative learning）、教學(xué)學(xué)習(xí)（instructed learning）、合作學(xué)習(xí)（coorperative learning）等方式進(jìn)行文化學(xué)習(xí)，筆者認(rèn)同他們的觀(guān)點(diǎn)，但加以擴(kuò)充其內(nèi)涵，將文化學(xué)習(xí)的能力擴(kuò)充至社會(huì)性趨向（social orienting）(Mundy,&Burnette,2005)、相互調(diào)控（mutual regulation）、意圖解讀（intention reading）、社會(huì)性參照（social referencing）、游戲（play）、分享式注意力（joint attention）、心智理論（theory of mind）、會(huì)話(huà)（conversation）與敘事（narrating）等與文化學(xué)習(xí)有關(guān)的能力。游戲與文化介入主要的依據(jù)就是文化學(xué)習(xí)的觀(guān)點(diǎn)。亦即以各種的文化為此一模式的主要介入目標(biāo)。

    在達(dá)成介入目標(biāo)的做法上，游戲與文化介入模式強(qiáng)調(diào)經(jīng)由游戲與日常生活進(jìn)行介入，背后的理論是建構(gòu)理論（constructive theory）與親驗(yàn)之心（enactive mind）(Volkmar,Paul,Klin,&Cohen,2005)。建構(gòu)理論強(qiáng)調(diào)兒童是內(nèi)在心智的重新建構(gòu)進(jìn)行學(xué)習(xí)，而不是經(jīng)由外在的灌輸進(jìn)行學(xué)習(xí)的，建構(gòu)理論著重兒童的興趣與主動(dòng)學(xué)習(xí)。而親驗(yàn)之心則認(rèn)為一切的認(rèn)知起源于經(jīng)驗(yàn)，而經(jīng)驗(yàn)則來(lái)自于個(gè)體與環(huán)境之間的互動(dòng)，親身的經(jīng)驗(yàn)是我們認(rèn)知的基礎(chǔ)，此種親身經(jīng)驗(yàn)也決定了大腦神經(jīng)系統(tǒng)之間的聯(lián)結(jié)方式，從而影響到認(rèn)知的運(yùn)作。而社會(huì)認(rèn)知是認(rèn)知中的特別形式，它是來(lái)自于大量的社會(huì)互動(dòng)，沒(méi)有社會(huì)互動(dòng)的大量經(jīng)驗(yàn)，社會(huì)認(rèn)知將被扭曲；由于自閉癥兒童的早期社會(huì)互動(dòng)嚴(yán)重不足與失調(diào)，因而影響到其大腦社會(huì)性神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成，使得其社會(huì)認(rèn)知與眾不同。由于自閉癥兒童缺乏大量的社會(huì)性經(jīng)驗(yàn)，因此在社會(huì)性情境中，他們所注意的人、事、物往往與眾不同，大部份人都會(huì)注意到社會(huì)性情境中關(guān)鍵性的訊息，例如臉部的表情，而自閉癥兒童很可能是注意嘴巴或者物品等非關(guān)緊要的社會(huì)性訊息，以致影響到他們與人進(jìn)一步的社會(huì)互動(dòng)。親驗(yàn)之心強(qiáng)調(diào)社會(huì)性經(jīng)驗(yàn)的不可取代性，認(rèn)為此種社會(huì)性經(jīng)驗(yàn)，不能夠透過(guò)靜態(tài)的教學(xué)達(dá)成，不是單純口頭的或者書(shū)面的社交技巧教學(xué)就可以達(dá)成的，需要親身經(jīng)驗(yàn)才可以。游戲與文化介入模式相當(dāng)認(rèn)同建構(gòu)理論與親驗(yàn)之心的理論，因此特別強(qiáng)調(diào)在自然的日常生活中（日常生活中的衣食住行育樂(lè)就是日常文化的內(nèi)涵）進(jìn)行介入，例如經(jīng)由吃飯、穿衣、洗澡、聊天、說(shuō)故事等日常生活中進(jìn)行文化學(xué)習(xí)的介入；但在日常生活中進(jìn)行各種文化學(xué)習(xí)能力介入時(shí)，自閉癥兒童可能會(huì)有動(dòng)機(jī)、環(huán)境過(guò)于復(fù)雜、注意力不集中、感官調(diào)適困難、介入密度不足、學(xué)后鞏固不佳等各種的問(wèn)題，因此需要特別透過(guò)游戲的設(shè)計(jì)來(lái)強(qiáng)化文化學(xué)習(xí)。

