卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，因其癥狀隱匿，初治時多為晚期。治療原則以手術為主，輔以化療等綜合手段，但長期以來治療效果未能明顯改善，5年生存率僅在40%左右。淋巴結轉移是卵巢癌重要的轉移途徑，上皮性卵巢癌淋巴結總轉移率高達40%~62%。淋巴結切除作為手術治療的重要部分，仍有許多值得商榷和探索之處。

1976年開始，FIGO就主張卵巢癌手術病理分期，其在臨床診斷、治療和預后判斷中起著極其重要的作用。只有手術病理分期才能真正代表患者的預后，才能恰當選擇治療方案。因此，國際上關于早期卵巢癌淋巴結切除基本已形成共識，相關爭議較少。

早期卵巢癌的基本治療原則是行全面分期手術。文獻報道，早期卵巢癌盆腔淋巴結受累率為5%~14%，腹主動脈旁淋巴結受累率為4%~12%，臨床Ⅰ期淋巴結轉移率高達24%。一項全美合作研究發(fā)現，28%初始認為是臨床Ⅰ期的卵巢癌患者，經徹底分期手術后分期升高。淋巴結轉移與否對治療方案選擇具有決定性作用，即臨床早期的卵巢癌患者如果發(fā)現淋巴結（腹主動脈旁或盆腔淋巴結）轉移，術后需輔助化療；無淋巴結轉移、低風險的患者可免于化療。不充分的分期可導致術后治療不當和預后不良。Chan 等對美國國立癌癥研究所“監(jiān)測、流行病學和結果數據庫”（SEER）1998—2001年登記的6686例Ⅰ期卵巢癌患者進行研究，淋巴結切除組患者5年生存率由87.0%提高至92.6%（P<0.001），其中非透明細胞上皮性卵巢癌患者的生存率由85.9%提高到93.3%（P<0.001），但在透明細胞癌、生殖細胞腫瘤、性索間質腫瘤和肉瘤中沒有此效果。淋巴結切除數目0個、<10個、≥10個分別提高生存率至87.0%、91.9%和93.8%。多變量分析顯示，去除其他因素如年齡、分期、組織類型和腫瘤分級，淋巴結切除數目是生存率提高的重要預后因素。盡管有一項隨機對照研究結果表明，系統(tǒng)性淋巴結切除術對無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）均無影響，但該文已發(fā)表11年，并沒有獲得絕大多數卵巢癌專家的采納。這說明對于早期卵巢癌，準確分期仍然是首選，相當一部分患者得益于準確分期而不必化療。

因此，筆者認為，系統(tǒng)性盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除是早期卵巢癌初次手術所必需的，至少做到腸系膜下動脈水平，最好達到腎血管水平；隨機活檢不能取代系統(tǒng)性淋巴結切除術。通過淋巴結系統(tǒng)切除的全面分期手術，可以獲得影響預后的最重要的臨床病理信息，避免低危型患者接受過度化療，同時給予高危型患者恰當的輔助治療，提高生存率。

晚期卵巢癌的治療原則是行腫瘤細胞減滅術，主要原則是盡最大可能切除原發(fā)灶和轉移灶。初次腫瘤細胞減滅術至關重要，術后殘留病灶大小是影響預后的重要因素。但系統(tǒng)性淋巴結切除是否應納入減滅術，是否具有治療價值，尚存爭議。

既往的回顧研究提示，對于FIGOⅢ~Ⅳ期卵巢癌患者，如果盆、腹腔能達到滿意腫瘤細胞減滅術（殘留病灶直徑<1 cm），應該同時進行系統(tǒng)性的盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術或至少切除腫大的腹膜后淋巴結；如果盆、腹腔殘留病灶>2 cm，可以不行淋巴結切除術，美國NCCN指南也做了類似推薦。Mikami報道，同時進行盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術的患者，總生存期較只切除盆腔淋巴結和未切除淋巴結的兩類患者更好。一項大宗回顧性研究分析了淋巴結切除數目對生存率的影響，研究總結了1988—2001年美國SEER登記的13 918例FIGOⅢ~Ⅳ期上皮性卵巢癌資料，其中4260例接受了淋巴結切除術，中位淋巴結切除數目為6個，淋巴結切除數目0、1、2~5、6~10、11~20、>20個的5年疾病相關生存率分別是26.1%、 35.2%、42.6%、48.4%、47.5%和47.8%（P<0.001）。對于ⅢC期淋巴結轉移患者，淋巴結切除數目1、2~5、6~10、11~20和>20個的生存率分別為36.9%、45.0%、47.8%、48.7%、51.1%（P=0.023）。該研究的多變量分析顯示，校正年齡、診斷時間、期別和分級后，淋巴結切除總數量和陽性淋巴結切除數量是預后重要的獨立影響因素，且淋巴結切除總數量與疾病相關生存相關。2005年，Panici等報道了關于晚期卵巢癌系統(tǒng)性淋巴結切除的第1項隨機對照研究，該研究對1991年1月至2003年5月的427例FIGOⅢB～ⅢC和Ⅳ期上皮性卵巢癌患者隨機分組，分別進行系統(tǒng)性盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除（216例）以及只切除腫大淋巴結（211例），結果顯示，系統(tǒng)性淋巴結切除能提高晚期卵巢癌患者滿意腫瘤細胞減滅術后的PFS，但未改善OS。在系統(tǒng)性切除淋巴結組，發(fā)現的陽性淋巴結數量明顯多于只切除腫大淋巴結組患者，統(tǒng)計結果顯示，淋巴結轉移是與生存相關的預后因素。此外，有探索性分析研究也支持系統(tǒng)性淋巴結切除可能改善滿意腫瘤細胞減滅術的晚期卵巢癌患者的生存期。 2017年一項回顧性分析認為，淋巴結切除是低級別漿液性癌患者獨立預后因素之一，淋巴結切除的202例與未切除的202例患者中位總體生存期差異有統(tǒng)計學意義（106.5個月 vs. 58個月，P<0.001）。

