前列腺癌的組織學(xué)分級系統(tǒng)包含了顯著的多樣性——包含接近惰性(Gleason評分[GS] 6)到致命性的疾病(GS10)——并驅(qū)動了幾乎所有局限性前列腺癌的管理決策。我們回顧了GS6 前列腺癌的惰性臨床行為、對廣泛存在的過度診斷和過度治療的持續(xù)關(guān)注以及更名的理由。

在美國，迅速、普遍采用基于PSA的早期檢測措施后，年齡調(diào)整的PSA特異性死亡率下降了50%。然而，這一勝利卻代價高昂，帶來了意想不到的后果，數(shù)百萬男性被診斷為癌癥并接受了一些不會影響他們生活質(zhì)量的治療。前列腺癌的發(fā)病率翻了一番，低級別癌癥如GS6(即分級分組1)占新診斷前列腺癌的70%。過度診斷來源于30%的50歲以上的男性(超過60%的80歲以上的男性)有組織學(xué)前列腺癌。如果一個男人活得足夠長，幾乎所有的前列腺最終都會發(fā)展出顯微鏡下的前列腺癌。然而，只有3%的男性最終死于PCa。GS6在很大程度上是一種自然的、與年齡相關(guān)的組織學(xué)觀察，被人為地定義為一種疾病，尚未證明它會導(dǎo)致癥狀或轉(zhuǎn)移。但矛盾的是，它會導(dǎo)致侵入性的監(jiān)測或治療。這些擔(dān)憂是導(dǎo)致美國預(yù)防服務(wù)工作組在2012年斷然反對前列腺癌篩查、尤其是“顯微鏡下，分化良好的病變……不太可能具有臨床重要性”的常見的診斷和治療的主要因素。

低級別前列腺癌的臨床表現(xiàn)類似于癌前病變而不是癌癥。癌癥的一個常見定義是“可以侵入和破壞相鄰結(jié)構(gòu)并擴(kuò)散到遠(yuǎn)處部位的惡性腫瘤”，這是無醫(yī)學(xué)背景的大眾普遍認(rèn)同的觀點。盡管 GS6 符合癌癥的病理標(biāo)準(zhǔn)（侵犯間質(zhì)），但沒有同時存在更高級別的疾病（GS >=7；即分級分組 >=2）時，它實際上無法侵入相鄰的局部結(jié)構(gòu)或轉(zhuǎn)移。即便癌癥通常已經(jīng)存在數(shù)年或數(shù)十年，當(dāng)通過手術(shù)切除包含 GS6的前列腺時，基本上 100%無轉(zhuǎn)移發(fā)生。當(dāng)無治療條件下癌癥相關(guān)死亡率接近 0% 時，應(yīng)考慮修改篩查、診斷、管理和術(shù)語范式。

GS6 的現(xiàn)代檢測和管理反映的是癌前病變而不是癌癥。對早期檢測范式的修改已經(jīng)開始并且正在進(jìn)行中。不加選擇的篩查變得更少見，但仍然非常普遍。新的血液和尿液生物標(biāo)志物和磁共振成像 (MRI) 已被整合到診斷路徑中，作為輔助測試來識別更高級別的癌癥，同時試圖最大限度地減少被診斷為 GS6 的男性人數(shù)。機(jī)構(gòu)、臨床試驗和基于人群的數(shù)據(jù)顯示通過各種形式的保守管理（即主動監(jiān)測）獲得了極好的長期結(jié)果——包括與匹配的無前列腺癌患者相似的前列腺癌死亡率。此后GS6 的臨床管理發(fā)生了巨大變化。因此，主動監(jiān)測目前是全球性的治療標(biāo)準(zhǔn)。在瑞典、加拿大和美國部分地區(qū)高達(dá) 80% 的低風(fēng)險前列腺癌男性經(jīng)常使用主動監(jiān)測。然而，在許多國家和美國大部分地區(qū)，由于許多醫(yī)生（包括初級保健醫(yī)生和 前列腺癌專家）繼續(xù)常規(guī)推薦治療，因此主動監(jiān)測的使用不足仍然很普遍。