    以游戲來(lái)進(jìn)行介入，有幾個(gè)好處：
    第一、游戲中有大量的社會(huì)互動(dòng)，自閉癥兒童可以有第一手的社會(huì)性經(jīng)驗(yàn)，符合親驗(yàn)之心的理論；
    第二、游戲是有趣的，可以提升自閉癥兒童的興趣與主動(dòng)性；
    第三、游戲中充滿(mǎn)各種的假裝與角色扮演，對(duì)于提升自閉癥兒童的想象力與心智理論有幫助；
    第四、游戲中充滿(mǎn)各種的變化，對(duì)于提升自閉癥兒童的彈性與問(wèn)題解決能力幫助很大；
    第五、在游戲中有許多對(duì)話(huà)，對(duì)于提升自閉癥兒童的語(yǔ)言能力有幫助；
    第六、社會(huì)性游戲，需要與人合作與協(xié)調(diào)，有助于發(fā)展自閉癥兒童的相互調(diào)控能力；
    第七、游戲合乎生態(tài)效度，每一個(gè)一般兒童都會(huì)玩游戲，自閉癥兒童學(xué)會(huì)各種游戲的玩法后，有助于他們?nèi)谌胪瑑妶F(tuán)體。
    最后，游戲可以依據(jù)介入目標(biāo)及兒童的特性量身訂做，可以介入各種特定的目標(biāo)，可以適應(yīng)各種自閉癥兒童的需要。簡(jiǎn)言之，游戲與日常生活是游戲與文化介入模式的主要介入管道與平臺(tái)，讓自閉癥兒童在游戲與日常生活中自然學(xué)會(huì)各種的文化學(xué)習(xí)能力。

    實(shí)例：

    下文將簡(jiǎn)單地介紹社會(huì)性趨向、社會(huì)性參照、分享式注意力三種與文化學(xué)習(xí)有關(guān)的能力內(nèi)涵，并說(shuō)明如何經(jīng)由日常生活與游戲來(lái)介入的可能做法：

    一、社會(huì)性趨向：
    社會(huì)性趨向指的是在自然的情境中趨向各種社會(huì)性刺激或訊息的行為傾向，包括對(duì)于人的眼神、臉孔、聲音、動(dòng)作、情緒等各式各樣的社會(huì)性刺激或者信息的自然趨向與響應(yīng)。以往的研究發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童常對(duì)于熟悉的人少有表情、滿(mǎn)足于自處、異常的眼神接觸、對(duì)其他兒童的興趣有限、社會(huì)性微笑有限、動(dòng)作模仿有限、叫其名字響應(yīng)不佳、很少看其他人手上所拿的玩具等等都是社會(huì)性趨向不佳的現(xiàn)象。

    要介入自閉癥兒童的社會(huì)性趨向能力，可以有幾種不同的做法：
    1. 在日常生活的例行性活動(dòng)中，藉由中斷的做法，誘發(fā)自閉癥兒童的眼神注視；
    2. 模仿自閉癥兒童的自我刺激與重復(fù)性的行為；
    3. 感官肢體動(dòng)作之社會(huì)性游戲。