但是最新的一項研究報道認為，術前影像學和術中探查沒有發(fā)現腫大淋巴結且無肉眼殘留的晚期卵巢癌患者系統(tǒng)性切除腹膜后淋巴結不能改善生存期。2017年美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）報道了LION（lymphadenectomy in ovarianneoplasms）臨床試驗的最新結果，該試驗納入18~75歲可疑或已診斷的ⅡB~Ⅳ期（只包括可切除的Ⅳ期）卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者，且未接受過化療和淋巴結切除，臨床或影像學評估盆腔和腹主動脈旁淋巴結陰性，能達到滿意腫瘤細胞減滅術的條件。符合上述條件的患者隨機分配至系統(tǒng)性淋巴結切除組（323例）和淋巴結未切除組（324例）。研究結果顯示，對于能達到滿意腫瘤細胞減滅術且預先評估淋巴結陰性的晚期卵巢癌患者，進行系統(tǒng)性盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術，盡管可以發(fā)現56%的亞臨床腹膜后淋巴結轉移，但手術不能提高OS和PFS。盡管該研究證據級別較高，2017年版的美國NCCN指南仍未予采納。

鑒于上述研究的爭議，筆者認為，對于FIGOⅢ~Ⅳ期卵巢癌患者，如果盆、腹腔能達到滿意腫瘤細胞減滅術（殘留病灶直徑<1cm），臨床或影像學評估沒有發(fā)現淋巴結轉移征象，可以不行系統(tǒng)性腹膜后淋巴結切除術；如果評估已經發(fā)現有腫大或可疑轉移淋巴結，則予以系統(tǒng)性淋巴結切除或至少切除腫大淋巴結。如果盆、腹腔殘留病灶直徑>2 cm，可以考慮不行淋巴結切除術。

淋巴系統(tǒng)是卵巢癌重要的轉移途徑之一，主要有3條：（1）沿卵巢血管經卵巢淋巴管向上至腹主動脈旁淋巴結。（2）沿卵巢門淋巴管達髂內、髂外淋巴結，經髂總至腹主動脈旁淋巴結。（3）沿圓韌帶進入髂外及腹股溝淋巴結。此外，卵巢癌還可通過腹膜后淋巴結播散，盆腔或腹主動脈旁淋巴結轉移很常見，尤其在高期別更是如此。伴有淋巴結轉移的患者復發(fā)率高。筆者曾收治1例39歲ⅠC期透明細胞癌患者，外院初治時僅行盆腔淋巴結切除，3年后髂總和腹主動脈旁淋巴結復發(fā)，無瘤存活3年后再次復發(fā)，第3次手術后1.5年第3次復發(fā)，已行第4次手術，仍在化療中。類似這種患者如果在初次手術時行規(guī)范的系統(tǒng)性淋巴結切除，將可能減少和防止復發(fā)。

2013年FIGO新分期一個重要改變是將僅有細胞學或組織學證實的腹膜后淋巴結轉移而無腹膜受累的患者由舊版的ⅢC期降為ⅢA1期 。降分期的原因是斯坦福大學Berek教授指出，僅有腹膜后淋巴結轉移而沒有腹膜轉移的舊版ⅢC期卵巢癌患者總體生存率高達58%~84%，而肉眼存在腹膜轉移的ⅢC期患者僅為18%~36%。他建議修正FIGOⅢ期，區(qū)分以上兩者情況，并獲得了采納。Du Bois等回顧性分析3336例晚期卵巢癌，顯微鏡證實腹腔無殘留病灶1059例（32%），其中757例（72%）行腹膜后淋巴結切除術，較未行切除術者生存率有明顯提高（66% vs.55%，P=0.003），但顯微鏡證實腹腔有病灶殘留的患者中無此療效。研究結果支持腹膜后淋巴結的全面探查是準確分期和預后的重要基礎。

影像學檢查一般難以準確判斷腹膜后淋巴結是否存在轉移。臨床早期患者只有進行腹膜后淋巴結切除術才能進行準確分期，為其診斷價值。另一方面，腹膜后淋巴結似乎是腫瘤細胞的避難所（化療盲區(qū)），化療藥物很難到達，而且化療并不能去除淋巴結內的轉移病灶。因此，臨床晚期患者切除已轉移或可能轉移淋巴結，可指導術后治療及改善預后，此為其治療價值。

我們推薦盆、腹腔淋巴結切除術的適應證包括：（1）所有早期癌患者的全面分期手術。（2）晚期患者如果盆、腹腔能達到滿意腫瘤細胞減滅術（殘留病灶直徑<1 cm），臨床或影像學評估沒有發(fā)現淋巴結轉移征象，可以不行系統(tǒng)性腹膜后淋巴結切除術；如果評估已經發(fā)現有腫大或可疑轉移淋巴結，則予以系統(tǒng)性淋巴結切除或至少切除腫大淋巴結。（3）如果初次減瘤手術沒有切除淋巴結，也應在間歇性減滅術中切除。（參考文獻略