GS6 應(yīng)該被重命名。除了修改篩查、診斷和管理，還應(yīng)認(rèn)真考慮從 GS6 中刪除癌癥一詞。前列腺癌專家此前曾爭論過 GS6 的重新分類和去除其癌癥標(biāo)簽。同樣，疾病控制和預(yù)防中心 (CDC) 2012 年建議采用新的術(shù)語來取代癌癥這個詞并支持將低風(fēng)險病變分類為上皮起源的惰性病變。然而仍然存在過度診斷和過度治療的巨大問題。在前列腺癌人群中，重新討論這個問題應(yīng)該是優(yōu)先考慮的事項。重新討論這個討論應(yīng)該是 前列腺癌人群的一個高度優(yōu)先事項。

對癌癥進(jìn)行重新分類已有先例——在前列腺癌（GS 2 至 5）、膀胱癌、宮頸癌和甲狀腺癌中——并已針對其他癌癥如低級別導(dǎo)管原位乳腺癌黑色素瘤進(jìn)行了討論。許多這些癌癥的共同點是健康人群中惰性疾病的高患病率。雖然在前列腺癌中不是一個新話題，但令人信服的數(shù)據(jù)增加了這一信息的緊迫性。

重命名 GS6 的優(yōu)勢。GS6 的重新分類將立即導(dǎo)致前列腺癌的診斷顯著減少；接受放射、手術(shù)和其他治療的男性減少；出現(xiàn)治療相關(guān)的副作用的男性減少；降低患者和家庭的焦慮；大幅減輕個人和醫(yī)療保健系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無論醫(yī)生花多少時間淡化 GS6 診斷的重要性或強(qiáng)調(diào)低風(fēng)險一詞，“你患有癌癥”這句話對大多數(shù)男性及其家人都有強(qiáng)大的心理影響。

盡管癌癥相關(guān)傷害的風(fēng)險微不足道，但前列腺癌診斷——即使是低級別的診斷——與抑郁癥和自殺的風(fēng)險增加有關(guān)。即使患者選擇監(jiān)測，患者的家人或朋友也可能經(jīng)常發(fā)現(xiàn)與不接受治療的癌癥患者一起生活很奇怪。令人沮喪的是，在購買人壽保險單時，診斷可能會導(dǎo)致取消資格或更高的保費率。由于許多指南和政策制定者提倡共同決策，因此考慮更以患者為中心的疾病標(biāo)簽以促進(jìn)清晰和理解、提供價值并限制不當(dāng)傷害至關(guān)重要。

重命名 GS6 的常見反對意見。保留當(dāng)前命名法的最常見論點是：活檢為 GS6 并接受手術(shù)的男性中有被發(fā)現(xiàn)患有更高級別的癌癥的比例高達(dá)30%。盡管如此，活檢未取到的更高級別癌癥的存在并沒有明顯改變長期的腫瘤學(xué)結(jié)果。類似于基于活檢陰性結(jié)果對患者進(jìn)行常規(guī)治療，基于未取到的高級別癌癥的可能性而對活檢結(jié)果為GS6男性進(jìn)行常規(guī)治療并沒有充分的理由，這種策略普遍被認(rèn)為是不合適的。在當(dāng)代，使用 MRI、圖像導(dǎo)向活檢、更廣泛的活檢取樣模板、監(jiān)測期間的重新分期活檢以及基因組生物標(biāo)志物的整合的情況下，初始活檢為 GS6 的男性中在隨后的活檢中識別出更高級別癌癥的比率與在接受 GS6 活檢手術(shù)的男性中識別出更高級別癌癥的比率驚人地相似(20%-30%) 。