    以下分別加以說(shuō)明這幾種做法——

    說(shuō)明1：在日常生活中介入

    日常生活中充滿(mǎn)許多例行性活動(dòng)，例如吃飯、洗澡、睡覺(jué)等都是兒童很熟悉的例行性活動(dòng)，兒童可以理解活動(dòng)發(fā)生情境脈絡(luò)，因此在日常的例行性活動(dòng)中，突然中斷活動(dòng)的進(jìn)行，兒童會(huì)知道事出異常，可能會(huì)透過(guò)口語(yǔ)、動(dòng)作或者眼神注視加以補(bǔ)救，希望活動(dòng)能持續(xù)進(jìn)行。此時(shí)介入者應(yīng)該要等待孩子反應(yīng)至少5～10秒，兒童如果沒(méi)有反應(yīng)，才能以聲音、口語(yǔ)或者動(dòng)作協(xié)助兒童，初期介入時(shí)可以?xún)和难凵褡⒁暈橹饕慕槿肽繕?biāo)。例如，在吃飯時(shí)，故意不夾菜給自閉癥兒童，誘發(fā)自閉癥兒童的反應(yīng)，等待自閉癥兒童有所動(dòng)作時(shí)，設(shè)法吸引他的目光后（可以聲音或者動(dòng)作吸引兒童的目光），才將碗給他或者夾菜給他。除了吃飯外，其他諸如洗澡與散步等日常生活活動(dòng)都有很多機(jī)會(huì)可以介入社會(huì)性趨向的能力，其中以搞笑最為可行，亦即透過(guò)夸張的表情、動(dòng)作或者聲音來(lái)吸引兒童，讓兒童注視或者接近你，都是很有效的做法。

    說(shuō)明2：模仿游戲

    最近的研究發(fā)現(xiàn)，模仿自閉癥兒童可以增進(jìn)他們對(duì)于模仿者的注視或者微笑等社會(huì)性趨向的行為，此一做法相當(dāng)簡(jiǎn)單，但相當(dāng)耗費(fèi)體力。模仿他們時(shí)，不要評(píng)斷他們行為的好壞，所有的自我刺激性行為或者重復(fù)性行為都加以模仿；模仿時(shí)可以口語(yǔ)描述正在模仿的行為，以強(qiáng)化兒童的注意力。模仿時(shí)，放進(jìn)可以誘發(fā)大肢體動(dòng)作的玩具效果會(huì)比較好，但切勿放進(jìn)兒童高度喜歡的玩具（只要放進(jìn)中等喜歡的玩具）與復(fù)雜度高的玩具，否則兒童可能會(huì)過(guò)渡著迷于玩具的操弄，而忽視旁邊模仿他的人。一旦兒童對(duì)于模仿游戲產(chǎn)生興趣，開(kāi)始想要與介入者互動(dòng)時(shí)，介入者應(yīng)自然地響應(yīng)兒童，并與其互動(dòng)，不必再模仿他。

    說(shuō)明3：感官肢體動(dòng)作之社會(huì)性游戲

    自閉癥兒童常有感官動(dòng)作異常的情形，有時(shí)是過(guò)于敏感，有時(shí)是過(guò)于遲鈍，過(guò)于敏感者則要避免強(qiáng)烈的刺激，不然兒童會(huì)逃避與人的接觸；過(guò)于遲鈍者則有強(qiáng)烈感官動(dòng)作刺激上的需求，很適合用來(lái)當(dāng)作介入的媒介。

    以下列出幾個(gè)常見(jiàn)的游戲作為參考：

    以視覺(jué)為主的游戲：
    ◎吹泡泡
    ◎吹氣球
    ◎會(huì)發(fā)出光線(xiàn)的旋轉(zhuǎn)風(fēng)車(chē)

