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結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移方式主要是經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移至腹膜后淋巴結(jié)，但其結(jié)解剖位置深，分布范圍廣，鄰近組織和臟器多且復(fù)雜，手術(shù)暴露困難，損傷風(fēng)險(xiǎn)大。且腹膜后淋巴結(jié)清掃能否改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后仍存在許多爭(zhēng)議。本期“病例小課堂”由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師施德兵帶來(lái)1例結(jié)腸癌術(shù)后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例診治長(zhǎng)生存病例分享。患者，男，67歲。 2017年5月因“便血7個(gè)月”就診。 既往史：高血壓5年和冠心病3年，藥物控制良好。 腫瘤標(biāo)記物：CEA 66.32ng/ml，CA724 27.50u/ml 腹盆腔增強(qiáng)CT：降乙結(jié)腸腸段不規(guī)則增厚伴強(qiáng)化，漿膜面毛糙，周圍多發(fā)強(qiáng)化淋巴結(jié) 診斷依據(jù)：病史+腫瘤標(biāo)記物升高+影像學(xué)腹盆腔CT檢查結(jié)果 臨床診斷乙狀結(jié)腸癌（cT3N1M0） 2017年05月行腹腔鏡高位直腸前切除術(shù)術(shù)中見(jiàn)：原發(fā)腫瘤位于反折上15cm，腸系膜內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，與腸系膜下動(dòng)脈根部關(guān)系密切術(shù)后病理：中分化腺癌，累及腸壁漿膜層，LNM 4/18腫瘤標(biāo)記物：CEA：17.89ng/ml；CA19-9：31.68U/ml。腹盆腔增強(qiáng)CT：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大融合，長(zhǎng)徑31mm。PET-CT：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，2.4*3.1cm高代謝，考慮轉(zhuǎn)移
由于轉(zhuǎn)移灶與腹主動(dòng)脈關(guān)系密切，長(zhǎng)徑31mm，且距離術(shù)后輔助化療已經(jīng)超過(guò)一年以上，化療方案有效，繼續(xù)給予靜脈聯(lián)合化療4程：xelox方案。腹盆腔增強(qiáng)CT：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大較前有退縮，長(zhǎng)徑26mm臨床診斷：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由于病灶縮小，無(wú)其他不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以根據(jù)術(shù)中情況選擇是否適合手術(shù)切除。同月，行腹腔鏡復(fù)雜腸粘連松解+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)中見(jiàn)：腹主動(dòng)脈左旁2.5*3.0cm腫物，與腹主動(dòng)脈和左側(cè)輸尿管界限尚清術(shù)后病理：中分化腺癌浸潤(rùn)，切緣未見(jiàn)癌術(shù)后繼續(xù)靜脈聯(lián)合化療4程：xelox方案
圖腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)中術(shù)后至今定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，腹盆腔增強(qiáng)CT未見(jiàn)明顯異常。孤立性腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)率4%-10%，孤立性主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移率1.3%-1.7%，單純姑息治療2年總體生存率（OS）7.9%，4年OS為0.9%。過(guò)去因此類患者預(yù)后差而不實(shí)施挽救性手術(shù)。近年來(lái)，化療和放療技術(shù)取得了進(jìn)步，新化療方案不斷發(fā)展，可用其作為孤立性腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者的潛在治愈性療法。歐美日指南有何不同？我國(guó)如何對(duì)待？- 歐洲和美國(guó)的結(jié)直腸癌治療指南和外科領(lǐng)域?qū)W者不推薦手術(shù)治療：
腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定性為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率低，手術(shù)清掃難度大，術(shù)中出血和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，放化療可替代手術(shù)，改善局控，提高生存率。- 日本的大腸癌治療指南和外科領(lǐng)域推薦手術(shù)治療：
腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定性為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)清掃可提高生存率，手術(shù)切除可以達(dá)到根治。- 中國(guó)外科領(lǐng)域的現(xiàn)狀：研究較少，但同樣存在這兩種不同觀點(diǎn)
局限性的腹膜后淋巴姐轉(zhuǎn)移定性為非廣泛的轉(zhuǎn)移，對(duì)高選擇病例局部治療可能改善預(yù)后，聯(lián)合或者單純放化療可能達(dá)到根治效果，手術(shù)前的新輔助化療可能使部分患者避免手術(shù)。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：孤立、區(qū)域性腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（左腎靜脈以下），腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)，無(wú)其他不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況良好、能耐受較大手術(shù)。禁忌癥：廣泛腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴有不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者一般情況較差、不能耐受較大手術(shù)。
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