主張保留現(xiàn)狀將 GS6 歸類為癌癥的倡導(dǎo)者認(rèn)為，通過 PSA、直腸指檢和間歇性活檢（有或沒有 MRI）進(jìn)行主動監(jiān)測對于及時診斷以前未識別或新形成的更高級別癌癥至關(guān)重要。重新標(biāo)記 GS6 不會導(dǎo)致將這些活檢重新歸類為正常，因此診斷仍將依賴類似的手段：連續(xù) PSA 方法（有或沒有其他生物標(biāo)志物）、直腸指檢和MRI（有或沒有活檢）。以此類推，結(jié)腸息肉需要根據(jù)風(fēng)險狀況進(jìn)行不同強(qiáng)度的監(jiān)測和內(nèi)窺鏡檢查，但沒有癌癥標(biāo)簽，它們排除了常規(guī)結(jié)腸切除術(shù)或放化療的任何問題。

對提議的改變命名的另一個批評意見是，大約 15% 的 GS6 癌癥與更高級別的癌癥具有分子相似性。盡管這是真的，但據(jù)我們所知，尚未有任何單純GS6患者經(jīng)歷過癌癥轉(zhuǎn)移或死亡，這兩者并不能保持一致。GS6 標(biāo)記為癌癥以外的其他名稱仍需要監(jiān)測，并且由于治愈局限性前列腺癌的機(jī)會窗口通常以數(shù)年或數(shù)十年為單位，因此大多數(shù)情況下組織學(xué)進(jìn)展為更高級別癌癥的證據(jù)將遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于未來轉(zhuǎn)移的潛在時間。

大家可能對于患者癌前病變持續(xù)監(jiān)測的依從性、診斷更高級別癌癥的潛在延遲、對隨訪強(qiáng)度和類型的爭論以及對長期癌癥結(jié)果的影響存在合理的擔(dān)憂。當(dāng) GS 2-5 腫瘤被重新分類（至非癌癥或 GS6）以及在 1990 年代中期引入對低級別前列腺癌的主動監(jiān)測時，也出現(xiàn)了類似的擔(dān)憂。在前列腺癌以及整個腫瘤學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)中，無數(shù)其他顯然的積極轉(zhuǎn)變最初并不斷地遭到質(zhì)疑甚至蔑視，但歷史證明無疑是正確的。

大多數(shù)專家同意，對選擇接受篩查的其他健康男性進(jìn)行前列腺癌篩查的現(xiàn)代目標(biāo)是識別 GS>=7的癌癥，同時減少 GS6 的診斷。相應(yīng)地，國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (NCCN) 前列腺癌早期檢測指南指出，篩查應(yīng)“提高對重大癌癥的識別，同時避免發(fā)現(xiàn)惰性疾病”。有什么比完全停用其癌癥標(biāo)簽更好的方法來避免 GS6 的檢測呢？

有朝一日，可能會認(rèn)為在大多數(shù)情況下對目前的 GS6 進(jìn)行徹底治療是不合適和不合理的。我們設(shè)想這樣一種情況，其中局部前列腺癌的治療幾乎總是需要 GS>=7或其他不利的生物學(xué)的客觀證據(jù)。與目前對非癌性前列腺病變（如高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變和非典型小腺泡增殖）的管理類似，對于以前的GS6，各種個性化的風(fēng)險分層篩查手段將是可用的，包括正在進(jìn)行的篩查、生物標(biāo)志物、成像和再活檢。

多學(xué)科對話非常必要，但最終的命名將取決于泌尿生殖病理學(xué)家，最好能考慮到其他專家和患者倡導(dǎo)者的意見。我們認(rèn)為，個別專業(yè)會議、多學(xué)科會議甚至專門關(guān)注 GS6 的專題討論會中的平臺是解決這一重要公共衛(wèi)生問題的關(guān)鍵。

即使 GS6 在生物學(xué)上是惰性的，它的癌癥標(biāo)簽也不是，因為它對患者、提供者和公眾的反應(yīng)方式具有重要影響和切實后果。我們認(rèn)為，應(yīng)徹底討論、審查并最終通過更名。如果最終認(rèn)為合適，將會有可預(yù)測和不可預(yù)見的障礙、必要的教育活動和大規(guī)模的實施工作。盡管如此，我們認(rèn)為從 GS6 中撤銷癌癥標(biāo)簽將極大地改善個人和公共健康，我們早該這么做了。