    以前庭覺(jué)為主的游戲
    ◎賽跑游戲，如追逐或者騎馬游戲
    ◎上上下下游戲
    ◎蕩秋千
    ◎跳躍游戲
    ◎搖晃游戲

    以本體覺(jué)為主的游戲
    ◎擠壓游戲，像是擁抱
    ◎觸摸游戲，像是呵癢
    ◎抓握游戲，像是手部擠壓、舉手擊掌、擁抱、拍手
    ◎騎馬游戲

    在玩以上的游戲時(shí)，如果兒童的功能比較高，直接與兒童玩這些游戲，在兒童玩出興趣后，中斷活動(dòng)幾秒鐘，等待兒童以眼神注視你時(shí)，再繼續(xù)玩。如果兒童的功能比較低，則要先建立規(guī)律性，再中斷游戲活動(dòng)，其做法如下：例如兒童喜歡前庭刺激，則可以讓兒童躺在一塊布上，兩個(gè)大人各抓著布的一頭，然后開(kāi)始搖晃他，每搖兩下就停下來(lái)，再搖兩下再停下來(lái)，同時(shí)口中說(shuō)“搖，搖，停。”，以配合搖的規(guī)律性，這樣重復(fù)好幾次，一直到大人和小孩都很習(xí)慣這樣的搖晃頻率，然后突然在某一次“?！钡臅r(shí)候，完全停下來(lái)不動(dòng)，不再繼續(xù)搖晃，看看孩子會(huì)在提示下注視大人時(shí)，大人既要消退提示，讓兒童自行注視大人。
    此外，也可以將喜歡前庭刺激的兒童放在大龍球上，往前滾，往后滾，停止，嘴里說(shuō)著“滾，滾，停?！保溆嗟淖龇ㄈ缟纤觥?/p>

    二、社會(huì)性參照
    社會(huì)性參照是一種溝通的過(guò)程，指的是當(dāng)一個(gè)人面對(duì)一個(gè)他無(wú)法決定的情境時(shí)，會(huì)參照他人，從他人身上獲得對(duì)于情境詮釋的訊息，以決定要如何進(jìn)行下一步行動(dòng)的能力。一般嬰兒約在9個(gè)月大時(shí)發(fā)展出社會(huì)參照的能力，此一能力大致上是與分享式注意力及模仿等能力同時(shí)期發(fā)展出來(lái)的。社會(huì)性參照可分為：（1）參照物：影響訊息的主題。（2）參照者：被影響的個(gè)體。（3）被參照者：影響個(gè)體的人。進(jìn)行社會(huì)性參照介入時(shí)，大致上可以分為日常生活中介入及游戲中介入二種，分別說(shuō)明如下：

    1. 日常生活中介入
    在日常生活中，有許多機(jī)會(huì)進(jìn)行社會(huì)性參照的介入，例如在超市買(mǎi)東西時(shí)，可以要兒童幫你拿你想要買(mǎi)的食物。例如要買(mǎi)水果，你站在較遠(yuǎn)的地方指著某一顆蘋(píng)果說(shuō)：“小明，幫媽媽拿這一顆蘋(píng)果”，此時(shí)，小明要看著你指向的那一顆蘋(píng)果（即參照你），問(wèn)“是這一顆嗎？”，你或者點(diǎn)頭或者搖頭，進(jìn)行確認(rèn)。在餐桌上吃飯時(shí)，也可以進(jìn)行社會(huì)性參照的訓(xùn)練，例如兒童要父母幫他夾菜時(shí)，大人可以裝作不知道要夾哪道菜，要兒童以手指向那道菜時(shí)，才夾給他吃，當(dāng)然可以相反過(guò)來(lái)，大人要兒童幫忙夾菜，但不要明確說(shuō)或者指所要吃的菜，待兒童詢(xún)問(wèn)時(shí)，才指向所要的菜。

    2. 游戲中介入
    有相當(dāng)多的游戲可以進(jìn)行社會(huì)性參照介入，主要的做法就是要在游戲的過(guò)程中制造許多的不確定性，讓兒童來(lái)參照他人。以下舉幾個(gè)例子來(lái)加以說(shuō)明：
    A. 迷津游戲：以長(zhǎng)條紙制作多條分叉路的迷津游戲，將紙卷起來(lái)，露出分叉路口，但不能讓兒童看到出口，此時(shí)，兒童只能看你，指著其中的一個(gè)分叉路，問(wèn)你是要往這邊走嗎？你可以點(diǎn)頭或者搖頭來(lái)加以確認(rèn)。此一游戲，可以在一個(gè)迷津中制造許多社會(huì)性參照的機(jī)會(huì)，等到兒童會(huì)參照你之后，你再與兒童互換角色，由你來(lái)走迷津，參照兒童，并由兒童來(lái)確認(rèn)是要往那一條路走。
    B. 玩丟人球的游戲：可以有數(shù)人貼站著墻壁，有一個(gè)人（下指令者，即被參照者）以眼睛或者以手指向站在墻壁上的某一個(gè)人，另一個(gè)人（即參照者）則依下指令者的眼神或者手指用球丟向其指定的人；所有的玩者應(yīng)輪流擔(dān)任其中不同的角色，學(xué)習(xí)擔(dān)任參照者與被參照者的角色。
    C. 猜手中物：可以在右手或者左手中放一個(gè)兒童喜歡的物品（但不能讓兒童知道東西放在哪一只手），要兒童以手指向某一只手來(lái)猜物品放在那一只手，猜時(shí)，兒童要參照大人臉部的表情，大人可以用笑臉或者哭臉來(lái)讓兒童得知物品是放在哪一只手，兒童猜對(duì)時(shí)，可以采取抱抱他，或者讓他玩該物品等不同的方式來(lái)鼓勵(lì)。

    三、分享式注意力
    分享式注意力廣義的說(shuō)是指兒童與其社會(huì)伙伴協(xié)調(diào)彼此視覺(jué)性注意力的能力，此一能力包括響應(yīng)性（responsive）與主動(dòng)性（initiative）分享式注意力，具體行為包括眼神交替（eye alternating）、手指指示（pointing）、跟隨手指指示（following point）、展示（showing）、眼神追視（gaze following）等多種行為。自閉癥兒童常常無(wú)法與人分享興趣（例如經(jīng)由手指指示、給予和展示）、對(duì)別人手勢(shì)的溝通無(wú)能回應(yīng)（例如經(jīng)由手指指示、給予和展示）、情感與樂(lè)趣的分享有限等。這是一個(gè)極為重要的介入目標(biāo)，但對(duì)于自閉癥兒童來(lái)說(shuō)，是相當(dāng)不容易達(dá)成的介入目標(biāo)，因?yàn)榇艘荒芰Σ粫?huì)有實(shí)質(zhì)性的好處，只是與人分享所見(jiàn)所聞，因此在動(dòng)機(jī)上較難誘發(fā)。以下說(shuō)明在日常生活中與游戲中介入的做法：
    1. 日常生活中的介入
    日常生活中有許多機(jī)會(huì)可以進(jìn)行此一能力的示范與訓(xùn)練，家長(zhǎng)或者老師要把握日常生活中，值得分享的種種食物。例如到超市時(shí)，看到以前沒(méi)有看到的水果時(shí)，可以用手指向水果說(shuō)“小明，你看這水果好特殊哦！”，說(shuō)時(shí)，不只手要指向水果，臉上也要有豐富的表情，如果再配上動(dòng)作則可以引起兒童的注意，讓他知道你要與他分享；也可以在搭車(chē)時(shí)，就車(chē)上所看到的景色與兒童分享，或者在吃飯時(shí)，眼睛看向從沒(méi)有看過(guò)的炒菜，一面與兒童分享，說(shuō)“好香的菜!”。另外，也可以在家中的墻壁上經(jīng)常變動(dòng)所掛的畫(huà)或者兒童的作品，讓彼此都有機(jī)會(huì)進(jìn)行分享。事實(shí)上，在日常生活中，可以分享的事物相當(dāng)多，只要大人善加運(yùn)用，到處都是機(jī)會(huì)。
    2. 游戲中的介入
    家長(zhǎng)或者老師可以設(shè)計(jì)多種的游戲來(lái)讓兒童學(xué)習(xí)分享式注意力，在設(shè)計(jì)游戲時(shí)，所使用的玩具越簡(jiǎn)單越好，因?yàn)橹攸c(diǎn)不在玩具，而在制造分享的機(jī)會(huì)，玩具太復(fù)雜的話(huà)，兒童可能會(huì)將注意力放在玩具身上，反而難以與人分享。以下介紹幾種可能的做法。
    A．與兒童玩紙牌時(shí)，在洗牌時(shí)，笨手笨腳地故意將牌洗到牌桌外，制造意外，讓兒童主動(dòng)與大人分享。
    B．玩可以改變狀態(tài)的玩具，例如會(huì)彈跳出來(lái)的人偶箱（Jack-in-the-box）,讓兒童在非預(yù)期狀態(tài)下，人偶突然彈跳出來(lái)，以制造分享的機(jī)會(huì)。也可以使用會(huì)咬人的動(dòng)物玩偶，只要兒童的手伸向玩偶的嘴中，動(dòng)物就會(huì)咬下來(lái)，以制造驚險(xiǎn)的畫(huà)面與分享的機(jī)會(huì)。
    C．在常玩的各種游戲中變化玩法，以制造可以分享的機(jī)會(huì)，例如在玩《老師說(shuō)》的游戲時(shí)，故意做些與《老師說(shuō)》內(nèi)容相反或者不相關(guān)的動(dòng)作，并同時(shí)配合夸張的聲音與表情，讓兒童注意到你的笨拙或者好笑，從而主動(dòng)與你分享。

    分享式注意力可以玩的游戲很多，主要的做法在于制造可以分享的機(jī)會(huì)，玩法沒(méi)有特定，但以能夠在游戲中制造新玩法與新鮮感，再配合介入者本身的夸張表情、聲音與動(dòng)作，從而制造分享的機(jī)會(huì)。游戲中，不一定要使用玩具，如果使用玩具，也要以簡(jiǎn)單好玩或者易于分享的玩具為主，盡量避免復(fù)雜或者認(rèn)知性強(qiáng)的玩具。家長(zhǎng)或者老師在進(jìn)行介入時(shí)，盡量少用口語(yǔ)的提示，多用聲音與表情與動(dòng)作，讓兒童自己注意到好玩與好笑的事情，自行與人分享。當(dāng)然也可以在游戲的情境中，偷偷地在環(huán)境變動(dòng)常見(jiàn)的事物，以制造分享的機(jī)會(huì)。

    結(jié)語(yǔ)：
    游戲與文化介入模式主要是以文化學(xué)習(xí)有關(guān)的能力為主要的介入目標(biāo)，包括社會(huì)性趨向、相互調(diào)控、模仿、意圖解讀、社會(huì)性參照、游戲、分享式注意力、心智理論、會(huì)話(huà)與敘事等，介入的做法，主要是以日常生活中介入與游戲介入為主，在介入時(shí)，特別著重兒童的興趣與主動(dòng)性，讓兒童親身體驗(yàn)與建構(gòu)各種的日常文化活動(dòng)。
    除了要從游戲與日常生活中教會(huì)自閉癥兒童文化學(xué)習(xí)的能力外，此一模式也強(qiáng)調(diào)要將當(dāng)?shù)氐奈幕瘍?nèi)涵傳承給自閉癥兒童，而不是空有文化學(xué)習(xí)能力，而無(wú)文化的內(nèi)涵；最后我們也要建構(gòu)一個(gè)善意與接納的助人文化來(lái)幫助自閉癥兒童。